《薛案辨疏》~ 卷上 (23)

1. 命門火衰不能生土等症

疏曰：此案初症，原屬肝木乘脾土之鬱火症，斯時宜用茱、連、逍遙散為是，奈何用二陳、黃連之寒涼削伐，致使脾胃更虛，而有內熱作嘔之變？然內熱作嘔，亦未始非鬱火之驗，但從寒涼削伐中來，故直斷以末傳寒中，而非邪熱不殺穀之症乎？先六君而後補中者，蓋脾胃既以虛寒而作嘔，則元氣有斷脫之意，未敢驟升，故先溫中以生其根，又加薑、半為止寒嘔要藥，俟胃氣復，寒嘔止，然後又用補中益氣加味，以溫升其元氣，而元氣充足無下陷之虞。此進藥次序之妙也。

至於後因怒而飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱者，在症固宜於補中，然以兩尺如無之脈，此無根之脈也，最忌升提，正恐其有脫之患，何以仍用補中耶？我因知用補中湯以下八味丸耳。補中，所以治症；八味，所以治脈；合而進之，則元氣頓怯者，不因八味之沉降而更怯；兩尺如無者，不因補中之升提而更無。此進藥兼全之妙也。

不然，何可先升後降耶？脈洪大而兩尺如無者，尚可兼用升提，若微細而兩尺如無者，升提並不可兼用，況敢獨用乎？

佐云向因失足，劃然有聲，坐立久則左足麻木，雖夏月，足寒如冰。嘉靖己亥夏月因醉，睡覺而飲水復睡，遂覺右腹痞結，以手摩之，腹間漉漉有聲，摩熱則氣泄而止。每每加劇。飲食稍多，則作痛瀉，求治於醫，今服枳朮丸，固守勿效。甲辰歲，求治於立齋先生，診之喟然嘆曰：此非脾胃病，乃命門火衰，不能生土，虛寒使之然也。若專主脾胃誤矣！可服八味丸則愈，余敬服果驗。

蓋八味丸有附子，醫家罔敢輕用。夫附子斬關奪旗，回生起死，非良將莫能用，立齋先生今之武候也。家貧不能報德，姑序此以記治驗，杉墩介庵朱佐頓首拜書。

疏曰：左足麻木，夏月如冰，雖似命門火衰，然得之失足而起。而麻木又只在一足，未始非因失足而至，氣滯血凝，故為之寒如冰也。若必繫命門火衰，則當兩足皆然，何獨止於左足乎？至於飲水而右腹為之痞結，以及飲食稍多，則作痛瀉等症，皆作脾胃氣虛之故，即寒也。

亦屬脾胃虛寒也，何以見其必屬命門火衰耶？要知麻木只在左足，而寒如冰，則兩足所同，故曰左足麻木，又曰足寒如冰，不然當曰其寒如冰矣。若夫飲水而右腹痞結，余曾謂肝火從左命門，火從右，故左半身有火症者，責之肝火居多；右半身有火症者，責之命門火居多。則右半身有火虛寒症者，以例而推，未始非命門火衰之故。

今飲水而右腹痞結，是水傷其火，火衰而水不能運也。況飲食即睡，睡則氣歸於腎，腎並水亦引歸於腎，腎中之命門，火能不為水寒所傷，延及六年之久，而至於衰乎？合而觀之，用八味丸無疑。若果系脾胃病，則當洞瀉絕食，反不能歷六年之久矣。

白話文：

命門火衰不能生土等症

這篇病例一開始，病症屬於肝氣鬱結犯脾，造成脾胃鬱火。當時應該使用柴胡、黃連、逍遙散等藥物治療。然而卻使用了二陳湯、黃連等寒涼藥物，反而導致脾胃更加虛弱，出現內熱嘔吐的症狀。雖然內熱嘔吐也是鬱火的表现，但這是因為寒涼藥物造成的，所以不能簡單地診斷為邪熱傷胃的症狀。因此先用六君子湯溫補脾胃，再用補中益氣湯，這是因為脾胃虛寒導致嘔吐，元氣不足，所以先溫中補虛，等到胃氣恢復，嘔吐停止後，再用補中益氣湯加味來溫補元氣，使元氣充盈，避免元氣下陷。這就是用藥順序的巧妙之處。

後來因為生氣又減少飲食，元氣大傷，病情加重。雖然病情需要補中益氣，但脈象兩尺部位幾乎摸不到，這是元氣不足的表現，最忌諱升提藥物，擔心會有脫症的危險，所以為何還要用補中益氣湯呢？我因此選擇使用補中益氣湯配合八味丸。補中益氣湯是治療症狀的，八味丸是治療脈象的，兩者合用，可以避免元氣虛弱的人因為八味丸的沉降作用而更加虛弱，也可以避免兩尺脈象虛弱的人因為補中益氣湯的升提作用而更加虛弱。這就是用藥兼顧的巧妙之處。

否則，怎麼能先升後降呢？脈象洪大而兩尺脈象虛弱，還可以同時使用升提藥物；如果脈象微細而兩尺脈象虛弱，就不可以同時使用升提藥物，更不能單獨使用升提藥物。

患者曾因跌倒受傷，聽到清晰的骨骼聲響，久坐久站則左腳麻木，即使是夏天，腳也冰冷如冰。嘉靖己亥年夏天，患者飲酒過度，睡覺時喝水後又睡著，之後感到右腹部痞塊，用手按壓腹部，聽到咕嚕的聲音，按壓至發熱則氣體排出而停止，但症狀反覆加重。稍微多吃一點，就會腹痛腹瀉。患者曾求醫治療，服用枳實半夏丸，但效果不佳。甲辰年，患者求診於立齋先生，立齋先生診斷後感嘆道：這不是脾胃病，而是命門火衰，不能溫養脾土，虛寒導致的。如果單純從脾胃論治就錯了！服用八味丸就能痊癒。我親眼見證了藥效。

因為八味丸含有附子，很多醫生不敢輕易使用。附子藥性峻烈，能回陽救逆，非經驗豐富的醫生不能使用。立齋先生就是這樣的名醫。由於家境貧寒，無法表達感激之情，只好寫下這篇病例記錄，以誌紀念。杉墩介庵朱佐頓首拜書。

這篇病例分析：左腳麻木，夏天也冰冷如冰，雖然看起來像是命門火衰，但卻是因跌倒引起的。而且麻木只在單腳，未必是命門火衰，可能是因為跌倒導致氣滯血凝，所以才會冰冷如冰。如果一定是命門火衰，那兩腳都應該麻木冰冷，為何只在左腳呢？至於喝水後右腹痞塊，以及稍微多吃就腹痛腹瀉，都是脾胃虛寒造成的。

都是脾胃虛寒，怎麼能斷定是命門火衰呢？要注意的是，麻木只在左腳，而且冰冷如冰，這兩點是相同的。所以說，左腳麻木，又說足寒如冰，如果只是冰冷如冰，就不用再提麻木了。至於喝水後右腹痞塊，我曾經說過，肝火從左命門出來，火從右邊出來，所以左半身有火症，多半是肝火；右半身有火症，多半是命門火。那麼，右半身有虛寒症，以此類推，也可能是命門火衰。

喝水後右腹痞塊，這是水寒傷及命門之火，火衰則水不能運化。況且，患者飲食後就睡覺，睡覺時氣血歸於腎，水也歸於腎，腎中的命門之火，豈能不被水寒所傷，持續六年之久而衰弱呢？綜合來看，使用八味丸是沒有疑問的。如果真的是脾胃病，應該會腹瀉不止，絕食，不可能持續六年之久。