《薛案辨疏》~ 卷上 (16)

1. 脾胃虧損心腹作痛等症

唐儀部，胸內作痛，月餘腹亦痛，左關弦長，右關弦緊。此脾虛肝邪所乘，以補中益氣加半夏、木香二劑而愈。又用六君子湯二劑而安。此面色黃中見青。

疏曰：此案以色脈論，其為木邪乘土之虛症無疑。胸為肝之部分，腹為脾之部分，初痛自在肝經，月餘之後，則延及於脾矣。左關則為肝，脈右關則為脾脈，弦見左關是肝經自病，右關亦見弦，則乘克於脾矣。肝既乘脾，則土中有木，補中益氣，不特能升補土中之元氣，抑且能提散土中之木氣。

否則終無散日而痛，何能愈？既提散之後，土尚未全，則當獨補其土，故先之以補中，繼之以六君也。半夏、木香之加，所以醒其脾而運其氣耳。但此症當察其有熱無熱，若無熱而便溏者，以補中為主；有熱而便秘者，以逍遙為主。此案必是無熱便溏者，故可加以半夏、木香也。

且胸腹作痛諸症，每多木氣脹滿，宜用酸收養陰之劑，大忌香燥耗氣之品，反增痛脹也。

儀部李北川，常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。一日因怒，肚腹作痛，胸脅作脹，嘔吐不食，肝脈弦緊，此脾氣虛弱，肝火所乘。仍用前湯吞左金丸，一服而愈。此面色黃中見青兼赤。

疏曰：此案多見肝經症，而弦緊二脈又只在肝部，況面色雖黃中見青而兼赤者，豈非病重於肝，而輕於脾者乎？是當用加味逍遙散或茱、連治之，何以亦用補中益氣乎？凡肚腹諸痛，皆屬土木勝負所致，然須分在肝在脾及虛實寒熱之不同。如只在肝者，獨治其肝，從血分用藥；及於脾者，兼治其脾；只在脾者，獨治其脾，從氣分用藥。及於肝，兼治其肝。

又中虛者補之，實者疏之，寒者溫之，熱者清之。總皆以肝脾之輕重為則也。而此案以肝重脾輕之症，治法獨重於脾者，何也？蓋治病當顧其常，所以北川常患腹痛，每治以補中益氣加山梔即愈。是以知脾氣虛弱，肝火所乘者，是其常也。一日因怒之後，則肝火烈熾，而脾氣更虛弱矣，故仍用前湯，不過加左金丸，以重清肝火而已。用前湯者，顧其常加左金丸者，治其劇也。

太守朱陽山，因怒腹痛作瀉，或兩脅作脹，或胸乳作痛，或寒熱往來，或小便不利，飲食不入，嘔吐痰涎，神思不清。此肝木乘脾土，用小柴胡加山梔、炮薑、茯苓、陳皮、制黃連一劑即愈。

疏曰：此案為肝木乘脾土是矣。但觀其現症，與前李北川更多脾氣虛弱之症。如腹痛而更多作瀉嘔吐，而更多痰涎兼之神思不清者，豈非脾氣虛弱之明驗乎？何以不用補中益氣為主，而用小柴胡加清火消痰，以疏肝氣為主乎？無他，病起於暴，而無黃中見青之色也。是肝火獨盛之症，故不必補中益氣而單用小柴胡也。故治病當顧其常，而更當察其神色為主也。

白話文：

脾胃虧損心腹作痛等症

唐朝儀部某官，胸部疼痛一個多月，腹部也開始疼痛，左關脈弦長，右關脈弦緊。這是脾虛肝邪乘虛而入，用補中益氣湯加半夏、木香兩劑就痊癒了。又用六君子湯兩劑病情穩定下來。此人的面色發黃，夾雜著青色。

分析：這個病例從面色和脈象判斷，是肝邪乘脾虛證，毫無疑問。胸部是肝的部位，腹部是脾的部位，一開始疼痛在肝經，一個月後才蔓延到脾。左關脈是肝脈，右關脈是脾脈，左關脈弦長說明肝經本身有病，右關脈也弦緊，說明肝邪克伐脾土。肝邪乘脾，就是土中藏木，補中益氣湯不僅能升補脾胃的元氣，還能疏散脾胃中的肝氣。

否則疼痛不會消失而痊癒，怎麼可能好轉？肝氣疏散後，脾土還未完全恢復，就應該單獨補益脾土，所以先用補中益氣湯，再用六君子湯。加半夏、木香，是為了醒脾運氣。但是這種病症要觀察是否有熱證，如果沒有熱證而大便稀溏，就以補中益氣湯為主；如果有熱證而便秘，就以逍遙散為主。這個病例一定是沒有熱證而大便稀溏的，所以可以加半夏、木香。

而且胸腹疼痛等症狀，大多是肝氣鬱滯脹滿，適合用酸味收斂養陰的藥物，最忌諱辛香燥熱耗氣的藥物，否則會加重疼痛脹滿。

儀部李北川，經常腹痛，每次都用補中益氣湯加山梔子就能痊癒。有一天因為生氣，肚子疼，胸脅脹滿，嘔吐不想吃東西，肝脈弦緊，這是脾氣虛弱，肝火乘虛而入。仍然用之前的補中益氣湯，再加服左金丸，一劑就好了。他的面色發黃，夾雜著青色和紅色。

分析：這個病例肝經症狀較多，弦緊的脈象也只在肝部，而且面色雖然發黃夾雜青色，但也兼有紅色，難道不是肝病重於脾病嗎？應該用加味逍遙散或用茱萸、黃連治療，為什麼還用補中益氣湯呢？凡是肚子疼痛，都屬於肝脾勝負所致，但是需要區分是肝病還是脾病，以及虛實寒熱的不同。如果只是肝病，就單獨治療肝，從血分用藥；如果累及脾，就兼治脾；如果只是脾病，就單獨治療脾，從氣分用藥；如果累及肝，就兼治肝。

還要，虛證的補益，實證的疏泄，寒證的溫煦，熱證的清熱。總之，都要以肝脾輕重為依據。而這個病例肝重脾輕，治療卻著重於脾，為什麼呢？因為治病要考慮其常態，所以北川經常腹痛，每次都用補中益氣湯加山梔子就痊癒了。由此可知，他的脾氣虛弱，肝火乘虛而入是常態。有一天生氣後，肝火更旺盛，脾氣更虛弱了，所以仍然用之前的湯藥，只是加了左金丸，主要是清泄肝火而已。用之前的湯藥是考慮其常態，加左金丸是治療其急性發作。

太守朱陽山，因為生氣腹痛瀉痢，有時兩脅脹滿，有時胸乳疼痛，有時寒熱往來，有時小便不利，飲食不下，嘔吐痰涎，神志不清。這是肝木乘脾土，用小柴胡湯加山梔子、炮薑、茯苓、陳皮、制黃連一劑就痊癒了。

分析：這個病例是肝木乘脾土沒錯。但是觀察其症狀，和之前的李北川相比，脾氣虛弱的症狀更多。比如腹痛而更多瀉痢嘔吐，而且還有痰涎和神志不清，難道不是脾氣虛弱的明顯證據嗎？為什麼不用補中益氣湯為主，而用小柴胡湯加清火消痰藥，以疏肝氣為主呢？原因是，病情是突然發作的，而且沒有黃中見青的面色。這是肝火獨盛的症狀，所以不必用補中益氣湯，而單用小柴胡湯。所以治病要考慮其常態，更要觀察其面色為主。