《薛案辨疏》~ 卷上 (18)

1. 脾胃虧損心腹作痛等症

一婦人懷抱鬱結，不時心腹作痛，年餘不愈，諸藥不應，余用歸脾加炒山梔而愈。

疏曰：懷抱鬱結而胸腹作痛，先生原主歸脾，即所謂心脾疼痛治法也。況年餘不愈，而諸藥不應者，其服香燥理氣之藥多矣。脾肝虧損不言，可知此歸脾所必用也。然痛久必有伏火，故加炒山梔以清之。其加歸脾者，以柴胡、山梔同用。是清散肝經之火。鬱結於心脾者，此柴胡一升，山梔一降，而肝火之鬱結，斯清散矣。

茲案獨用山梔者，豈以獨在脾經而非肝經所來故耶。然余謂即用柴胡亦未始不可，蓋諸痛皆屬於肝，而懷抱鬱結者，其肝氣必與之同郁也。

府庠徐道夫母，胃脘當心痛劇，右寸關俱無，左雖有，微而似絕。手足厥冷，病勢危篤。察其色，眼胞上下青黯，此脾虛肝木所勝，用參、朮、茯苓、陳皮、甘草補其中氣，用木香和胃氣以行肝氣，用吳茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急與一劑，俟滾先服，煎熱再進。諸病悉愈。向使泥其痛無補法，而用攻伐之藥，禍不旋踵。

疏曰：病勢劇時，其虛寒實熱，實難卒辨，即脈亦不足為憑，厥亦不足為據，獨是面色無逃其情，今眼胞上下青黯者，眼胞屬脾，青黯屬寒，而青又是肝經之色，故知其脾氣虛寒，而肝木所勝也甚矣。色之不可不辨也。其加吳茱萸者，雖屬散寒止痛之品，亦因吳茱萸能入厥陰肝經故也。

痛雖在於胃脘當心，而青黯則厥陰虛寒之色，故不用薑、桂、附，而獨用茱萸也。痛症之虛實寒熱，辨之之法，先以手按。有形者，是實；無形者，是虛；以湯探之，喜熱者，是寒；喜冷者，是熱；便溏者，是虛；燥結者，是實；倦臥者，是寒；揚手者，是熱；脹悶惡食者，是實；得食稍安者，是虛。以此細察，庶可悉知也。

一婦人心疼腹痛，諸藥不應，余用黑山梔、桔梗治之而愈。

疏曰：此案必屬鬱火痛，故以黑山梔導其火，屈曲下行，而以桔梗載之，在心包絡之分也。此丹溪之法也，孰謂立齋不遵丹溪，而專用溫補耶！亦遇理勢之宜不宜耳。

白話文：

脾胃虧損心腹作痛等症

一位婦人因心中鬱結，經常心腹疼痛，持續一年多未癒，服用各種藥物都無效。我用歸脾湯加炒山梔子治療，便痊癒了。

說明：婦人因心中鬱結而胸腹疼痛，我最初使用歸脾湯，這是治療心脾疼痛的常用方法。而且，她已病了一年多，各種藥物都不見效，可見她服用過許多溫燥理氣的藥物。脾肝虧損的情況很明顯，所以使用歸脾湯是必然的選擇。然而，疼痛時間長了，必然會有伏火，因此加入炒山梔子來清熱。歸脾湯中加入柴胡和山梔子，是為了清散肝經的火氣。鬱結在心脾的病症，柴胡上行，山梔子下行，這樣就能清散肝火的鬱結。

這個案例只使用山梔子，難道是因為它只作用於脾經，而非肝經嗎？但我的看法是，即使加入柴胡也是可以的，因為所有的疼痛都屬於肝，而懷抱鬱結的人，肝氣必然也同時鬱結。

徐道夫的母親，胃脘部正中疼痛劇烈，右寸關脈皆無，左寸關脈雖有，卻微弱如同消失。手腳冰冷，病情危急。觀察她的面色，眼瞼上下青暗，這是脾虛肝木亢盛的表現，因此我用人參、白朮、茯苓、陳皮、甘草補益中氣，用木香和胃氣以疏通肝氣，用吳茱萸散去脾胃寒邪，止住心腹疼痛。緊急給予一劑藥，先服用熱湯滾服，然後再煎熱服用。所有病症都痊癒了。如果執著於疼痛而不知變通，使用攻伐的藥物，後果不堪設想。

說明：病情危急時，虛寒實熱很難立刻辨別，脈象也不足以憑藉，手腳冰冷也不能作為判斷的依據，只有面色才能準確反映病情。現在眼瞼上下青暗，眼瞼屬脾，青暗屬寒，而青色又是肝經的顏色，因此可以知道她的脾氣虛寒，而且肝木亢盛非常嚴重。面色診斷的重要性不可忽視。加入吳茱萸，雖然是散寒止痛的藥物，但也因為吳茱萸能入厥陰肝經。

雖然疼痛位於胃脘正中，但是青暗的面色卻是厥陰虛寒的表現，因此不用生薑、桂枝、附子，而只用吳茱萸。判斷疼痛的虛實寒熱，方法是先用手按壓，有形體的是實證，無形體的是虛證；用熱湯探試，喜歡熱的是寒證，喜歡冷的是熱證；大便稀溏的是虛證，大便乾燥的是實證；倦怠臥床的是寒證，喜歡揚手的是熱證；腹部脹滿、惡心嘔吐的是實證；進食後稍有好轉的是虛證。用這些方法仔細觀察，就能全面了解病情。

一位婦人患有心痛腹痛，各種藥物都不見效，我用黑山梔子和桔梗治療，便痊癒了。

說明：這個病例必然是鬱火疼痛，因此用黑山梔子引導火氣向下運行，用桔梗載藥，作用於心包絡。這是朱丹溪的治療方法，誰說我不遵循朱丹溪的醫案，而只用溫補的藥物呢！這只是根據病情選擇適合的治療方法而已。