《薛案辨疏》~ 卷上 (20)

1. 脾胃虛寒陽氣脫陷等症

疏曰：此案初症即屬脾胃虛寒，即當以補中益氣加乾薑以治之。或曰此初症似肝脾鬱火，當用加味逍遙為是。余曰不然，諸症皆相似而作嘔有辨。若鬱火作嘔，必多作酸苦，今不曰酸苦，則屬脾胃虛寒也明矣。蓋手足厥冷，飲食畏寒之症，非寒則熱，非熱即寒。寒者真病所現，熱者反見之化，今既不是反見之化，即是真病所現耳。

至於服伐脾之藥而諸症變劇，理所宜然，以及小便淋瀝何也？蓋中氣不足，小便因而失常，是二陳、枳實之伐其脾故也。又服寒腎之藥，而諸症益甚，勢所必然。以便小便不利何也？蓋膀胱者，州都之官，氣化則能出焉，是四物、芩、連、知、柏、之寒其腎故也。是當曰此脾腎虛寒無火之症，何以云脾胃耶？蓋以食入不消，而反出，為脾胃虛寒無火也，明矣。

然雖以食入不消而反出，為脾胃虛寒無火之驗，而用藥則先八味，以補腎火，豈非溫腎以及於膀胱，以氣化其小便而能使之出者乎？蓋此症以小便不利為急，故先八味以氣化為主，若第云補火以生土，曷不先用補中益氣加薑、桂以培養中宮之本臟不及，然後補本臟之母乎？此溫補脾胃虛寒之法也。今先八味而後補中者，允屬脾腎虛寒症。

而先生只云脾胃者，蓋初症只是脾胃虛寒，因誤投寒腎之藥而復現腎經無火之症。故曰脾胃虛寒無火，無火重矣，故先八味。

一男子，每勞肢體時痛，或用清痰理氣之藥；不勞常痛，加以導濕，臂痛漫腫，形體倦怠，內熱盜汗，脈浮大，按之微細，此陽氣虛寒。用補中益氣加附子一錢，人參五錢，腫痛悉愈。又以十全大補百餘劑而康。彼計服過人參十三斤，薑、附各斤余。

疏曰：凡肢體疼痛，屬於血少者多，治法每以養血行氣為主，因肝腎陰虧所致，亦不過治以補腎疏肝之法，殊不知皆氣滯血凝之故。是以每用血藥無效，惟溫補其氣，充升於肢節之間，則滯者行，凝者散，而疼痛自愈矣。然亦有滋陰養血之藥而得效者，因腎主骨，肝主筋，肝腎陰血虧損，不能榮養筋骨以致疼痛，則當補腎養血為主，又非溫補元氣所得愈也。然必有火症可驗。

如此案，內熱盜汗，似屬火症，當用滋陰養血者矣。何以獨稱陽氣虛寒。而只用溫補元氣之方耶？然曰脈浮大，按之微細者，則為陽氣虛寒也。無疑若陰虛血熱，其脈當洪數而絃動矣，此案畢竟氣血兩虛，故即繼以十全大補兩補之。蓋形體倦怠，氣虛也；內熱盜汗，血虛也，而痛又不分左右，從此可見矣，至於服過人參十三斤，薑、附各斤余者，此千百中僅有一二人也。

沈大雅母，患脾虛中滿，痰嗽發熱，又因濕面冷茶，吞酸嘔吐絕食。誤服芩、連、青皮等藥，益加寒熱口乾，流涎不收，且作渴。聞食則嘔數日矣。迎先生視之曰：脾主涎，此脾虛不能約制，故涎自出也。欲用人參安胃散，惑於眾論，以為胃經實火宿食治之，病日增劇。忽思冬瓜，食如指甲一塊，頓發嘔吐酸水不止。

白話文：

脾胃虛寒陽氣脫陷等症

這病例一開始就是脾胃虛寒，應該用補中益氣湯加乾薑治療。有人說這像是肝脾鬱火，應該用加味逍遙散。我認為不然，各種症狀雖然相似，但嘔吐的表現不同。如果是鬱火引起的嘔吐，嘔吐物大多是酸苦的，現在嘔吐物不是酸苦的，就明確是脾胃虛寒了。手足厥冷、飲食畏寒這些症狀，不是寒就是熱，不是熱就是寒。寒是真正的病症表現，熱是相反的變化。現在既然不是相反的變化，那就是真正的病症表現。

服用傷脾的藥物後症狀加重，這是理所當然的。小便淋漓的原因是中氣不足，導致小便失常，這是因為二陳湯、枳實傷了脾的緣故。又服用傷腎的寒涼藥物，症狀更加嚴重，也是必然的。小便不利的原因是膀胱是調節水道的重要器官，氣機通暢才能排尿，這是因為四物湯、黃芩、黃連、梔子、知母、柏子仁等寒涼藥傷了腎的緣故。有人會問，既然是脾腎虛寒無火，為何說是脾胃虛寒呢？因為食物吃下去不能消化，反而吐出來，這就是脾胃虛寒無火的表現。

雖然食物吃下去不能消化反而吐出來，是脾胃虛寒無火的證據，但治療卻先用八味丸補腎火，這不是溫補腎陽以溫煦膀胱，使氣化而利尿嗎？因為這個病例小便不利很緊急，所以先用八味丸以氣化為主。如果只是說補火以生土，為什麼不先用補中益氣湯加薑、桂來培補中焦的根本，然後再補益臟腑的根本呢？這是溫補脾胃虛寒的方法。現在先用八味丸然後再用補中益氣湯，確實是脾腎虛寒的症狀。

醫生只說脾胃虛寒，是因為初期症狀只是脾胃虛寒，因為誤服傷腎寒藥而再次出現腎經虛寒的症狀。所以說是脾胃虛寒無火，無火很嚴重，所以先用八味丸。

有個男子，勞動時肢體疼痛，用清痰理氣的藥物；不勞動也疼痛，就加用利濕的藥物，手臂疼痛腫脹，身體倦怠，內有熱感盜汗，脈象浮大，按壓則微細，這是陽氣虛寒。用補中益氣湯加附子一錢，人參五錢，腫痛都好了。又用十全大補湯一百多劑而痊癒。他總共服用人參十三斤，乾薑、附子各一斤多。

凡是肢體疼痛，大多是血虛，治療通常以養血行氣為主，因肝腎陰虛引起的，也不過是補腎疏肝的方法，卻不知道都是氣滯血凝的緣故。所以常常用補血的藥物無效，只有溫補元氣，使之上升到肢體關節之間，瘀滯的就通暢了，凝滯的就散了，疼痛自然就好了。但也有些滋陰養血的藥物有效，因為腎主骨，肝主筋，肝腎陰血虧損，不能滋養筋骨導致疼痛，就應該補腎養血為主，而不是溫補元氣就能痊癒。但必須有火的症狀才能驗證。

這個病例，內熱盜汗，像是火症，應該用滋陰養血的藥物。為什麼只說陽氣虛寒，而只用溫補元氣的方劑呢？因為脈象浮大，按壓則微細，這就是陽氣虛寒。如果陰虛血熱，脈象應該是洪數而弦細的，這個病例畢竟是氣血兩虛，所以接著用十全大補湯來補益氣血。身體倦怠是氣虛；內熱盜汗是血虛，而且疼痛不分左右，從此可以看出。至於服用人參十三斤，乾薑、附子各一斤多，這在千百個人中只有一兩個人這樣。

沈大雅的母親，患有脾虛中滿、痰嗽發熱，又因為喝了涼茶，吞酸嘔吐，不吃東西。誤服黃芩、黃連、青皮等藥，寒熱加重，口乾舌燥，流涎不止，而且口渴。聞到食物就嘔吐好幾天了。請醫生診治，醫生說：脾主涎，這是脾虛不能約束，所以涎液自出。想用人參安胃散，但聽信眾說，認為是胃經實火宿食，用藥後病情加重。突然想到冬瓜，吃了指甲蓋大小的一塊，頓時嘔吐酸水不止。