《薛案辨疏》~ 卷上 (25)

1. 命門火衰不能生土等症

經云：虛則補其母，實則瀉其子。凡病在子，當補其母，況病在母而屬不足，反瀉其子，不死何俟？

疏曰：今人論脈，以右尺屬火，以左尺屬水。故右尺微細為火虛，則左尺微細當屬水虛矣。先生斷其命門火衰者，何也？要知兩尺同其水火，當以洪大微細分之，凡尺脈洪大者，不論左右，斷以水虛；尺脈微細者，不論左右，皆斷以火虛也；此秘傳也。而先生於此案，已先傳於不言之表，讀先生醫案，豈可草率耶？余嘗論古有隔二，隔三之法，隔二之法可用，隔三之法不可用。蓋隔二是補其所生，若隔三補其克也。

此案前以火虛不能生土，當補火以生土可也，是為隔二之可用。後以因火虛不能生土，土復虛，不能生金，則補火之法何可用乎？是隔三不可用也。然病至於隔三矣，亦去生甚遠，故見右寸脈平脫即辭不治，概可知也。無已則惟建中湯可用，然此湯亦是補土生金為隔二之法，非補火生土，土復生金，隔三之法也。

辛丑年餘，在嘉興屠漸山第有林二守。不時昏憒，請余治之。譫語不絕，脈洪大按之如無，此陽虛之症也，當用參附湯治之。有原醫者，陽喜而迎曰：先得我心之同然，遂服之即靜睡覺，而進食，午後再劑，神思如故，其脈頓斂。余返後又詐云：用附子多矣！吾以黃連解之陰，仍用參附湯。

竊觀仲景先生治傷寒云：桂枝下咽，陽盛乃斃，硝黃入胃，陰盛乃亡。不辨而自明矣，吾恐前言致誤患者，故表出之。

疏云：不時昏憒，似陽明胃火；譫語不絕，似陽明火亢；於此而欲斷其為陽虛，誠難定見。不知果屬陽明火者，必從發熱頭痛，傷寒症傳經變來。今不言發熱頭痛，則其為虛也明矣。況脈洪大而按之如無者乎。然以此症論虛，則虛矣。虛中未免有火，非火何為昏憒乎？非火何為譫語乎？不知虛而有火者，脈必帶數，今不言數則知其無火矣。再以此症論無火，則無火矣。

似虛在於陰，不在於陽，陽虛何以昏憒乎？陽虛何以譫語乎？不知虛在陰分者，脈必強勁，今不言強勁則知其非陰虛矣。由是而知，不時昏憒者，氣欲脫也；譫語不絕者，神已飛揚也；神與氣屬陽，故曰陽虛。人參以復後天之陽，附子追先天之陽，所以用參附湯而不用八味也。

八味獨補腎中先天之陽，虛在陰分者宜之，況先天之陽為真火而非元陽也。元陽者，鼓舞動盪，發育化生之本也。八味丸，體陰而性滯，何能追復此元陽於欲脫將畢之時，惟參附、耆附及加參之三生飲等方，庶可追復挽回其陽，皆此意也。

白話文：

命門火衰不能生土等症

經書上說：虛弱就要補益它的母臟，實證就要瀉掉它的子臟。凡是疾病在子臟，就應該補益它的母臟；何況疾病在母臟而屬於不足，反而瀉掉它的子臟，不死又等什麼呢？

古人論脈，以右尺脈診斷心火，左尺脈診斷腎水。因此右尺脈微弱細小為心火虛弱，那麼左尺脈微弱細小就應該屬於腎水虛弱了。文中作者診斷為命門火衰，是怎麼回事呢？要知道左右尺脈都反映水火，應當根據脈象洪大或微細來區分，凡是尺脈洪大的，不論左右，都判斷為水虛；尺脈微弱細小的，不論左右，都判斷為火虛；這是秘傳的診斷方法。而作者在此病例中，已經先在不言中表現出來了，讀作者的醫案，豈可草率呢？我曾經論述過古代的隔二、隔三的治療方法，隔二的方法可以用，隔三的方法則不可用。因為隔二是補益其所生的臟腑，而隔三是補益其所克的臟腑。

這個病例，一開始認為火虛不能生土，應該補益火來生土是可以的，這就是隔二之法可以用。後來因為火虛不能生土，土又虛弱，不能生金，那麼補火的辦法還能用嗎？這就是隔三之法不可用的原因。然而疾病已經到了隔三的程度，已經離根本原因很遠了，所以見到右寸脈平弱無力就拒絕治療，大概可以知道原因了。實在沒辦法，只有建中湯可以用，然而此湯也是補益脾土以生肺金的隔二之法，不是補益腎火生脾土，脾土再生肺金的隔三之法。

辛丑年餘，在嘉興屠漸山第遇到林二守。他時常昏昏沉沉，請我治療。他胡言亂語說個不停，脈象洪大，按之卻如同沒有脈搏一般，這是陽虛的症狀，應該用參附湯治療。有一位原先的醫生，高興地說：我的想法與您相同，於是患者服藥後就安靜地睡著了，並且進食，午后又服藥一劑，精神如常，脈象也收斂了。我回來後，他又假裝說：附子用太多了！我想用黃連來瀉掉陰邪，仍舊用參附湯。

我私下觀察張仲景先生治療傷寒的經驗說：桂枝服用後，陽氣盛就會死亡；硝石黃連服用後，陰氣盛就會死亡。不用多說就明白了，我擔心之前的話會誤導病人，所以把它寫出來。

文中說：時常昏昏沉沉，好像陽明胃火；胡言亂語說個不停，好像陽明火亢盛；以此判斷為陽虛，實在難以確定。不知道是不是屬於陽明實火，一定會伴隨發熱頭痛，傷寒症傳經變證而來。現在沒有說發熱頭痛，那麼就是虛證了。況且脈象洪大而按之如無者呢？然而以此症狀論虛，那就是虛證。虛證中難免有火，如果不是火，怎麼會昏昏沉沉呢？如果不是火，怎麼會胡言亂語呢？不知道虛中有火的人，脈象一定帶數，現在沒說脈象數，就知道沒有火了。再以此症狀論無火，那就是無火了。

好像虛證在於陰分，不在於陽分，陽虛怎麼會昏昏沉沉呢？陽虛怎麼會胡言亂語呢？不知道虛證在陰分的人，脈象一定強勁有力，現在沒有說脈象強勁有力，就知道不是陰虛了。由此可知，時常昏昏沉沉，是氣機將要脫散；胡言亂語說個不停，是神氣已經飛揚；神氣屬陽，所以說是陽虛。人參補益後天之陽，附子溫補先天之陽，所以用參附湯而不用八味丸。

八味丸只補益腎中先天之陽，虛在陰分的人適用，何況先天之陽是真火而不是元陽。元陽是鼓舞動盪，發育化生的根本。八味丸，藥性陰寒而作用遲緩，怎麼能夠在氣機將要脫散之時，挽回元陽呢？只有參附湯、耆附湯以及加參的三生飲等方劑，才能夠挽回陽氣，都是這個意思。