《薛案辨疏》~ 卷下 (9)

1. 脾肺腎虧損虛勞怯弱等症

庶吉士黃柏磷，發熱吐痰，口乾體倦，自服補中不應，余謂此金水俱虛之症，兼服地黃丸而愈。後背患癤，煩痛寒熱，彼因前月曾偕往視郭主政背疽，郭不經意，余決其殞於金旺之際，果符余言。已而郭氏妻孥感其毒皆患惡瘡，柏麟所患與郭同，心甚恐。余曰：此小瘡也，憎寒發熱皆陰虛，舊症果是瘡毒亦當補氣血。

余在第就以地黃丸料煎與服之，即睡良久，各症頓退。自後常有頭面耳目口舌作痛，或吐痰眩暈之類，服前藥即愈。後任都憲督臨，法道出於蘇，必乘顧焉。

疏曰：此案之服補中，宜矣。然發熱吐痰口乾，皆水虛之症，應當補腎。徒然升提，何益哉？至瘡癤外症，亦必補腎而安，甚矣。凡病不可不顧本也。若頭面口舌耳目不時作痛及吐痰眩暈等症，又顯然水虛火炎之無疑也。

白話文：

庶吉士黃柏麟，因發燒、咳痰、口乾、身體疲倦，服用補中藥物卻沒有效果。我認為這是金水兩虛的症狀，建議他同時服用地黃丸，結果病情痊癒。

後來黃柏麟背部長了瘡，感到疼痛、發熱、寒熱交替。因為他上個月陪我去看郭主政的背部膿瘡，郭主政不以為意，我斷言他會在金旺之時（指秋天的時候）去世，果然如我所言。不久後郭主政的妻子和孩子也都感染了毒氣，得了惡瘡。黃柏麟的病症與郭主政相似，非常害怕。我說：「這只是個小瘡，你怕冷發熱都是陰虛，舊病本來就是瘡毒，應該要補氣血。」

我回到家裡，用地黃丸的藥材煎煮給他喝，他馬上睡了很久，各種症狀都消失了。之後他經常出現頭面、耳目、口舌疼痛，或吐痰、頭暈等症状，服用之前的藥物就能痊癒。後來他擔任都憲督臨，法道出自蘇州，必定會受到蘇州人的關注。

疏論說：這個案例中，服用補中藥物是合適的。但是發燒、咳痰、口乾，都是水虛的症狀，應該要補腎。單純向上提升藥力，沒有什麼益處。至於瘡癤這種外在病症，也一定要補腎才能根治，說明凡事不可不顧根本。至於頭面、口舌、耳目不時疼痛，以及吐痰、頭暈等症狀，更是明顯的水虛火炎的表現。

少司空何瀟川，足熱口乾，吐痰頭暈，服四物、黃連、黃柏，飲食即減，熱益甚。用十全大補加麥冬、五味、山藥、山茱而痊。

疏曰：足熱定屬陰虛有火，定當壯水而火自平，奈何反進寒涼致傷脾氣，益生痰熱，信乎？脾虛則生痰，氣虛則發熱，其說為不誣也。十全大補既溫補其腎，兼溫補其脾。加麥冬、五味，脾兼乎肺也，加山茱、山藥，腎兼乎肝也，四物、知、柏，丹溪法也。然《丹溪心法》載一男子兩足常熱，冬月不加綿，自誇壯熱。

丹溪曰：乃陰虛也，急宜養陰。不從，年四十患痿而死。要知足處三陰而反得熱，大非所宜，且三陰之脈皆起於足，故足熱為陰虛之候，非美事也。此時丹溪豈別無養陰之方而必用四物、知、柏乎？蓋丹溪立四物，原為養血之劑，用知柏、原為清腎之品，非為養陰而設也。後人誤以血字作陰字，腎字作血字解，是不善用丹溪者也。

白話文：

少司空何瀟川，腳底發熱，口乾舌燥，吐痰頭暈，服用四物湯、黃連、黃柏後，食慾反而減退，發熱症狀更加嚴重。後來改用十全大補湯，並加入麥冬、五味子、山藥、山茱萸，才得以痊癒。

有人評論說：腳底發熱一定是陰虛火旺，應該滋陰降火，為何反而服用寒涼藥物，傷了脾氣，加重痰熱？這真是讓人難以理解！脾虛就會生痰，氣虛就會發熱，這句話確實不假。十全大補湯既能溫補腎陽，又能溫補脾陽。加入麥冬、五味子，是因為脾氣通於肺；加入山茱萸、山藥，是因為腎氣通於肝。四物湯、黃連、黃柏，是丹溪先生的常用藥方。但《丹溪心法》記載，有一男子雙腳常年發熱，冬天也不穿棉襪，還自誇身體強健。

丹溪先生說：這分明是陰虛，應該趕緊滋陰。如果不聽勸告，到了四十歲就會患上痿病而死。要知道腳部是三陰經脈的起始部位，腳底發熱反而是不正常的，而且三陰經脈都從腳部開始，所以腳底發熱是陰虛的徵兆，絕非好事。當時丹溪先生不可能沒有其他滋陰的藥方，為何一定要用四物湯、黃連、黃柏呢？因為丹溪先生創立四物湯，原本是為了養血，使用黃連、黃柏，原本是為了清腎，並非為了滋陰而設。後人誤將“血”字理解為“陰”字，“腎”字理解為“血”字，這是不善於使用丹溪先生藥方的人。

于丹溪何與哉？

一儒者，或兩足發熱，或足根作痛，用六味丸及四物加麥冬、五味、玄參治之而愈。後因勞役，發熱惡寒，作渴煩躁，用當歸補血湯而安。

疏曰：此案現症只是腎虛耳，用六味丸足矣。及四物加味者，豈知其肝肺亦虛而然乎！至於後因勞役而致發熱惡寒，作渴煩躁諸症，人以為少陽陽明外邪者有之，以為肺胃實火者有之，以為腎肝陰虛火旺者有之，而不意用當歸補血湯而安者，何也？觀此湯所治，則曰治氣血損傷，肌肉惡寒，面目出色，煩渴引飲，脈洪大而虛，重按似無，此脈虛血虛也。此病多有得於飢飽勞役者云云，是損傷肺胃之氣血矣。

白話文：

于丹溪何與哉？

一位儒者，有時雙腳發熱，有時腳跟疼痛，用六味丸和四物湯加麥冬、五味子、玄參治療後痊癒。後來因勞役過度，出現發熱畏寒、口渴煩躁等症狀，用當歸補血湯治療後也好了。

疏解：

這個案例中的症狀只是腎虛而已，用六味丸就足夠了。為何要加上四物湯等藥物呢？難道不知道他的肝肺也虛弱嗎？至於後來因為勞役過度導致發熱畏寒、口渴煩躁等症狀，有些人認為是少陽陽明外邪，有些人認為是肺胃實火，有些人認為是腎肝陰虛火旺，卻沒有想到用當歸補血湯就能治好，這是為什麼呢？

觀察這個方劑的功效，可以看出它是用來治療氣血損傷、肌肉畏寒、面容憔悴、口渴引飲、脈搏洪大而虛，重按幾乎摸不到，這種脈象是氣虛血虛。這種病症多發生在飢飽勞役過度的人身上，是損傷了肺胃的氣血。

而此案所以必屬肺胃氣血損傷者，以明知其因勞役所致，而必更見脈之洪大而虛，重按似無者也。然此症此脈似用補中益氣之所宜，而必用當歸補血湯耶？曰：以其作渴煩躁也。作渴煩躁，既不可升提，而況其病之本，又從兩足發熱，腳作痛而來，是腎陰素虧，更不可升提也。

儒者劉允功，形體魁偉，冬日飲水，自喜壯實。余曰：此陰虛也，不信。一日口舌生瘡，或用寒涼之劑，肢體倦怠，發熱惡寒，余用六味、補中而愈。

疏曰：凡陰虛之人，不甚倦怠，火盛為之也。此時元氣不虛即補其陰足矣。若誤服寒涼，以致肢體倦怠，則元氣又虛矣。故既投六味又服補中，雖有子母相生之義，然以肢體倦怠而用之也。不然何不合生脈散乎？

白話文：

這個病症必定是肺胃氣血受損，因為明知是勞累所致，脈象洪大虛弱，重按幾乎摸不到。這種症狀和脈象看起來適合用補中益氣湯，為何要用當歸補血湯呢？因為患者口渴煩躁，口渴煩躁既不能用升提的方法治療，更何況病根來自兩腳發熱，腳痛，這說明腎陰不足，更不能用升提的方法。

儒者劉允功，身材魁梧，冬天喝水，自我感覺強壯。我說這是陰虛，他不信。有一天，他口舌生瘡，就服用寒涼藥物，結果四肢倦怠，發熱惡寒，我用六味地黃丸和補中益氣湯治療，他痊癒了。

解釋：凡是陰虛的人，不怎麼倦怠，是因為火盛。這種情況下，元氣不虛，只要補陰就足夠了。如果誤服寒涼藥物，導致四肢倦怠，那麼元氣就虛了。因此，既用六味地黃丸又用補中益氣湯，雖然有子母相生之意，但主要是因為四肢倦怠而使用。不然，為何不用生脈散呢？

一男子腿內作痛，服滲濕化痰藥，痛連臀肉，面赤吐痰，足跟發熱。余曰：乃腎虛陰火上炎，當滋化源。不從，服黃柏、知母而歿。

疏曰：凡人之下體，悉屬三陰。凡有痛處，雖有濕熱風寒之患，然未有不因三陰所致也。兼而治之，猶或可愈，若不顧本，未有不僨事者也。

余甥居宏，年十四而娶，至二十形體肥胖，發熱作渴，面赤作脹。或外為砭血，內用降火，肢體倦怠，痰涎愈多，脈洪數鼓指，用六味丸及大補湯加麥冬、五味而愈。

疏曰：此案年十四而娶，即所云年少精未滿而御也。精不足者，火必有餘，火有餘則外象盛滿壯麗，而內實不足，更以寒涼日進，脈象亦假。此洪數鼓指者，所謂寒涼鼓激是也。既以補陰為主，即及大補湯者，亦因誤服寒涼致傷元氣故也。然恐肉桂之熱有傷肺陰，故又加麥冬、五味以保之也。

白話文：

一位男性感到腿部內部疼痛，服用利濕化痰的藥物後，疼痛連及臀部肌肉，臉色紅潤，並吐出痰液，腳跟發熱。我說：這是腎虛陰火上炎的症狀，應該滋養腎源。但他沒有聽從我的建議，反而服用了黃柏和知母，最後不幸去世了。

註解：一般人的下半身都屬於三陰的範疇。如果有疼痛的問題，即使存在濕熱風寒的問題，但大多是由三陰導致的。如果同時治療這些問題，可能還可以痊癒，但如果忽視根本原因，通常會使事情變得更糟。

我的外甥居住宏，在十四歲時就結婚了，到二十歲時體態肥胖，發熱且口渴，臉色紅潤且有脹感。有的時候外用針灸放血，內用降火藥物，導致四肢疲倦，痰液更多，脈搏洪大跳動頻繁。後來使用六味丸和大補湯加上麥冬和五味子，才得以痊癒。

註解：這個案例是在十四歲時就結婚，也就是所說的年輕時精氣未滿就進行房事。精氣不足，則火勢必定過旺，火勢過旺會在外表表現為豐滿壯麗，但在內卻是精氣不足。因此，不斷地服用寒涼藥物，脈搏表現為洪大跳動。這種情況下，主要以滋補陰液為主，所以使用大補湯，這也是因為誤服寒涼藥物導致損傷元氣。然而，擔心肉桂的熱性會傷害肺部的陰液，所以又添加了麥冬和五味子來保護。

余甥凌雲漢，年十六。庚子夏，作渴發熱，吐痰唇燥，遍身生疥，兩腿尤多，色黯作癢，日晡愈熾。仲夏腿患瘡，切脈洪數。余曰：疥，腎疳也；瘡，骨疽也；皆腎經虛症。針之膿出，其氣氤氳。余謂火旺之際，必患瘵症，遂用六味地黃丸、十全大補湯，不二旬諸症愈，而瘵症具，仍用前藥而愈。

抵冬娶室，至春症復發，父母憂之，俾其外寢，幸其年少謹疾，亦服地黃丸數斤，前藥三百餘劑而愈。

疏曰：此案作渴發熱，吐痰唇燥，固已屬陰虛火旺矣。而遍身生疥，腿上生瘡，類多濕熱毒氣，例用熏浴塗抹之方，而不知有腎疳、骨疽之說也。唯其屬於陰虛，故兩腿尤多，日晡愈熾，而況又有切脈洪數之明驗乎？然用藥以六味是矣，而兼用十全大補，內有肉桂能不助火為患乎？要知腎水不足，虛火遊行於外，故作此瘡疥，借肉桂以收藏其火，不特今日之瘡疥可愈，而他日之瘵症亦無非腎水不足，虛火遊行之症，故亦以前藥而愈。

白話文：

我外甥凌雲漢，十六歲。庚子年夏天，他感到口渴發燒，吐痰嘴唇乾燥，全身長疥瘡，兩條腿上尤其多，顏色暗沉發癢，到了下午更加厲害。仲夏時節，腿上的瘡變得更嚴重，脈象洪數。我說：疥瘡是腎虛所致的疳疾；腿上的瘡是骨頭上的疽，都是腎經虛弱的症狀。用針灸治療後，膿液流出，散發出陣陣氤氳之氣。我認為他火旺之際，必然會患上瘵症，於是就用六味地黃丸和十全大補湯治療，不到二十天，各種症狀都好了，但瘵症卻出現了，於是繼續用之前的藥物治療，最後也治好了。

到了冬天，他娶了妻子，到了春天，病症又復發了，父母非常擔心，就讓他住在外面，幸好他年輕，懂得保養身體，也服用了幾斤地黃丸，以及三百多劑之前的藥物，病症才痊癒。

我分析道：這個案例中，口渴發燒，吐痰嘴唇乾燥，本來就屬於陰虛火旺。而全身長疥瘡，腿上生瘡，大多是濕熱毒氣所致，一般會用熏浴塗抹的藥方治療，卻不知道有腎虛所致的疳疾和骨疽的說法。唯獨因為屬於陰虛，所以兩條腿上疥瘡尤其多，到了下午更加厲害，何況還有脈象洪數的明顯證據呢？治療時用六味地黃丸是正確的，但是同時還用了十全大補湯，其中含有肉桂，難道不會助長火勢嗎？要知道，腎水不足，虛火外遊，所以才會長瘡疥，借助肉桂的力量來收斂虛火，不僅可以治好現在的瘡疥，而且以後的瘵症，也都是因為腎水不足，虛火外遊所致，所以也可以用之前的藥物治療。

其弟雲霄，年十五。壬寅夏，見其面赤唇燥，形體消瘦，余曰：子病將進矣。癸卯冬，復見之，曰：病更深矣。至甲辰夏，胃經部分有青色，此木乘土也。始求治，先以六君加柴胡、白芍、山梔、蕪荑、炒黑黃連數劑，及四味肥兒丸，六味地黃丸及參、芩、白朮、歸、芍、麥冬、五味、炙草、山梔三十餘劑，肝火漸退，更加龍膽草、柴胡二十餘劑，乃去芍加肉桂三十餘劑，及加減八味丸，元氣漸復而愈。

白話文：

他的弟弟雲霄，年紀十五歲。壬寅年的夏天，我見他面頰發紅，嘴唇乾燥，身形消瘦，便對他說：「你的病症將要加重。」癸卯年的冬天，我再次見到他，便說：「病況更嚴重了。」到了甲辰年的夏天，他胃經部位出現青色，這是木氣克制土氣的徵兆。

他開始求醫，我先用六君湯加柴胡、白芍、山梔、蕪荑、炒黑黃連，連續服用幾劑，又加了四味肥兒丸、六味地黃丸，以及人參、黃芩、白朮、當歸、白芍、麥冬、五味子、炙甘草、山梔，服用三十多劑，肝火漸漸退去。

之後，又加上龍膽草、柴胡，服用二十多劑，然後去掉了白芍，加了肉桂，服用三十多劑，又加了加減八味丸，元氣漸漸恢復，病症痊癒。

疏曰：此案先見面赤唇燥，形體消瘦，腎虛也，故有六味丸之用。繼見胃經部分有青色，脾氣虛也，故有六君子湯之用，次及六味，脾急於腎也。其加柴胡、白芍、山梔、黃連、膽草等藥，皆為肝火而設，亦法之當也。獨用肥兒丸及蕪荑者，小兒疳積方也。何以用乎？不知凡十六歲以前有勞弱症者，悉作疳積，治之，此實千古秘法，而立齋先生已先得之矣。至前用寒涼，後用溫熱，此又識見所不能逮者也。

房庠王以道，元氣素怯，每應歲考用苦功，積勞致疾，至冬彌漸大熱，淚出遂凝，目赤面黯，揚手袒胸，氣息沉沉幾絕，脈洪大鼓指，按之如無，舌燥捫之如刺，此內真寒外假熱也。即先服十全大補湯。余曰：既飲此湯，其脈當斂為善。少頃熟睡，良久醒而惡寒增衣，脈頓斂，微細如絲，此真寒現也。

白話文：

疏曰：這個案例一開始出現面赤唇燥、形體消瘦的症狀，這是腎虛的表現，所以使用六味丸來治療。之後又出現胃經部位發青，這是脾氣虛的表現，所以使用六君子湯來治療，接著又用到六味丸，是因為脾急於腎。加入柴胡、白芍、山梔、黃連、膽草等藥，都是針對肝火而設，這也是用藥的準確方法。單獨使用肥兒丸和蕪荑，是治療小兒疳積的方子。為什麼要使用呢？因為凡是十六歲以前有勞弱症狀的人，都會出現疳積，可以用這個方子來治療，這確實是千古不傳的秘法，而立齋先生已經先掌握了。至於先用寒涼，後用溫熱，這又是常人難以理解的見解。

房庠王以道，元氣原本就虛弱，每次應考都用功讀書，勞累過度導致生病，到了冬天病情逐漸加重，發熱，眼淚流出來就凝固，眼睛發紅臉色暗沉，舉手抬胸，呼吸微弱幾乎要斷氣，脈象洪大有力，按下去卻像沒有脈搏一樣，舌頭乾燥，摸起來像扎針一樣，這是內寒外熱的表現。所以先服用十全大補湯。我說：服用完這個湯藥之後，脈象應該會收斂變好。一會兒之後他熟睡，很久才醒來，而且更怕冷，要加衣服，脈象頓時收斂，微弱如絲，這是真寒的表現。

余以人參一兩，熟附三錢，水煎頓服而安。夜間脈復脫，余以人參二兩，熟附五錢，脈仍復。後以大劑參、附、歸、朮、炙草等藥而安。

疏曰：此案似腎寒水泛之症，八味、七味為宜，然而云元氣素弱，又積勞致疾，又氣息沉沉幾絕，是元氣更急於腎陰矣。故以十全大補進之，至虛火一息，元氣復隨火而欲脫，此時非大進參、附，何以追復。即十全大補之氣血兩補無益矣！此從陰從陽，從氣從血，先後緩急之大關健也。

或曰既知元氣欲脫，何不即進大劑參、耆以挽之，而必先進十全兩補之品，何也？曰：此案雖知其元氣欲脫，然在初時，陰氣亦欲絕矣。只有孤陽在外，若不獨補其陰，則陽無所附而孤陽更亢，欲復此孤陽，以陽根何可得耶。其後純現陽微症，則純補其陽而已，若雜用陰藥，則凝滯而不能驟充其陽氣，故不用也。

白話文：

我用一兩人參，三錢熟附子水煎服用，病人就安定下來了。到了晚上，脈象又開始微弱，我又用二兩人參、五錢熟附子，脈象才恢復。之後，我用大量的人參、附子、當歸、白朮、炙甘草等藥物，病人就完全康復了。

解釋

這個病症看起來像是腎寒水泛，應該用八味丸或七味丸來治療。但病人原本元氣就虛弱，又因勞累而生病，呼吸微弱幾乎斷氣，這說明元氣比腎陰更為虛弱。所以我用十全大補湯來治療，直到虛火稍微出現，元氣又隨著虛火欲要脫離，這時如果不大量使用人參、附子，怎麼能挽回呢？即使是氣血雙補的十全大補湯也無濟於事！這件事說明了治療要先後緩急，要根據陰陽、氣血的虛實來決定用藥順序。

有人問既然知道元氣快要脫離，為什麼不直接用大量人參、黃耆來挽救，而要先用十全大補湯呢？

我說：雖然知道元氣快要脫離，但一開始陰氣也快要消失。只有陽氣在外，如果單獨補陽而不補陰，陽氣就會沒有依附之物而更加亢奮，想要恢復陽氣，用陽藥怎麼可能呢？等到後來陽虛症狀明顯出現，就可以單獨補陽氣了。如果再使用陰藥，就會造成凝滯，不能迅速充盈陽氣，所以就不使用陰藥了。

觀夫愈後調補，亦只用參、附、朮、草補氣之品為主，即帶有血藥，不過當歸之辛潤者而已，不用地黃之沉滯，其意可見。

白話文：

觀察治療後的調理方法，也只是使用人參、附子、蒼朮和甘草等補益氣力的藥物作為主要成分，即使含有血液類的藥物，也僅是像當歸這種具有溫順滋潤特性的藥物罷了，而不會使用像熟地這樣沈重遲緩作用的藥物，這其中的意思就可以看出來。