《薛案辨疏》~ 卷上 (26)

1. 腎虛火不歸經發熱等症

大尹沈用之，不時發熱，日飲冰水數碗，寒藥二劑，熱渴益甚，形體日瘦，尺脈洪大而數，時或無力。王太僕曰：熱之不熱，責其無火；寒之不寒，責其無水。又曰：倏熱往來，是無火也，時作時止，是無水也。法當補腎，用加減八味丸，不月而愈。

疏曰：倏熱往來，是無時而作也。時作時止，是有時而作也。此案不時發熱，即倏熱往來也，正是無火之症當用八味丸益火之源以消陰翳者也。而日飲冰水二碗，寒藥二劑，熱渴益甚，此即寒之不寒，責其無水之症，當用六味丸壯水之主以制陽光者也。是一人之身，既屬無火，而又屬無水矣。

而熟知其不然也。試觀先生用藥。不曰補火，不曰補水，而曰補腎。不曰用八味丸，不曰用六味丸，而曰用加減八味丸。是非無火無水之症，而實腎虛，火不歸經之症也。夫腎虛而火不歸經者，以言乎無火，則火但不歸經耳。未嘗是絕然無火之寒症。以言乎無水，則水但不能制其上越之熱，未嘗是絕然無水之熱症。

故用加減八味丸以引火歸源而已。蓋龍雷之火飛越上升，時隱時現，故為之不時發熱也，銷爍肺胃，故為之日飲冰水也。尺脈洪大而數，火未嘗無也，時或無力，火未嘗有也，或有或無，正火之不歸經。處而後知先生察脈審症處方之妙，不越乎古人之模範，亦有不囿乎古人之模範者也。

顧大有父，年七十有九，歲仲冬，將出少妾入房，致頭痛發熱，眩暈喘急，痰涎壅盛，小便頻數，口乾引飲，遍舌生刺，囊縮斂如荔枝，下唇黑裂，面目俱赤，煩躁不寐，或時喉間如灶火上衝，急飲涼茶少解，已頻於死。脈洪大而無倫且有力，捫其身烙手。此腎經虛火遊行於外。

投以十全大補加萸肉、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味，又附子一鍾。熟寐良久，脈症各減三四，再與八味丸服之，諸症悉退，後畏冷物而痊。

疏曰：此案宛似傷寒傳裡實邪症。合其時考之，又傷寒也。以其脈考之，又傷寒也，而孰知其為腎經虛火遊行於外之症乎？故凡病勢忽然暴烈，脈氣異於尋常，即當求本而治。若果系傷寒傳裡，當必從太陽、陽明、少陽、諸表症盡而後傳變入來。今不言諸表症，而但云將出少妾入房所致。

豈非病在腎經虛火遊行乎？然以腎經虛火遊行而論，當即以七味丸引火歸源之法，治之何以先用十全大補加味耶？獨不慮火未歸源，而參、耆、朮、甘補住上焦遊行之火，致痰涎壅在於肺，以成窒逆之患，而愈增喘急乎？不知年登七十九歲，氣已虛矣，入房即病，陽已脫矣。則陰陽氣血無不虛脫，故用此湯齊補之俟。

脈症稍減三四，使陰陽氣血已定，後用八味丸以治其本源。其不用七味及加減八味者，以七十九之老人入房，即病暴脫，真火已衰，不特火不歸經而已。

白話文：

腎虛火不歸經發熱等症

沈先生時常發熱，每天喝很多冰水，服用寒涼藥物兩劑後，反而口渴加劇，身體日漸消瘦，脈象洪大而快速，有時還感到無力。王太僕說：發熱卻不熱，是因為沒有真火；畏寒卻不寒，是因為沒有真陰。又說：忽冷忽熱，是沒有真火；時好時壞，是沒有真陰。治療方法應該補益腎氣，服用加減八味丸，不到一個月就痊癒了。

說明：忽冷忽熱，是指不固定時間發作；時好時壞，是指有固定時間發作。這個病例中，不時發熱，就是忽冷忽熱，正是沒有真火，應該用八味丸滋補腎臟的真火，來消除陰邪。而每天喝很多冰水，服用寒涼藥物兩劑後，口渴加劇，這就是畏寒卻不寒，是因為沒有真陰，應該用六味地黃丸滋補腎陰來抑制陽氣過盛。這個人身上同時存在沒有真火和沒有真陰的情況。

然而，實際情況並非如此。試想先生用藥，沒有直接說補火或補陰，而是說補腎；沒有直接說用八味丸或六味地黃丸，而是說用加減八味丸。這並不是沒有真火和沒有真陰，而是腎虛，導致真火不能歸經的症狀。腎虛而真火不歸經，說沒有真火，只是真火不歸經而已，並不是完全沒有真火而導致的寒症；說沒有真陰，只是真陰不足以制約上衝的真火，並不是完全沒有真陰而導致的熱症。

所以用加減八味丸來引導真火歸經。因為真火像龍雷之火一樣飛騰上升，時隱時現，所以表現為不時發熱；真火灼傷肺胃，所以表現為大量飲用冰水；脈象洪大而快速，說明真火並非完全沒有；有時無力，說明真火也並非完全有，忽有忽無，正是真火不歸經的表現。由此可見先生診脈、審症、處方的精妙之處，既不違背古人的法則，也超越了古人的法則。

顧老先生，七十九歲，仲冬時節，與年輕妾室同房後，出現頭痛發熱、頭暈眼花、呼吸急促、痰多、小便頻數、口乾想喝水、舌頭長刺、陰囊縮小如荔枝、下唇烏黑裂開、面部通紅、煩躁失眠，有時喉嚨好像有火在往上衝，喝點涼茶才能稍微緩解，病情危急。脈象洪大而有力，身體灼熱。這是腎經虛火外遊的症狀。

於是給他服用十全大補湯，加吳茱萸肉、澤瀉、丹皮、山藥、麥冬、北五味子，還加附子一鍾。睡了一覺後，脈象和症狀都減輕了許多，再次服用八味丸，所有症狀都消失了，之後只是怕冷，身體就康復了。

說明：這個病例看起來像傷寒傳變到裡證的實邪症狀。從時間推斷，也像是傷寒；從脈象推斷，也像是傷寒，但是卻是腎經虛火外遊的症狀。所以，凡是病情突然加重，脈象與平常不同，就應該從根本入手治療。如果真的是傷寒傳變到裡證，應該先經過太陽、陽明、少陽等表證，然後才傳變到裡證。現在沒有提到表證，只是說與年輕妾室同房後發病。

難道不是腎經虛火外遊嗎？但是從腎經虛火外遊的角度來說，應該用七味丸引導真火歸經，為什麼先用十全大補湯加味呢？難道不擔心真火還沒有歸經，而人参、黃耆、白朮、甘草等藥物補益了上焦遊走的真火，導致痰液壅塞在肺部，加重呼吸困難嗎？不知道老先生已經七十九歲，元氣已經虛弱，同房後就生病了，陽氣已經衰竭，陰陽氣血都非常虛弱，所以用這個方子全面補益，等待病情穩定。

脈象和症狀減輕許多，說明陰陽氣血已經恢復平衡，然後用八味丸治療根本病因。不用七味丸和加減八味丸的原因是，七十九歲的老人同房後，病情突然加重，真火已經衰弱，不僅僅是真火不歸經而已。