《薛案辨疏》~ 卷下 (11)

1. 肝腎虧損血燥結核等症

儒者楊澤之，性躁嗜色，缺盆結一核，此肝火血燥筋攣，法當滋腎水生肝血。不信，乃內服降火化痰，外敷南星、商陸，轉大如碗。余用補中益氣，及六味地黃，間以蘆薈丸年餘，元氣復而腫消。

疏曰：惟性躁則肝火旺矣，嗜色則腎水虛矣。水虛火旺則肝經所主之筋能不躁縮攣結乎？六味滋腎水也，蘆薈丸清肝火也，初不須補中益氣而所以先用之者，以曾服降火化痰之品，有傷中氣故耳。此症非歲月之功，不能愈。治不得法，必成勞瘵。夫痰核與筋攣大相徑庭，痰核則不痛不硬，治以消痰結，軟堅可也。

白話文：

儒生楊澤之，個性急躁，好色，鎖骨部位長了一個硬塊，這是因為肝火旺盛、血燥筋攣所致，應該滋養腎水，生發肝血。他不相信，便服用降火化痰的藥物，並在外敷南星、商陸，腫塊反而像碗一樣大。我則用補中益氣和六味地黃湯，間隔服用蘆薈丸，持續了一年多，他的元氣恢復，腫塊也消了。

如筋攣則必硬，而且痛。唯當以滋陰調氣為主，若以毒藥施於筋攣，燥藥攻其痰核，未有不為大患，不但成勞瘵，必號痛潰爛而斃。

一男子素善怒，左項微腫，漸大如升，用清痰理氣而大熱作渴，小便頻濁，余謂腎水虧損，六味地黃、補中益氣而愈。亦有胸脅等處大如升斗，或破而如菌如榴。不間大小俱治以前法。

疏曰：善怒肝病也。左項肝部也，肝之失職，腎虛不能養也。然腫大如升，此何物乎？誰不曰痰也、氣也、血也，其如清痰理氣而反增大熱大渴，小便頻濁者，香燥復傷其脾肺也。故既用六味壯水以生木，復用補中補土以生金也。

或曰乙癸同源，故壯水以生木，若補土生金於木何益？曰：肝木之陰虛則肝木之氣強，而況素怒者乎？其肝氣未有不強，強則勢必剋土，土無所生，而木寡於畏勢，終不得平，徒補水以生之無益焉。故六味後繼以補中，生之制之培之防之，而肝氣始得其平矣。雖不服清痰理氣以傷脾肺者，亦當如此培法。

白話文：

有人問：乙木和癸水同源，所以滋陰補腎以生肝，補脾肺以生金對肝有什麼益處呢？回答說：肝木陰虛則肝木之氣就強，何况这位男子平時容易生氣呢？他的肝氣必然很強，肝氣強就會克制脾土，脾土得不到滋養，肝木就更加肆無忌憚，最终无法平衡，單純補腎以生肝是無濟於事的。所以，六味地黃丸之後再用補中益氣來治療，既滋養肝臟，又制約肝氣，又培補脾土，又預防肝氣犯脾，這樣才能使肝氣恢復平衡。即使不是用清熱化痰、理氣的方法治療而损伤了脾肺的人，也应该用这种培補的方法治疗。

故又云亦有胸脅等處云云，但治以前法也。夫胸脅亦肝之部分，破之而如菌如榴，足以見其亦屬血燥火結，如前楊澤之症，所論初非有形之氣血痰所結也，但前案雖先補中，而六味又兼以蘆薈，此案先六味而後補中，不用蘆薈。其緩急輕重之間，是在用者權之耳。

一男子頸間結核，大潰年餘。一男子眉間一核，初如豆粒二年漸大如桃，悉用清肝火、養肝血、益元氣而愈。

疏曰：此案亦云清肝火，養肝血，益元氣。即前所用蘆薈、六味、補中也。余謂此症多肝經鬱火，須加味逍遙，重者用茱、連，更多肝脾結症，須加味歸脾而兼間用之以前方，此亦先生法也。結核一症，須辨血燥筋攣與結痰成塊二種，血燥筋攣名失營，結痰成塊名瘰癧，一滋補其陰，一疏利其結，治法迥乎不同，可不審諸。

白話文：

註解說：這兩個案例都說要清肝火、養肝血、益元氣，也就是之前提到的蘆薈、六味地黃丸和補中。我認為這種病症大多是肝經鬱火所致，需要加味逍遙散來治療，病情嚴重的可以用茱萸和連翹，更多的是肝脾結症，需要加味歸脾湯，同時間隔使用之前提到的方劑。這也是前輩醫生的治療方法。結核這種病症，需要辨別是血燥筋攣還是結痰成塊兩種，血燥筋攣叫做失營，結痰成塊叫做瘰癧，一種要滋補陰血，一種要疏利結塊，治療方法截然不同，不可不仔細分辨。

舉人江節夫，頸臂脅肋各結一核，恪服祛痰降火軟堅之劑益甚。余曰此肝膽血少而火燥也。彼執前藥至六月，核皆潰，脈浮大而澀，余斷以秋金將旺，肝木被克必不起，果然。

疏曰：此案脈浮大而澀是肺旺脈也。金旺則剋木，而涉時令以助其旺木何能支？故斷以不起，今凡治肝病者，皆以瀉伐為事。蓋以肝受病，每多火旺氣盛故也。不知火氣有餘，正陰血之不足，故用六味滋水以養之。補中補金以平之也。

試觀金旺而不起，非肝虛受伐之故乎哉？肝既虛矣，何更伐之？經曰肝病死於庚辛，或曰前案云，或破而如菌如榴，不問大小，俱治前法，則此案皆潰時，或亦可用六味、補中治焉。何以斷不起而棄之？曰：凡肝病，見肝脈者或可治，以肝自病故也。若見肺脈者不治，以木受金克也。

白話文：

舉人江節夫，脖子、手臂、肋骨各長了一個硬塊，他服用祛痰降火、軟化堅硬的藥物，病情反而加重。我說這是肝膽血少而火氣燥盛的緣故。他堅持服用之前的藥物，直到六月，硬塊都潰爛了，脈象浮大而澀。我判斷由於秋季金氣將要旺盛，肝木被克制，一定不會恢復，結果果然如此。

有人說，這個病例的脈象浮大而澀，是肺氣旺盛的脈象。金氣旺盛則剋制木氣，而這時候正值夏季，應該要幫助肝木生長，怎麼可能抵抗得了金氣的剋制？所以斷定他不會恢復。現在凡是治療肝病的醫生，都以瀉火伐肝為主要方法。這是因為肝病患者，往往火氣旺盛，氣血充盛。卻不知道火氣旺盛，正是陰血不足的表現，應該用六味地黃湯滋陰養血，補中益氣，補金降火，才能使肝氣平和。

試想一下，金氣旺盛而肝木不起，不是因為肝氣虛弱，受金氣剋制的原因嗎？既然肝氣已經虛弱了，為什麼還要繼續瀉火伐肝呢？經書上說，肝病患者在庚辛日（秋季）容易死亡。有人說，前面的病例中，硬塊潰爛成像菌子、石榴一樣，不論大小，都可以用之前的治療方法。那麼這個病例，硬塊潰爛時，也可以用六味地黃湯、補中益氣湯來治療。為什麼要斷定他不會恢復而放棄治療呢？我說：凡是肝病患者，如果看到的是肝脈，就可以治療，因為是肝臟本身有病。如果看到的是肺脈，就不能治療，因為是木氣受金氣剋制的原因。

受克者多死，受克而非其克之時，尚或可挽，受克而值其克之令，必難挽矣。

一婦人經不調，肝膽經部分結核如榛豆者不勝數，肉色不變，大按方痛，或投化痰消毒之藥，增痛作渴，發熱晡甚。余謂屬肝火症，藥以養血解鬱清肝，百餘劑而諸症退。惟項核未消，更以當歸蘆薈丸數服及四物加柴胡、山梔而愈。

疏曰：婦人經事不調，大概屬肝膽火鬱者為多，而況結核見於肝膽經部分，其為肝膽火鬱也無疑。至於發熱作渴，日晡益甚，雖誤投化痰消毒所致，未始非肝膽火鬱之劇症。夫肝為血海，火鬱則血枯矣。血枯則發熱作渴，至晡陰分而益甚，自然之勢也。治之以養血解鬱清肝之藥，唯加味逍遙為能盡之，而四物加柴、梔，亦逍遙意也。

白話文：

解釋說：婦人月經不調，大多數是肝膽火鬱導致的，更何況結核出現於肝膽經絡部位，這就更證明是肝膽火鬱了。至於發熱口渴，而且下午症狀加重，雖然可能是誤服了化痰消毒藥物導致的，但並不能排除是肝膽火鬱的嚴重症狀。肝臟是血液的貯藏庫，火鬱則血液就會枯竭。血液枯竭就會導致發熱口渴，到下午陰氣旺盛時症狀更加嚴重，這是自然規律。治療應該使用滋養血液、解郁清肝的藥物，加味逍遙散最能達到目的，而四物湯加入柴胡、山梔子，也是效法逍遙散的藥理。

或曰何不用六味、補中？曰：此膽肝鬱火為主，故不宜六味之窒塞，並不宜補中之益氣也。

一婦人耳前後結核，耳後微腫，寒熱口苦，用小柴胡湯加山梔、桔梗、川芎，四劑而愈。後恚怒，耳後頭角俱痛，發熱憎寒，以小柴胡湯加羌活、川芎、桔梗而愈。

疏曰：此案亦當用逍遙治之，何以用小柴胡氣分之藥乎？是必少陽經火邪獨旺，而血未虛也。且後因恚怒，其症復發在少陽經部分，是怒之不傷於厥陰肝經而傷於少陽膽經也。故仍用小柴胡所加之味，與前相同，更加羌活者，以發熱憎寒，有太陽外感之邪兼之耳。蓋作寒作熱是少陽經症，發熱憎寒是太陽經症也。

白話文：

這位婦人患有耳部結核，伴隨寒熱、口苦等症狀。中醫認為這是膽肝鬱火導致，所以不適合用六味地黃丸來補腎陰。醫生選擇用小柴胡湯加味來清熱解鬱，取得了療效。

後來婦人因生氣，症狀復發。醫生分析認為，生氣傷了膽經，所以再次使用了小柴胡湯加味，並加入羌活來疏風解表，最終治癒。

醫生在評論中指出，這個案例本可以用逍遙散來調理肝脾氣血，但實際上是少陽經火邪獨盛，因此選擇了針對氣分的小柴胡湯，並根據症狀變化，加入了不同的藥物。

然余謂小柴胡湯一方，不特少陽經主方，即厥陰亦未嘗不入，故立齋當以之治怒動肝火，但入厥陰氣分，不入厥陰血分耳。故余謂耳前後又兩頭角雖是少陽經部分，未始非厥陰經部分也。

白話文：

然而我認爲小柴胡湯這一劑藥不僅適用於少陽經的主要病症，對於厥陰病也同樣適用，因此設立齋戒時可以使用它來治療因憤怒而引起的肝臟熱氣，只是進入的是厥陰的氣分而不是血分而已。所以我認爲耳朵前後和兩頭角雖然屬於少陽經的部分，但也未必不是厥陰經的一部分。