《薛案辨疏》~ 卷上 (29)

1. 腎虛火不歸經發熱等症

疏曰：此案與上案二顧大局相仿，亦當用十全大補合八味丸。藥則同所不同者，惟耆、附、芍、芎耳。余細察其症之異同處，二顧無胸膈不利、飲食少思及肚腹作脹、大便不實諸症。此當補脾氣為主，而補陰滋腎之品，所在禁忌。故雖因色欲過度而來，不得不兼用補陰而以四君為主，歸、地為佐，豈非重在補脾氣乎？然畢竟發熱無時，種種諸症，皆腎虛火不歸經所致，故夕仍用加減八味也。

但欲如二顧合用之法，則於脾氣有窒塞滑潤之患，不若即此合用之方而分進之，則既不礙於脾氣，復不缺於補陰。然終不用耆、芎、芍及附子者，黃耆非脹滿所宜，附子非水虛可用，川芎不利於上炎，白芍有礙於食少故也。蓋色欲過度者，屬水虛；而入房即病者，多屬火虛；故前二顧，皆入房即病，是以即用附子，此案及韓用之，皆色欲過度，是以不用附子，從此可見也。更以附子唾津調搽湧泉穴者，亦引火歸源之意也。

可謂善於權行者矣。

吳江晚生沈察頓首云，昔僕年二十有六，所稟虛弱，兼之勞心，癸巳春，發熱吐痰，甲午冬為甚。其熱時起於小腹，吐痰而無定時，治者謂脾經濕痰鬱火。用芩、連、枳實、二陳，或專主心火，用三黃丸之類。至乙未冬，其熱多起足心，亦無定時，吐痰不絕，或遍身如芒刺，然治又以為陰火生痰，用四物、二陳、黃柏、知母之類，俱無驗。丙申夏，痰熱愈甚，盜汗作渴，果屬痰耶？陰虛耶？乞高明裁示云云。

余曰：此症乃腎經虧損，火不歸經，當壯水之主以鎮陽光，乃就診於余。果尺脈洪大，余卻虛浮。遂用補中益氣及六味地黃丸而愈。後不守禁，其脈復作，余謂火令可憂，當慎調攝，會試且緩。但彼忽略，至戊戌夏。果歿於京。

疏曰：此案實系腎經虧損，火不歸經之症。法當用引火歸經，如加減八味為是。而先生既明言之矣，何復又言當壯水之主以鎮陽光耶？蓋此二句是指腎水獨虛，相火偏旺，其火無升騰飛越之勢第，其煎熬銷爍於陰分者為然耳。若腎水既虛，而相火且升騰飛越。如此案之熱時起於小腹無定時，其熱多起於足心，亦無定時等症，是其症也。

非肉桂引火歸源不伏，何以獨用六味地黃丸，只壯其水耶？且其火因下虛而既上炎矣！何可更用補中益氣以升提耶？蓋以服芩、連、枳實、及三黃、四物、二陳、知、柏之類，脾氣已傷，故必用之耶？豈憑於脈，不顧其症，而遂用之耶？蓋尺脈洪大，此固腎水虛而相火旺於本經之脈。是宜壯水之主以制陽光，只須六味丸治之也。

余卻虛浮則脾氣亦虛浮矣。合之尺脈洪大，則虛而且下陷於腎中之脈，亦宜升提下陷，以補中益氣治之也。脾氣既已下陷，腎水雖虛，是宜先升後降，若先用六味，後用補中，則脾氣更陷，升之更難。故先補中益氣，後用六味地黃丸治之也。或憑脈法，固不可亂，而心固自當靈也。

白話文：

腎虛火不歸經發熱等症

這兩個案例的整體情況相似，都應該使用十全大補丸合八味丸。藥物使用上，只有黃耆、附子、白芍、川芎有所不同。仔細觀察兩個案例症狀的異同，後者沒有胸膈不適、食慾不振、腹脹、大便不實等症狀。因此，這個案例應以補脾氣為主，而補陰滋腎的藥物，則需謹慎使用。雖然是因房事過度導致的，但不得不兼顧補陰，所以以四君子湯為主，益母草、生地黃為輔，難道不是更著重於補脾氣嗎？但畢竟發熱不定時，各種症狀都是腎虛火不歸經造成的，所以晚上仍然使用加減八味丸。

如果像前兩個案例一樣合用藥方，則會導致脾氣受阻，不如將此方分次服用，既不影響脾氣，又能兼顧補陰。始終不用黃耆、川芎、白芍和附子，是因為黃耆不適用於腹脹，附子不適用於水虛，川芎不利於上焦炎症，白芍則會加重食慾不振。房事過度屬於水虛；而房事後立即發病，則多屬火虛；所以前兩個案例都是房事後立即發病，因此使用附子，而這個案例和韓某的案例都是房事過度，所以不用附子，由此可見。另外，用附子唾液塗抹湧泉穴，也是為了引火歸元。

這可以說是善於權衡應變的例子。

吳江晚輩沈某拜上，我以前二十六歲時，體質虛弱，又加上操勞傷神，癸巳年春天，開始發熱吐痰，甲午年冬天病情加重。發熱時常起於小腹，吐痰沒有規律，醫生認為是脾經濕痰鬱火，用黃芩、黃連、枳實、二陳湯，或者專治心火，服用三黃丸等藥。到乙未年冬天，發熱多起於足心，也沒有規律，吐痰不斷，有時全身像針刺一樣，醫生又認為是陰虛生痰，服用四物湯、二陳湯、黃柏、知母等藥，都沒有效果。丙申年夏天，痰熱更加嚴重，盜汗口渴，究竟是痰證？還是陰虛？懇請您指點。

我說：這是腎經虧損，火不歸經，應該壯水主以鎮陽光，於是來找我診治。果然寸口脈洪大，而我卻覺得脈虛浮。於是用補中益氣湯和六味地黃丸，病就好了。後來沒有節制，脈象又出現了，我說火盛令人憂慮，應該謹慎調養，考試暫時緩緩。但他不聽，到戊戌年夏天，果然在京城去世了。

這個案例實際上是腎經虧損，火不歸經的症狀。方法應該是用引火歸經的方法，像加減八味丸這樣。但先生已經明確說明了，為什麼又說應該壯水主以鎮陽光呢？這兩句話是指腎水單獨虛弱，相火過旺，其火沒有向上蔓延的趨勢，只是煎熬損傷陰分而已。如果腎水已經虛弱，而相火又向上蔓延，像這個案例中發熱時常起於小腹沒有規律，發熱多起於足心也沒有規律等症狀，就是這種情況。

如果不是肉桂引火歸元，怎麼能單獨使用六味地黃丸，只補益腎水呢？而且他的火因下虛而上炎了！怎麼還能用補中益氣湯來升提呢？是因為服用黃芩、黃連、枳實、以及三黃丸、四物湯、二陳湯、知母、黃柏等藥物，脾氣已經受損，所以必須這樣用嗎？難道是憑脈象，而不顧症狀，就這樣用藥嗎？寸口脈洪大，這是腎水虛而相火旺盛於本經的脈象。因此宜壯水主以制陽光，只需要用六味地黃丸治療就可以了。

我卻覺得脈虛浮，那就是脾氣也虛浮了。結合寸口脈洪大，則虛弱而且下陷於腎中的脈象，也應該升提下陷之氣，用補中益氣湯治療。脾氣已經下陷，腎水雖然虛弱，應該先升後降，如果先用六味地黃丸，後用補中益氣湯，則脾氣會更陷，升提更難。所以先用補中益氣湯，後用六味地黃丸治療。也許憑脈法，固然不能亂來，但用心揣摩，自然就會靈活應變了。