《薛案辨疏》~ 卷上 (24)

1. 命門火衰不能生土等症

光錄鄺子涇，面白神勞，食少難化，所服皆二陳、山梔、枳實之類，形體日瘦，飲食日減。余謂此脾土虛寒之症，法當補土之母，彼不信乃徑補土，以致不起。

疏曰：土虛者，補土；火虛者，補火；此一定之法。若土虛而必欲補火以生之，則補土之法，可以不設矣。要知土虛而脈見右關獨虛弱，只補其土，而若兼見右尺無根者，自當補土之母，竟補其土無益也。然土母有二，心與命門也，蓋胃土虛寒，當補心火以生之，歸脾湯是也。

脾土虛寒，當補命門以生之，八味是也。不能食者為胃寒，不能化者為脾氣寒。故此案云食少難化，則脾胃皆虛寒，可用歸脾湯與八味丸間服。然命門火衰，不能生脾土，致食少難化，或大便溏泄者，用八味、七味不效，蓋熟地、山萸肉凝滯之品，與食少便泄，症多不合宜，所謂生柴濕炭，不能發火反使窒塞釜底，而釜中終不溫熱，水穀終不成熟，則火且不得燃，安望其有生土之功乎？故有十補丸、四神丸、二神丸、菟絲丸，近傳進上萃仙丸等方皆無熟地。

若用煎劑，如補骨脂、枸杞、沙苑、蒺藜、菟絲、山藥、北五味、杜仲、續斷等皆溫補腎氣之藥，空松透發，如干柴燥炭，火必旺而土自生矣。且無礙於食少便泄也。

羅工部，仲夏腹惡寒而外惡熱，鼻吸氣而腹覺冷，體畏風而惡寒，脈大而虛微，每次進熱粥甌許，必兼食生薑甌許，若粥離火食，腹內即冷。余曰：熱之不熱是無火也。當用八味丸壯火之源，以消陰翳，彼反服四物、玄參之類而歿。

疏曰：此案症屬虛寒明甚。何反服四物、元參寒涼之劑耶？豈以仲夏而然乎？豈以外惡熱而然乎？脈之大而然乎？獨不顧寒症種種，不一而足。至於進粥不可離火，必兼食姜甌許，非虛寒所彰著者乎？然此虛寒也，明理人論治必用參、朮、薑、桂等溫補脾胃之氣而已，今用粥必兼食姜，每次必甌許，以此大辛熱之物，食之久且多，虛或未回，其寒必退而熱必至，何至略無少減耶？要知姜能入脾胃，脾胃既能受熱，而熱不至，即溫補之亦必無益，不得不轉而問諸火源。

夫火之源不至脾胃，而在於腎水之中，所謂先天命門真火是也，凡寒症而用諸熱藥而不熱者，是無真火故耳。欲補其火，須向腎水中補之，此八味丸所以用六味補水之劑，加桂、附之品則後天之土直從，先天之火而生矣。

工部陳禪亭，發熱有痰，服二陳、黃連、枳殼之類，病益甚。甲辰季冬請治。其脈左尺微細，右關浮大，重按微弱。余曰：此命門火衰不能生土。而脾病當補火以生土或可愈也。不悟，仍服前藥，脾土愈弱，至乙巳閏正月，病已革，復邀治，右寸脈平脫，此土不能生金，生氣絕於內矣。辭不治。

白話文：

命門火衰不能生土等症

鄺子涇面色蒼白，精神疲勞，食慾不振，消化不良，服用二陳湯、山梔子、枳實等藥物，身體日漸消瘦，食量也日益減少。我認為這是脾土虛寒的症狀，應該補益脾土之母，但他不信，反而直接補脾土，結果病情沒有好轉。

道理是：脾土虛弱就補脾土，腎火虛弱就補腎火，這是固定的方法。如果脾土虛弱，偏要補腎火來生脾土，那麼補脾土的方法就不用考慮了。要知道，脾土虛弱，脈象在右關脈獨獨虛弱，只要補脾土就可以了；但如果同時出現右尺脈無力的情況，就必須補益脾土之母，單純補脾土就沒有效果了。而脾土之母有兩個，一是心火，一是命門火。胃土虛寒，應該補心火來生脾土，歸脾湯就是這個道理。

脾土虛寒，應該補命門火來生脾土，八味丸就是這樣。吃不下東西是胃寒，消化不良是脾氣寒。所以這個病例說食慾不振，消化不良，就是脾胃都虛寒，可以用歸脾湯和八味丸交替服用。但是，如果命門火衰弱，不能生脾土，導致食慾不振，消化不良，或大便溏瀉，那麼使用八味丸、七味丸就沒有效果了。因為熟地黃、山茱萸肉等藥物凝滯，與食慾不振、大便溏瀉的症狀多不相宜，就好比生柴濕炭，不能生火，反而堵塞了釜底，釜中始終不溫熱，水穀始終不能成熟，火就更不能燃燒，怎麼能指望它有生脾土的功效呢？所以十補丸、四神丸、二神丸、菟絲子丸，以及近年流傳的萃仙丸等方劑，都不含熟地黃。

如果用湯劑，像補骨脂、枸杞子、沙苑子、蒺藜、菟絲子、山藥、北五味子、杜仲、續斷等，都是溫補腎陽的藥物，藥力能夠暢通無阻地發揮作用，就像乾燥的柴火和炭火一樣，火勢必定旺盛，脾土自然就會生長了，而且也不妨礙食慾不振和大便溏瀉。

羅工部，仲夏時節腹部發冷，體表卻發熱，鼻孔吸氣時腹部感到冰冷，身體怕風，畏寒，脈象洪大而虛弱，每次喝熱粥只能喝一小碗，還必須同時吃一小碗生薑。如果粥放涼了再吃，肚子就覺得冷。我說：熱而不熱，就是沒有火。應該用八味丸壯大腎陽之火，以消除陰寒，但他反而服用四物湯、玄參等寒涼藥物而死。

道理是：這個病例的虛寒症狀非常明顯。為什麼反而服用四物湯、玄參等寒涼藥物呢？難道是因為仲夏季節嗎？難道是因為體表發熱嗎？難道是因為脈象洪大嗎？獨獨不顧虛寒的種種症狀，不勝枚舉。至於喝粥必須趁熱，而且每次都必須配生薑，這不就是虛寒的明顯表現嗎？然而，這種虛寒，懂道理的人治療，一定會用人參、白朮、生薑、桂枝等溫補脾胃之氣就夠了，現在喝粥必須配生薑，每次都一大碗，用這麼多辛熱之物，長期服用，虛寒還沒恢復，寒邪必定退去，熱邪必定來到，為什麼一點都沒有減輕呢？要知道，生薑能進入脾胃，脾胃既然能感受到熱，而熱卻沒有達到，那麼溫補脾胃也是沒有好處的，不得不轉而考慮腎陽之火。

腎陽之火不到達脾胃，而在腎水中，這就是先天命門真火。凡是虛寒症用熱藥卻不熱的，就是因為沒有真火。想要補益腎陽之火，必須從腎水中補益，這就是八味丸為什麼要用六味地黃丸補益腎水，再加桂枝、附子，這樣後天之土就能從先天之火而生了。

工部陳禪亭，發熱有痰，服用二陳湯、黃連、枳殼等藥物，病情反而加重。甲辰年冬天求治。他的脈象左尺脈微細，右關脈浮大，重按則微弱。我說：這是命門火衰弱不能生脾土。而脾胃病應該補益腎陽來生脾土，或許可以治癒。他不理解，仍然服用以前的藥物，脾土更加虛弱，到了乙巳年正月，病情危重，再次求治，右寸脈浮而無力，這是脾土不能生金，生機斷絕於內了。我拒絕治療。