《薛案辨疏》~ 卷上 (17)

1. 脾胃虧損心腹作痛等症

陽山之內，素善怒，胸膈不利，吐痰甚多，吞酸噯腐，飲食少思，手足發熱，十餘年矣。所服非芩、連、枳實，必檳、蘇、厚朴。左關弦洪，右關弦數，此屬肝火血燥，木乘土位，朝用六味地黃丸以滋養肝木，夕用六君加當歸、芍藥以調補脾土，不月而愈。癸卯年夏，患背疽症，屬虛寒，用大溫補之藥而愈。

乙巳年夏，因大怒吞酸噯腐，胸腹脹滿，余以他往，旬日或用二陳、石膏治，吐涎如湧，外熱如的，將用滾痰丸下之。余到診之，脈洪大，按之如無。余曰：此脾胃虧損而發熱，脾弱而涎泛出也，余用六君加薑、桂一鍾，即睡。覺而諸症如失，又數劑而康。

疏曰：此十餘年之症，皆屬脾肝火鬱，法當用加味逍遙，甚則用加味歸脾之類治之奈何？所服皆寒涼之品，使脾氣日削，肝火日少，究竟火不能清，而木土受困，非肝同補何能得愈？然何以不用逍遙、歸脾之升發運行，而用六味、六君何也？蓋逍遙為肝經鬱火之方，歸脾為脾經鬱結之劑。

而茲左關弦洪，非鬱火也，陰虛也；右關弦數，非鬱結也，脾虛也，故用六味以補陰虛，六君以補脾虛，然二方常用之，每朝用六君，夕用六味。而今則反，是蓋右關見數，則肝火已乘於脾，惟恐因六君，而脾經之火更熾，故用六味於朝，從氣分滋補其脾陰，使肝火所燥之血自潤。右關見弦，則脾土已受木克，惟恐用六味而脾經之氣下陷，故用六君於夕。

從陰分托住其脾氣，使肝木所乘之土自全。然脾血已燥，不能當半夏、陳皮，故特加歸、芍以濡之。而所以必用半夏、陳皮者，以多服芩、連之寒凝，而脾氣已困，故以二陳醒豁之，況胸膈不利，吐痰甚多者之所宜也。後因大怒吞酸，噯腐等症，即前症也。奈何以二陳、石膏治之，致吐痰灼熱虛寒，可知六君、薑、桂是所必用。

常見先生治此症此脈，要作雷龍暴發，水泛為痰，以六味為主。今則不然，蓋病起於大怒，脾胃已虧損，誤用二陳、石膏，脾胃更虧損矣。故從脾胃治，不從肝腎醫也。

儒者沈尼文，內停飲食，外感風寒，頭痛發熱，噁心腹痛，就治敝寓。余用人參養胃加芎、芷、曲、柏、香附、桔梗，一劑而愈。次日抵家，前病仍作、腹痛、請治。以手重按痛即止，此客寒乘虛而作也。乃以香砂六君加香附、炮姜服之，睡覺痛減六七，去二香再服，飲食稍進，又加黃耆、當歸，少佐升麻而愈。

疏曰：此案雖云內停飲食，外感風寒，而用人參養胃加味而愈者，其必外感輕而內停重也。其必人情怯弱，而脾胃虛也。其必六脈虛弱而不任消導也。是以抵家仍作腹痛喜按，豈非虛虧？未復重犯寒邪乎？六君是矣。而必用香砂、香附、炮姜者，亦以前飲食之內停，尚有餘滯耳。

白話文：

脾胃虧損心腹作痛等症

一位病人十多年來經常感到胸膈不舒暢，吐出很多痰，經常吞酸噯氣，食慾不振，手腳發熱。他過去治療時，醫生常使用檳榔、蘇子、厚朴等藥物，而避免使用黃芩、黃連、枳實。檢查脈象，發現左關脈弦而洪大，右關脈弦而數。這是肝火旺盛，血燥，肝氣過盛克伐脾土所致。醫生於是白天服用六味地黃丸滋養肝腎，晚上服用六君子湯加當歸、芍藥來調補脾胃，不到一個月就痊癒了。癸卯年夏天，這位病人患了背疽，屬虛寒體質，醫生用溫熱補益的藥物治療後也痊癒了。

乙巳年夏天，病人因為大怒而出現吞酸噯氣、胸腹脹滿的症狀。之前他看過其他醫生，用二陳湯、石膏等藥物治療了十多天，結果反而吐出更多唾液，身體外熱如火。我診治時，發現他的脈象洪大，按之卻感覺不到脈搏的實力。我判斷這是脾胃虧損導致發熱，脾虛則唾液泛出。於是，我用六君子湯加生薑、桂枝治療，病人服用後很快就睡著了。醒來後，各種症狀都消失了，再服用幾劑藥就完全康復了。

分析此病例，病人十多年的病症都屬於脾肝火鬱，應該使用加味逍遙散或加味歸脾湯等藥物治療。然而，他之前服用都是寒涼藥物，導致脾氣日漸衰弱，肝火也減少，既不能清熱，又使肝脾受困，因此單純清肝火不足以痊癒，必須同時補益肝脾。那麼，為什麼不用逍遙散、歸脾湯來升發運行氣血，而使用六味地黃丸和六君子湯呢？因為逍遙散是治療肝經鬱火之方，歸脾湯是治療脾經鬱結之方。

但此例中，左關脈弦洪，並非肝火鬱結，而是陰虛；右關脈弦數，並非脾氣鬱結，而是脾虛。所以，用六味地黃丸補益陰虛，用六君子湯補益脾虛。通常情況下，早上服用六君子湯，晚上服用六味地黃丸。但此例卻反過來，這是因為右關脈數，說明肝火已侵犯脾土，擔心服用六君子湯會加重脾經的熱證，所以早上服用六味地黃丸，從氣分滋補脾陰，使肝火所灼傷的血液得以滋潤。右關脈弦，則說明脾土已經被肝木所克，擔心服用六味地黃丸會使脾經之氣下陷，所以晚上服用六君子湯，從陰分托住脾氣，使肝木所克的脾土得以恢復。由於脾血已燥，不能承受半夏、陳皮之性，所以特地加入當歸、芍藥以滋潤。而之所以要使用半夏、陳皮，是因為病人之前服用過多寒涼藥物（黃芩、黃連）導致脾氣受困，需要用二陳湯醒脾豁痰，尤其病人胸膈不舒，痰多者更為適用。後來病人因大怒而出現吞酸噯氣等症狀，與之前的症狀相同，但他卻用二陳湯、石膏治療，導致吐痰灼熱，虛寒加重，可見六君子湯加生薑、桂枝是必要的。

我觀察到很多醫生治療這種脈象的病人，常會以六味地黄丸為主，猛烈攻伐，如同雷電般迅速見效，但治標不治本。但此例卻不同，因為病症起因於大怒，脾胃已經虧損，又誤用二陳湯、石膏，使脾胃更加虧損，所以治療應從脾胃入手，而不是從肝腎入手。

一位名叫沈尼文的病人，內停飲食，外感風寒，出現頭痛發熱、噁心腹痛的症狀。我用人參養胃湯加川芎、白芷、蒼朮、柏子仁、香附、桔梗治療，一劑藥就痊癒了。但第二天回到家，舊病復發，腹痛，再次求治。我用手重按其腹部，疼痛即止，這是寒邪乘虛而入。於是，我用香砂六君子湯加香附、炮薑治療，服藥後疼痛減輕很多，再服用幾劑，病情好轉，又加入黃耆、當歸，少佐升麻，最終痊癒。

分析此病例，雖然病人說是內停飲食，外感風寒，但用人參養胃湯加味而癒，說明外感較輕，內停較重。病人性格怯弱，脾胃虛弱，六脈虛弱，不能很好地消化吸收，所以回家後舊病復發，腹痛且喜按，是脾胃虛虧所致，並非再次受寒。因此使用六君子湯是正確的。而加入香砂、香附、炮薑，是為了去除因飲食內停留下的餘滯。