《薛案辨疏》~ 卷上 (19)

1. 脾胃虛寒陽氣脫陷等症

譚侍御，非頭痛即吐清水，不拘冬夏，吃薑便止，已三年矣。余作中氣虛寒，用六君加當歸、黃耆、木香、炮姜而瘥。

疏曰：頭痛原屬氣虛症，此案頭痛即吐清水者，屬胃氣虛寒固矣。不必因吃薑便止，而後知也。獨怪胃氣虛寒之症，而以三年之久耶。是其中必有痰飲之故，故特主六君子湯以補胃氣祛痰飲。加木香、炮姜，是因胃寒而設，固無疑矣。其當歸、黃耆，非有痰飲者所宜，何以加乎？豈亦病久而血亦虛乎？故用此補血耶。

以虛火銷爍，其中而更燥乎？故用此以潤燥耶。以居高之氣難至，故用歸、耆充升其氣耶。詳而觀之，此即補中益氣去升麻、柴胡，加木香、炮薑、半夏也。夫頭痛者，當用補中益氣以升提之，因吐清水，升提非其所宜，去升、柴而加木香、炮姜以運行之，所以代升提也。而與寒更為切，當加半夏、茯苓，則因於吐清水耳。

一儒者，四時極喜熱飲食，或吞酸噯腐，或大便不實，足指縫濕癢，此脾氣虛寒下陷。用六君加薑桂治之而愈。此理稍為失宜，諸疾仍作，用前藥更加附子錢許，數劑不再發。

疏曰：此案未始非脾經濕熱鬱結而下流者，何以見其必屬虛寒而陷乎？特以四時極喜熱飲食為據耳。然有謹於調護者，多喜熱飲食；精神怯弱者，多喜熱飲食；即脾經有濕熱鬱結者，亦多喜熱飲食，未足以為據也。其或有色脈為可據乎？我觀先生字法，有可推詳者，曰極喜熱飲食，曰四時極喜熱飲食，要知非熱不食，不可稍有不熱之意也，此脾氣之虛寒無疑也。

故有吞酸噯腐，不責之濕熱鬱結，而責之脾氣虛寒；大便不實，足指濕癢，不責之濕熱下流，而責之脾氣下陷，此六君、薑、桂之所必需也。然何不以補中益氣治之？曰：大便不實，歸、耆在所當禁耳。

一男子，形體倦怠，飲食適可，足指縫濕癢，行坐久則重墜，此脾胃氣虛而下陷，用補中益氣加茯苓、半夏而愈。

疏曰：此案與前案同患足指縫濕癢之症，同有元氣下陷之勢，而用藥一主於溫補而不升，一主於升補而不溫者何也？曰：前案以四時極喜熱飲食而知其虛寒，此案無也，故不必溫。此案以形體倦怠，行坐久則重墜而知其下陷。前案無有也，故不必升。前案以大便不實為腸胃滑潤，故不用歸、耆，此以足指濕癢，為同有濕氣，故亦加茯苓、半夏。要知氣虛雖同，而寒則異。

下陷雖同，而症則異；故用藥亦當異也。故此案之用補中益氣與前案之用六君不同也。

一男子，食少胸滿，手足逆冷，飲食畏寒，發熱吐痰，時欲作嘔，自用清氣化痰及二陳、枳實之類，胸腹膨脹，嘔吐痰食，小便淋瀝；又用四物、芩、連、柏、知母、車前，小便不利，諸病益甚。余曰：此脾胃虛寒，無火之症，故食入不消，而反出。遂用八味丸補火以生土，用補中益氣加薑、桂，培養中宮，生髮陽氣尋愈。

白話文：

脾胃虛寒陽氣脫陷等症

第一個案例，一位侍御，三年來不分冬夏，總是頭痛或吐清水，但只要吃薑就能止住。醫生診斷為中氣虛寒，用六君子湯加當歸、黃耆、木香、炮薑治療，病症痊癒。醫生解釋，頭痛本是氣虛的症狀，而頭痛又吐清水，明顯是胃氣虛寒。之所以用六君子湯，是為了補益胃氣、祛除痰飲；加木香、炮薑，是因胃寒而設；而加當歸、黃耆，可能是因為病情久拖，導致血虛，需要補血，也可能用以潤燥或升提氣機。此方實際上是將補中益氣湯去除升麻、柴胡，加入木香、炮薑、半夏的變方。頭痛應以補中益氣湯升提，但因吐清水，升提不適合，故改用木香、炮薑運行，並加半夏、茯苓以針對吐清水的症狀。

第二個案例，一位儒者，四季都喜歡吃熱食，常有吞酸噯腐、大便不實、足趾縫濕癢等症狀，這是脾氣虛寒下陷。醫生先用六君子湯加生薑、桂枝治療，但病情稍有好轉後又復發，於是加了少許附子，數劑後痊癒。醫生解釋，此案例不一定就是脾經濕熱鬱結下流，而是因為患者四季都喜歡吃熱食，推斷為脾氣虛寒。雖然喜愛熱食的人很多，但這位儒者「非熱不食」，可見脾氣虛寒。因此，吞酸噯腐、大便不實、足趾濕癢，都歸因於脾氣虛寒下陷，故用六君子湯加薑桂治療。之所以不用補中益氣湯，是因為大便不實，當歸、黃耆不宜使用。

第三個案例，一位男子，身體倦怠，食慾尚可，但足趾縫濕癢，久坐久站則感覺下墜，這是脾胃氣虛下陷。醫生用補中益氣湯加茯苓、半夏治療痊癒。醫生解釋，此案例與前一個案例都有足趾濕癢、元氣下陷，但用藥卻不同。這是因為前一個案例四季都喜歡吃熱食，可知是虛寒，故需溫補；而此案例沒有這個特徵，故不用溫補。此案例以倦怠、久坐久站下墜為據，知其下陷，故不用升提；而前案大便不實，腸胃滑潤，故不用當歸黃耆；此案足趾濕癢，有濕氣，故加茯苓半夏。總之，氣虛雖同，但寒邪與否不同；下陷雖同，但症狀不同，故用藥亦異。

第四個案例，一位男子，食慾不振胸悶，手腳冰冷，畏寒，發熱吐痰，想吐，自行服用清氣化痰丸、二陳湯、枳實等藥後，胸腹脹滿，嘔吐痰涎食物，小便不利；又服用四物湯、黃芩、黃連、柏子仁、知母、車前子等藥後，小便更加不利，病情加重。醫生診斷為脾胃虛寒，無火之症，故食入不消，反而嘔吐。於是用八味丸補火以生土，並用補中益氣湯加薑、桂，溫補中焦，培育陽氣，最終痊癒。