《薛案辨疏》~ 卷上 (22)

1. 命門火衰不能生土等症

廷評張汝翰，胸膈作痞，飲食難化。服枳朮丸，久而形體消瘦，發熱口乾，脈浮大而微，用補中益氣加薑、桂諸症悉退。惟見脾胃虛寒，遂用八味丸補命門火，不月而飲食進，三月而形體充。此症若不用前丸，多變腹脹喘促，腿足浮腫，小便淋瀝等症，急用濟生加減腎氣丸，亦有得生者。

疏曰：枳朮丸飲食傷腸胃之藥也。蓋腸胃無羌，偶被飲食傷者設耳，若脾胃元氣先虛，不能運化飲食，自當峻補元氣，使飲食自然運化。何可更以枳實、白朮之推牆倒壁者，復傷之耶！雖有二倍之術，誠不足以償之也，久而形體消瘦，發熱口乾，我固知脾胃之氣虛也。而況脈之浮大而微者乎？夫血虛者，多近於熱；氣虛者，多近於寒；故用補中加薑、桂以直入脾胃而補之也。溫補脾胃而諸症悉退。

宜乎不復見有脾胃虛寒之症矣。何以又云惟見脾胃虛寒耶？補中、薑、桂正溫補脾胃虛寒之藥，服之而脾胃之虛寒尚見。此非溫補所得愈者矣。於是用隔二之法，溫補脾胃之母，使母子相生，土從火化，則元元本本生化之機不息，故遂用八味丸以補命門火也。至於不用前丸之變症，是又火不能生土，土不能制水之症，濟生加減腎氣丸之所以有牛膝、車前以利水也。

一儒者，雖盛暑喜燃火，四肢常欲沸湯漬之，面赤吐痰，一似實火，吐甚宿食亦出，惟食椒、姜之物方快。余曰：食入反出乃脾胃虛寒，用八味丸及十全大補加炮姜漸愈，不月平復也。

疏曰：盛暑燃火，四肢漬沸，望而知其為脾胃虛寒，而況食椒、姜物方快乎。獨面赤吐痰，吐甚宿食亦出之症，此亦有陽明火亢者，亦有肝脾火鬱者，似難概以虛寒論，且前症亦有火極似水之假象，火鬱喜辛之暫開者乎，雖然必有可據者也。蓋陽明火亢者，所吐之物必臭穢，或聲厲，或發渴，脈必洪長而數。

肝脾火鬱者，所吐之物，必酸苦，或胸悶，或吐後反快。脈必細數而澀。今此案大都所吐之物，不臭穢，不酸苦，其聲低而不渴，其氣怯而不快，其脈必浮大而微或遲細而虛，是可辨也。非獨以食入反出，即斷為脾胃虛寒耳。然即以脾胃虛寒論，似亦當先用補中益氣加薑、桂，而後或繼以八味丸。

何以此案即用八味丸耶？蓋虛寒之症，而至面赤吐痰者，似有火衰戴陽之意，似有龍雷上竄之意，此皆不當升提而當用導引者也。故雖曰：脾胃虛寒而即用八味，然脾胃之虛寒，未能同愈，又用十全大補加炮姜雙補脾腎，非法之純，而無弊者乎。

一婦人飲食無過碗許，非大便不實，必吞酸噯腐。或用二陳、黃連，更加內熱作嘔。余謂東垣先生云：邪熱不殺穀，此脾胃虛弱，末傳寒中，以六君子加炮薑、木香數劑，胃氣漸復，飲食漸進，又以補中益氣加炮薑、木香、茯苓、半夏數劑全愈。後因怒，飲食頓少，元氣頓怯，更加發熱，誠似實火，脈洪大而虛，兩尺如無，用補中益氣，八味丸，兩月餘諸症悉愈。

白話文：

命門火衰不能生土等症

張汝翰胸膈痞悶，消化不良，服用枳朮丸後，日漸消瘦，發熱口乾，脈象浮大而弱。使用補中益氣湯加生薑、桂枝後，症狀全部消失。但發現脾胃虛寒，於是改用八味丸溫補命門火，一個月後食慾大增，三個月後身體恢復充盈。若不先用補中益氣湯，病情可能發展成腹脹、呼吸困難、腿腳浮腫、小便淋瀝等，需緊急服用濟生加減腎氣丸才能保命。

枳朮丸是治療飲食傷及腸胃的藥物，腸胃偶爾受飲食損傷時可以使用，但若脾胃元氣先已虛弱，無法運化飲食，就應該先大力補益元氣，讓飲食自然消化吸收，怎能再用枳實、白朮等峻猛的藥物加重病情呢？即使有雙倍的功效，也無法彌補其造成的損害。患者消瘦、發熱、口乾，已證明脾胃虛弱，脈象浮大而弱更是佐證。血虛多伴有熱象，氣虛多伴有寒象，因此使用補中益氣湯加生薑、桂枝，直接溫補脾胃。溫補脾胃後症狀消失，理應不再出現脾胃虛寒的症狀，為何又說脾胃虛寒呢？因為補中益氣湯加生薑、桂枝正是溫補脾胃虛寒的藥物，服用後脾胃虛寒的症狀仍然存在，這表示單純溫補並不能痊癒。所以採用溫補脾胃之母（腎）的方法，使母子相生，腎中之火生脾土，維持根本的生化機制，因此改用八味丸溫補命門火。至於不用補中益氣湯而出現的併發症，是火衰不能生土，土衰不能制水所致，所以濟生加減腎氣丸中加入牛膝、車前子等利水藥物。

一位儒者，即使在盛夏酷暑也喜歡生火取暖，四肢總想用滾燙的熱水泡，面色潮紅，痰多，看似實證，吐出的宿食也很多，只有吃辣椒、生薑才覺得舒服。我說：吃進去就吐出來是脾胃虛寒，於是使用八味丸和十全大補湯加炮薑，漸漸痊癒，不到一個月就恢復健康。

即使在盛夏酷暑喜歡生火，四肢喜歡用滾燙的熱水泡，也可判斷為脾胃虛寒，更何況吃辣椒、生薑才覺得舒服呢？只有面色潮紅、痰多，吐出宿食的症狀，可能是陽明火亢，也可能是肝脾火鬱，難以簡單地歸結為虛寒。之前的症狀也可能出現火盛似水的假象，火鬱可能因辛辣食物暫時舒緩。但必須有依據。陽明火亢者，嘔吐物臭穢，聲音嘶啞，口渴，脈象洪大而數；肝脾火鬱者，嘔吐物酸苦，胸悶，嘔吐後反而舒服，脈象細數而澀。此案患者嘔吐物既不臭穢也不酸苦，聲音低沉不口渴，氣虛無力，脈象浮大而弱或遲細而虛，由此可以辨別。不能單憑吃進去就吐出來，就斷定為脾胃虛寒。即使是脾胃虛寒，也應先用補中益氣湯加生薑、桂枝，然後再服用八味丸。

為何此案直接使用八味丸呢？因為虛寒的症狀，卻出現面色潮紅、痰多的情況，像是火衰而陽氣上浮，如同龍雷上竄，這應該用導引之法，而不是升提之法。所以雖然說是脾胃虛寒，卻直接使用八味丸，但脾胃虛寒並未痊癒，又使用十全大補湯加炮薑，同時溫補脾腎，方法雖不純粹，卻無害處。

一位婦女每次只吃一碗飯，大便不通暢就吞酸噯腐。曾服用二陳湯、黃連，卻因內熱加重嘔吐。我說這是東垣先生所說的邪熱不傷穀氣，這是脾胃虛弱，寒邪未傳至內，用六君子湯加炮薑、木香幾劑，胃氣漸漸恢復，食慾漸增，又用補中益氣湯加炮薑、木香、茯苓、半夏幾劑痊癒。後來因發怒，食慾驟減，元氣衰弱，又發熱，看似實熱，脈象洪大而虛，兩尺脈微弱，用補中益氣湯、八味丸，一個多月後諸症痊癒。