《薛案辨疏》~ 卷上 (28)

1. 腎虛火不歸經發熱等症

疏曰：此症大概亦當用十全大補湯，如前顧大有者之加法與之，何以只用加減八味丸料耶？豈以大便秘結之故，不敢用補氣之品乎？然前曰腎經虛火遊行於外，此曰腎陰虛陽無所附而發於外，其症不甚相遠，而治法則前既用參、耆、術補氣之藥，復用附子補火之藥，而此既不用參、耆、術，復減去附子，大相徑庭，何也？曰前是火虛，此是水虛也。

蓋前云口乾引飲，又曰急飲涼茶少解，是口雖干而所飲不多，且不曰飲水，而曰涼茶，豈非虛火之驗乎？此云作渴飲水不絕，是渴也。甚於干也，飲水也甚於涼茶也。不絕也，甚於少解也，以此而論，豈非水虛之驗乎？況大便秘結者，又屬水虛也無疑。水虛而陽無所附，只宜引火歸源而已，不必補火也。

故用肉桂不用附子，只宜補腎壯水而已，不必補氣也。故用加減八味而不用十全大補。故知辨症之法，只在毫釐之間也，而壯水引火之後，翌日復現無火症。一人一病，何頃刻變易若是乎？要知無水與無火，截然兩途。而虛火遊行與陽無所附，其理原同一致。如無水者，內外皆熱症也，法當壯水；無火者，內外皆寒症也，法當益火。

若虛火遊行與陽無所附者，皆是腎經水火兩虛，外熱內寒症也。法當引火歸源，非偏於補水，偏於補火者也。然外熱內寒症，即內外皆寒症，故引火之後，外熱雖除，內寒未後，所以諸症仍至，不得不用益火之劑。由是而知，引火之法，即益火之法，皆從八味加減而已。但有輕重之分，在用附子不用附子之間，初無異方也，至於大便十三日不通，可以通矣。

今通之，只用外法，又在大補水火之後，似無他慮，其如一通之後，諸症復作，甚矣！大便之不可輕導也，大便通後而諸症復作者，是後天之氣血益虛矣，故不得不復用兩補氣血之劑，由是而知，水與火恆相倚，先後天恆相關也。而審症用藥，恆相顧也，此案凡三變然一則。

曰諸症仍至，再則曰諸症復作，是病變而症不變也。用藥之法，初則壯水，因大便秘結，再則益水火，因足冷過膝也。終則氣血兩補，因大便強通也，然則水火間補之意，始終不變也。

舉人陳履賢，色欲過度，丁酉孟冬，發熱無時，飲水不絕，遺精不止，小便淋瀝，或用四物、芩、連之類，前症益甚。更加痰涎上湧，口舌生瘡，服二陳、黃柏、知母之類，胸膈不利，飲食少思，更加枳殼、香附，肚腹作脹，大便不實，脈浮大，按之微細，余朝用四君為主，佐以熟地黃、當歸；夕用加減八味丸，更加附子，唾津調搽湧泉穴，漸愈後，用十全大補湯。其大便不通，小腹作脹，此直腸乾澀，令豬膽導通之。

形體殊倦，痰熱頓增，急用獨參湯而安，再用前藥而愈。但勞發熱無時，其脈浮洪，余謂其當慎起居，否則難治。以余言為迂，至乙巳夏復作，乃服四物、黃柏、知母而歿。

白話文：

這篇文章討論一個腎虛導致發熱等症狀的病例。文中醫生針對治療方案的不同意見展開辯論，核心問題在於辨證施治的精妙之處，以及水火在人體中的平衡關係。

一開始，有人質疑為何不用十全大補湯，而用加減八味丸。文章指出，前者適用於「虛火」，即火氣不足；而此例是「水虛」，即體內津液不足，陽氣無依附之處而外泄發熱。 「虛火」症狀表現為口乾但飲水不多，且偏好涼茶；而「水虛」則表現為極度口渴，大量飲水不止。大便秘結也屬於水虛的表現。因此，治療「水虛」應以「引火歸源」為主，而非補火，所以選擇加減八味丸，用肉桂而不使用附子，以補腎壯水。

然而，僅僅「引火歸源」可能治標不治本，因為外熱消除了，內寒可能依然存在。所以，引火歸源其實也包含了益火的意味，只是用藥輕重不同。 文章提到大便不通的問題，強調不宜輕易導瀉，因為通便後症狀復發，說明氣血兩虛，需要再補氣血。這說明水火、先天後天，在治療中是相互依存、相互影響的。

文中舉例說明一個病人陳履賢的病例：他因縱慾過度，出現發熱、遺精、小便不利等症狀。醫生先用四君子湯加熟地黃、當歸，晚上用加減八味丸加附子，並用唾液塗抹湧泉穴，病情好轉後再用十全大補湯。過程中，因大便不通用豬膽導通；因痰熱加重，用獨參湯；最後，因病人不聽勸告勞累，病情復發而亡。

總結來說，這篇文章強調了辨證論治的重要性，以及水火在人體中的平衡關係，即使症狀相似，也需要根據具體情況，靈活運用不同的治療方法。 治療過程中，病情的變化也需要醫生不斷調整治療方案，才能取得最佳效果。 病人自身的因素，例如生活習慣，也會嚴重影響療效。