《薛案辨疏》~ 卷上 (31)

1. 脾胃虧損吞酸噯腐等症

趙吏部文卿，患吐不止，吐出皆酸味，氣口脈大於人迎二三倍，速余投劑。余曰：此食鬱上焦宜吐，不需用藥。乃候其吐清水無酸，氣寸脈漸減，尺脈漸復，翌早吐止，至午脈俱平復，勿藥自安。後撫陝右過蘇顧訪傾，蓋清談厚過於昔，且念余在林下，頻以言慰之。

疏曰：所吐酸味，氣口脈大，自然食鬱無疑。然必脈見沉滑有力者為然也。不然烏知其不犯脾胃虛症乎？至於不需用藥者，亦必因其形氣不憊耳。觀翌日平復，勿藥自安之句，豈非形氣不憊者乎？或曰若然，何不止其吐而消其食也。曰：觀尺脈漸復之句，則知前已尺部無脈矣。

古云：上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死，即不吐亦當使之得吐，是因宜吐，故亦不可止吐也。或曰若然，何不湧其吐而出其食也？曰：觀患吐不止之句，則知已自得吐矣。若不吐自當湧之使吐。今吐不止，故不可湧其吐也。既不可止，又不可湧，而消其食，出其食更無益幹事。

且形氣不憊，所以不需用藥之為得也。

一儒者，面色萎黃，胸膈不利，吞酸噯腐，恪服理氣化痰之藥，大便不實，食少倦怠，此脾胃虛寒。用六君加炮姜，木香漸愈，更兼用四神丸而元氣復。此症若中氣虛弱者，用人參理中湯，或補中益氣加木香、乾薑；不應，送左金丸或越鞠丸。若中氣虛寒，必加附子或附子理中湯，無有不應。

疏曰：面色萎黃，虛者有之，未必至於寒也。至於大便不實，食少體倦，而虛寒始確矣。然而虛熱者亦若是。要當於脈氣形色參之也。《內經》曰：諸嘔吐酸皆屬於火，況酸為木火之味，故余每於吐酸吞酸，食後口酸諸症，皆作肝脾鬱火治之，而以加味逍遙散或合左金丸，以治肝經血虛火鬱之酸，又以補中益氣加丹皮、山梔或合左金丸以治脾經氣虛火鬱酸，若氣血不虛，只是火鬱而作酸症，但用越鞠丸或合左金丸治之。所謂脾胃虛寒而患此症者，十中之一也。

故先生亦有補中益氣加木香、炮姜，不應，送左金丸或越鞠丸之說。此是虛熱之法，而非定主虛寒也。至於前云脾胃虛寒，用六君加炮姜木香後，雲中氣虛寒，用補中益氣必加附子者，前因大便不實而言，後不過疏論而已。蓋大便不實者，不利於黃耆、當歸之滑潤也。

前雲中氣虛弱，用人參理中湯或補中益氣湯加乾薑、木香；後雲中氣虛寒，必加附子或附子理中湯者，前是不過虛弱而論，後則虛弱而兼寒也，蓋虛弱者，原不必附子之大溫大熱也。又前云脾胃虛寒，用六君加炮薑、木香，後雲中氣虛弱，補中益氣加木香、乾薑者，要知炮姜能溫脾胃之寒，乾薑不過止嘔行滯而已，其功用甚殊也。

一上舍飲食失宜，胸腹膨脹，噯氣吞酸，以自知醫，用二陳、枳實、黃連、蒼朮、黃柏之類，前症益甚。更加足指腫痛，指縫出水。余用補中益氣加茯苓、半夏治之而愈。若腿足浮腫，或焮腫寒熱嘔吐，亦用前藥。

白話文：

脾胃虧損吞酸噯腐等症

一位趙姓官員，患有持續嘔吐的毛病，嘔吐物皆呈酸味，寸口脈跳動比人迎脈快兩三倍，他急忙找我求治。我說：這是食物積滯於上焦導致的，應該讓其自然嘔吐，不必用藥。於是觀察他嘔吐清水，酸味消失，寸口脈漸弱，尺脈漸強，第二天早晨嘔吐停止，中午脈象完全恢復正常，不用藥物就痊癒了。後來他在陝西、關中地區巡視，經過蘇州拜訪我時，暢談甚歡，比以前更勝一籌，並常常安慰我在林下生活清苦。

分析：嘔吐酸味，寸口脈有力，顯然是食物積滯無疑。但必須脈象呈現沉滑有力才如此判斷，否則怎麼知道不是脾胃虛症呢？至於不用藥的原因，是因為他的形氣（精氣神）未受損耗。觀察到第二天痊癒，不用藥就安好的情況，豈不是形氣未損耗的證明嗎？有人問：既然如此，為什麼不停止嘔吐，消化食物呢？回答：觀察到尺脈漸強這句話，就知道之前尺脈沒有跳動。

古書記載：上部有脈，下部無脈，病人應該嘔吐，不吐則死，即使不吐也應該讓其嘔吐，這是因為應該嘔吐，所以也不可阻止嘔吐。有人問：既然如此，為什麼不催吐，排出食物呢？回答：觀察到持續嘔吐的敘述，就知道已經在自然嘔吐了。如果沒有嘔吐，就應該催吐。現在已經持續嘔吐了，所以不應該再催吐。既不能阻止嘔吐，也不能催吐，而消食、排出食物也無濟於事。

因為形氣未受損耗，所以不需要用藥，這是治療成功的關鍵。

一位儒生，面色萎黃，胸膈不舒服，吞酸噯腐，堅持服用理氣化痰的藥物，大便不實，食慾不振，倦怠乏力，這是脾胃虛寒。我用六君子湯加炮薑、木香治療，病情漸漸好轉，再服用四神丸後，元氣恢復。這種症狀如果因中氣虛弱引起，就用人參養榮湯，或補中益氣湯加木香、乾薑；若無效，則服用左金丸或越鞠丸。如果中氣虛寒，必須加入附子或服用附子理中湯，一定有效。

分析：面色萎黃，虛證會有這種表現，不一定就是寒證。大便不實，食慾不振，倦怠乏力，虛寒就比較確定了。但虛熱也會有這些症狀。必須從脈象、氣息、形體、面色綜合判斷。《內經》說：所有嘔吐酸味的都屬於火證，何況酸味是木火之味，所以我經常對嘔吐酸水、吞酸、飯後口酸等症狀，都用肝脾鬱火的方法治療，使用加味逍遙散或配合左金丸，治療肝經血虛火鬱引起的酸味，也用補中益氣湯加丹皮、山梔或配合左金丸治療脾經氣虛火鬱引起的酸味，如果氣血不虛，只是火鬱導致酸味，就用越鞠丸或配合左金丸治療。所謂脾胃虛寒而患此症的，只佔十分之一。

因此，先生也有用補中益氣湯加木香、炮薑，如果無效，再用左金丸或越鞠丸的說法。這是虛熱的治療方法，並不是一定針對虛寒。前面說脾胃虛寒，用六君子湯加炮薑、木香，後面說中氣虛寒，用補中益氣湯必須加附子的原因是：前面是根據大便不實說的，後面只是泛泛而論。因為大便不實，不利於黃耆、當歸的潤滑作用。

前面說中氣虛弱，用人參養榮湯或補中益氣湯加乾薑、木香；後面說中氣虛寒，必須加附子或用附子理中湯，前面只是針對虛弱而言，後面是虛弱兼寒證，因為虛弱者，不一定需要附子這種溫熱的藥物。前面說脾胃虛寒，用六君子湯加炮薑、木香，後面說中氣虛弱，用補中益氣湯加木香、乾薑，要知道炮薑能溫暖脾胃的寒邪，乾薑只是止嘔化滯而已，它們的功效大相徑庭。

一位上舍生飲食不當，胸腹脹滿，噯氣吞酸，自以為醫術高明，服用二陳湯、枳實、黃連、蒼朮、黃柏等藥物，結果症狀加重。而且腳趾腫痛，指縫間滲出液體。我用補中益氣湯加茯苓、半夏治療，就痊癒了。如果腿腳浮腫，或紅腫伴隨寒熱、嘔吐，也用此方。