《薛案辨疏》~ 卷上 (27)

1. 腎虛火不歸經發熱等症

下堡顧仁成，年六十有一，痢後入房，精滑自遺，二日方止。又房勞感寒，怒氣遂發寒熱，右脅痛連心胸，腹痞自汗、盜汗如雨，四肢厥冷，睡中驚悸，或覺上升如浮，或覺下陷如墜。遂致廢寢，或用補藥二劑益甚，脈浮大洪數，按之微細，此屬無火虛熱，急與十全大補加山藥、萸肉、丹皮、附子二劑，諸症頓愈而痊。此等元氣百無一二。

疏曰：此症屬虛，人皆知之。而何以用補藥益甚？蓋無火虛熱，必需桂、附。徒用補藥，適以助其虛熱。故益甚也。此症與前案相同，用藥亦不異，但無澤瀉、麥冬、五味三品。因此無燥症現，故不需上三味。而曾有精滑，故去澤瀉，或曰此症以感寒，寒熱似有外感怒氣，右脅痛連心胸，似有氣阻腹痞，似有食滯。雖其從入房而來，醫者必曰宜先疏之，散之，消之，而後補之。

亦何處見其無火虛熱耶？豈因四肢厥冷而云然耶？曰不然。從脈之浮大洪數，按之微細而云然也。夫水火之源，皆在於下，今按之微細，則水火衰矣。而洪數獨在浮處，豈非虛熱乎？病至於此，非一劑所能愈。今曰一劑，諸症愈而痊。故以此等元氣百無一二，與前之顧大有案亦云然。

一儒者，口乾發熱，小便頻濁，大便秘結，盜汗夢遺，遂致廢寢。用當歸六黃湯二劑盜汗頓止，用六味地黃丸，二便調和，用十全大補湯及前丸兼月餘，諸症悉愈。

疏曰：此案純是陰虛火燥症，當歸六黃湯雖為盜汗而設，其於小便頻濁，大便秘結，未始不可。此不過曰盜汗頓止而已，餘症未止也。既以苦寒清火之後，而有所未愈，而後補陰之品，不可不進矣。六味丸難為二便而設，其於口乾發熱，夢遺廢寢，未始不可，此不過云二便調和而已。

餘症未和也。既以純陰壯水之後，而有所未愈，而後氣血兩補之方，不可不進也。然氣血兩補，當用八珍，何以前用芩、連、黃柏，而後復用肉桂耶？蓋芩、連、黃柏既可止盜汗，則可並止口乾發熱矣，今口乾發熱仍在者，是火不歸經之故耳。此所以用十全，不用八珍也。

至於兼服六味丸者，此症原屬水虛而非火虛，故當此涼藥雖未能全愈，然亦未嘗不應，故復兼壯水之方，所以固其本也。

州同韓用之，年四十六歲。時仲夏，色欲過度，煩熱作渴，飲水不絕，小便淋瀝，大便秘結。唾痰如湧，面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂，遍身發熱，或時如芒刺而無定處，兩足心如烙，以冰折之作痛。脈洪大而無倫，此腎陰虛，陽無所附而發於外，非火也。蓋大熱而甚寒之，不寒是無水也。

當峻補其陰，遂以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎，六碗冰冷與飲，半餉已用大半，睡覺而食溫粥一碗已，睡至晚，乃以前藥溫飲一碗，復睡至曉，食熱粥二碗，諸症悉退。翌日畏寒，足冷至膝，諸症仍至，或以為傷寒。余曰：非也，大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣，急以八味丸一劑，服之稍緩，四劑諸症復退，大便至十三日不通，以豬膽導之，諸症復作，急用十全大補湯數劑方應。

白話文：

腎虛火不歸經發熱等症

六十多歲的顧仁成先生，痢疾痊癒後過度房事，導致遺精，兩天後才停止。之後因房事受寒，又加之怒氣，出現寒熱、右脅疼痛至心胸、腹部痞滿、自汗盜汗不止、四肢厥冷、睡中驚悸，有時感覺身體往上浮，有時感覺往下墜。因此徹夜難眠。曾服用補藥兩劑，病情反而加重，脈象浮大洪數，按之則微細。這屬於虛熱無火的情況，於是立刻給他服用加了山藥、茱萸肉、丹皮、附子的十全大補湯兩劑，諸症頓時痊癒。此例說明他的元氣已損失殆盡。

此症屬於虛證，眾所周知。但為何服用補藥反而加重病情呢？因為是虛熱無火，必須使用桂枝、附子。單純使用補藥，反而助長了虛熱，所以病情加重。此症與之前的案例相似，用藥也相同，只是沒有使用澤瀉、麥冬、五味子這三味藥。因為沒有燥症，所以不需要這三味藥。而他曾有遺精，所以去掉了澤瀉。有人可能會說，此症因房事受寒引起，寒熱像是外感加上怒氣，右脅疼痛至心胸，像是氣機阻滯，腹部痞滿，像是食物積滯。既然是因房事而起，醫生必然會說應該先疏通、散寒、消食，然後再補益。

哪裡能看出是虛熱無火呢？難道是因為四肢厥冷嗎？不是的。這是從脈象浮大洪數，按之則微細推斷出來的。水火之源都在下焦，現在按之微細，說明水火都衰弱了。而脈象洪數卻只在浮部出現，豈不是虛熱嗎？這種病情，不是一劑藥就能治癒的。但這次卻是一劑藥就痊癒了。所以說他的元氣已損失殆盡，與之前顧大有先生的案例相似。

一位儒者，口乾發熱、小便頻數混濁、大便秘結、盜汗遺精，導致失眠。服用當歸六黃湯兩劑後，盜汗立即停止。服用六味地黃丸後，二便調和。服用十全大補湯和六味地黃丸一個多月後，諸症痊癒。

此案純屬陰虛火燥，當歸六黃湯雖然是用於治療盜汗，但對小便頻數混濁、大便秘結也有一定療效。只是說盜汗立即停止而已，其他症狀尚未痊癒。在用苦寒藥物清熱之後，有些症狀尚未痊癒，此時就應該服用滋陰的藥物了。六味地黃丸很難單獨治療二便問題，但對口乾發熱、遺精失眠也有一定療效，只是說二便調和而已，其他症狀尚未痊癒。在用純陰藥物滋養腎陰後，有些症狀尚未痊癒，此時就應該服用益氣補血的藥物了。既然要益氣補血，應該用八珍湯，為何先用黃芩、黃連、黃柏，然後再用肉桂呢？因為黃芩、黃連、黃柏可以止盜汗，也可以同時止口乾發熱。但口乾發熱仍然存在，這是火不歸經造成的。所以用了十全大補湯，而不是八珍湯。

至於同時服用六味地黃丸，是因為此症本是腎陰虛而非腎陽虛，所以雖然涼藥不能完全治癒，但也有其作用，所以再服用滋陰的藥物，以鞏固根本。

韓用之先生，四十六歲。盛夏時節，因縱慾過度，出現煩熱口渴，飲水不止，小便淋漓不暢，大便秘結，唾液如湧，面紅目赤，舌苔滿布針刺狀，嘴唇乾裂，全身發熱，有時像芒刺在身，位置不定，腳心灼熱，用冰塊冷敷反而疼痛。脈象洪大而無力。這是腎陰虛，陽氣無處依附而外泄，並不是火熱證。因為雖然大熱，但很怕冷，不怕冷則說明沒有陰液。

應該峻補腎陰，於是用加減八味丸一斤，加肉桂一兩，水煎，六碗煎成冷服。服下後不久就喝掉大半，然後睡覺，吃一碗溫粥，睡到晚上，再喝一碗溫過的藥液，睡到天亮，吃兩碗熱粥，諸症皆退。第二天畏寒，腳冷到膝蓋，諸症又復發，有人以為是傷寒。我說：不是的，大寒而甚，熱之不熱，這是無火，陽氣也虛了，立即用八味丸一劑，病情稍緩，服用四劑後諸症再次退卻。大便十三天不通，用豬膽導瀉後，諸症又復發，急用十全大補湯幾劑才見效。