《薛案辨疏》~ 卷上 (32)

1. 脾胃虧損吞酸噯腐等症

疏曰：前症初起未嘗非脾胃濕熱所致，用藥亦不過如是。何至於益甚耶？要知其人必脾胃原素弱而更加以飲食失節者耳。自用二陳等類，復傷其脾胃之元氣，以致足指腫痛，指縫出水，此脾氣更虛而濕氣隨之下陷也。此補中益氣所以升補元氣，而茯苓、半夏所以燥滲其濕氣而即愈也。足以見脾胃素弱之人，即在初起，即有邪氣，亦不可純用寒涼克伐之品也。

一儒者胡濟之，場屋不利，胸膈膨悶，飲食無味，服枳朮丸不時作嘔，用二陳、黃連、枳實，痰湧氣促，加紫蘇、枳殼，喘嗽腹痛，悉屬虛寒。用六君加薑、桂，二劑不應，更加附子一錢，二劑稍退，數劑十愈六七，乃以八味丸全愈。

疏曰：場屋不利而患之症，似屬鬱結傷脾之意，歸脾湯是合症方也。舍而不用，徒用大傷脾氣之品，是以疊用而疊受，所變皆脾胃虛症，雖無寒症可見，並無熱症可憑。故從虛者，必溫之法治之；至於溫補脾胃之後，繼以溫補命門者，亦補母生子之常法耳。夫用薑、桂而曰不應，更加附子而已，不更方也。

要知危症用藥不應，即是應處，不可更方，加重其劑，增其力耳。若一更方，便惑矣。倘日反甚，則宜更之。然亦有病重藥輕之假甚者，仍不可更，要認假甚之法，然症變而脈不變，脈變而重按不變也。如後大司馬王浚川之案是也。

一上舍嘔吐痰涎，發熱作渴，胸膈痞滿。或用清氣化痰降火，前症益甚，痰涎自出。余曰嘔吐痰涎，胃氣虛寒，發熱作渴，胃不生津，胸膈痞滿，脾氣虛弱，須用參、耆、歸、術之類溫補脾胃，生髮陽氣，諸病自退。彼不信，仍服前藥，虛症悉至，復請治。余曰：飲食不入，呃逆不絕，泄瀉腹痛，手足逆冷，是謂五虛；煩熱作渴，虛陽越於外也。

脈洪而大，脈欲絕也，死期迫矣。或曰若然殞於朝乎？夜乎？余曰：脈洪大必殞於晝。果然。

疏曰：以此諸症，亦不見其為虛寒也。豈別有見於脈氣形色乎？惟痰涎自出是脾氣虛，不能攝涎，症虛則有之，未必寒也。然因降火之後見之，故以虛寒屬之。不然豈無脾熱甚而流涎者乎？先生雖言虛寒，而所論藥品，只是補之而已，未嘗有溫之者。而言溫補何也？蓋氣虛之症，多近於寒，故曰虛寒，而補氣之藥多屬於溫，故曰溫補。

至於五虛，現症不治，但兼煩熱作渴，且脈見洪大者，庸醫處此，猶謂火未清楚，或謂元氣未脫，不知其有虛陽外越，脈欲絕之兆乎？故知死症既現，縱有可觀者，亦不足矣。若殞於朝，殞於夜之說，有一友云：凡人死期已至者，其脈洪勁無胃，純陽無陰，乃真陰竭絕，必殞於日；其脈洪細微弱，漸漸脫去，此為純陰無陽，乃真氣離散，必殞於夜。以此論之，是無陰者，殞日；無陽者，殞夜也。

白話文：

脾胃虧損吞酸噯腐等症

文中記載一些脾胃虧損導致吞酸、噯腐等症狀的案例，並闡述了治療的經驗和原則。

起初的症狀往往是因為脾胃濕熱引起，治療方法也相對簡單。但如果症狀加重，則說明患者脾胃本就虛弱，又因飲食不節加重病情。若使用二陳湯等寒涼藥物，反而會損傷脾胃元氣，導致足趾腫痛、指縫滲水等症狀，這是因為脾氣更虛，濕氣下陷所致。此時應使用補中益氣湯等升補元氣的藥物，再配合茯苓、半夏等燥濕藥物，就能治癒。這說明即使在初期，脾胃虛弱的患者即使有邪氣，也不宜單純使用寒涼藥物。

有個儒生胡濟之，因工作壓力大，出現胸膈脹滿、食慾不振等症狀，服用枳朮丸後還嘔吐。後來又服用二陳湯、黃連、枳實等藥物，反而痰多氣喘，加用紫蘇、枳殼後，又出現喘嗽腹痛，這些都是脾胃虛寒的表現。於是改用六君子湯加生薑、桂枝，但效果不佳，又加了附子，才有所好轉，最終用八味丸痊癒。

工作壓力導致的這些症狀，像是鬱結傷脾，應當使用歸脾湯。但沒有使用，反而使用了過多傷脾的藥物，導致病情加重，出現各種脾胃虛症。雖然沒有明顯的寒症或熱症，但由於是虛症，就應當溫補。溫補脾胃之後，再溫補腎陽，這是遵循“補母生子”的原則。使用生薑、桂枝效果不佳，加附子，並非更換藥方，而是加重藥力。

危重症患者用藥無效，往往是劑量不足，應該加重藥量，而不是更換藥方。如果病情加重，則需要考慮更換藥方。但也有些病情看似加重，實則藥力不足，不應更換藥方。判斷真假加重的方法是觀察症狀和脈象的變化，如果症狀改變但脈象不變，或脈象改變但重按脈象不變，則屬於假性加重。

有個舉人嘔吐痰涎，發熱口渴，胸膈痞滿。服用清熱化痰降火的藥物後，病情加重，痰涎反而更多。實際上，嘔吐痰涎是胃氣虛寒，發熱口渴是胃陰不足，胸膈痞滿是脾氣虛弱。應該使用人參、黃耆、當歸、白朮等溫補脾胃、益氣生陽的藥物。但他不信，繼續服用之前的藥物，結果虛症加重，再次求醫。此時已經出現飲食不入、呃逆不止、泄瀉腹痛、手足厥冷（五虛），以及煩熱口渴（虛陽外越）。

脈象洪大，幾乎要絕，生命垂危。有人問他是否會在早上或晚上去世，答曰脈象洪大必死於白天，果然如此。

這些症狀並非完全是虛寒，而是脾胃虛弱。痰涎自出，是因為脾氣虛弱，不能攝納津液。症狀虛弱，不一定就是寒證，但因為是在服用降火藥物後出現的，所以被認為是虛寒。但脾熱嚴重也會流涎，不一定都是虛寒。文中雖然說是虛寒，但所用的藥物都是補益之品，並無溫熱之品。之所以說溫補，是因為氣虛的症狀多類似寒症，所以稱之為虛寒；而補氣的藥物多屬於溫性藥物，所以稱之為溫補。

至於五虛，單純針對現症治療，但同時出現煩熱口渴，脈象洪大，庸醫會認為是火毒未清或元氣未脫，卻不知道這是虛陽外越，脈象將絕的徵兆。因此，即使有其他可觀察到的症狀，臨死前的症狀才是最主要的。關於死期是否在白天或黑夜，有人說：如果脈象洪大有力，純陽無陰，是真陰竭絕，必死於白天；如果脈象洪細微弱，漸漸衰竭，是純陰無陽，真氣散失，必死於夜晚。所以，無陰者死於白天，無陽者死於夜晚。