《薛案辨疏》~ 卷下 (7)

1. 脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等症

大戶劉天錫，內有濕熱，大便滑利，小便澀濁，服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛，此腎虛熱在下焦，淡滲導損陽氣，陰無以化，遂用地黃、滋腎二丸，小便如故，更以補中益氣加麥冬、五味兼服而愈。

疏曰：大便滑利，小便澀濁，而因於濕者，法當淡滲所宜也。而不知此案濕熱之由來已久，因腎陽之不能化，脾氣之不能運，淡滲之品愈趨愈下矣。先生雖不言脾氣之虛，而所受之症，皆脾氣不升，濕熱下流之驗。斯時以小便為急，化氣為要，故先以六味合滋腎丸，補其腎而化其氣，而小便如故矣。

白話文：

富戶劉天錫，體內有濕熱，大便稀薄，小便混濁，服用了利水滲濕的藥物後，排尿反而更頻繁，小腹、腿、膝都腫脹，眼睛也紅腫疼痛。這是因為腎陽虛弱，導致濕熱在下焦，利水滲濕的藥物反而損傷了陽氣，陰氣無法化解。於是，大夫就用地黃、滋腎丸來補腎，但小便情況依然沒有改善。後來，大夫又用補中益氣湯加入麥冬、五味子一同服用，劉天錫的病情才得以痊癒。

解說：大便稀薄、小便混濁，如果是因為濕氣所致，一般來說應該使用利水滲濕的藥物。但是這個案例，濕熱的病根已存在很久，由於腎陽不足，無法化解濕熱，脾氣也不運轉，利水滲濕的藥物反而加重病情，讓濕熱下沉。雖然大夫沒有明說脾氣虛弱，但是劉天錫的症狀，都是脾氣不升，濕熱下流的表現。當時，急需改善小便狀況，化解氣機，因此先用六味地黃丸滋補腎陽，化解氣機，但小便的情況並沒有改善。

更以補中益氣合生脈散升其脾而滋其源，諸症自愈也。雖不治濕熱，而治濕熱之所來耳。

州守工用之，先因肝腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利，大便不實，咳痰腹脹，用淡滲破氣之藥，手足俱冷。此足三陰虛寒之症也。投金匱腎氣丸，不月而康。

疏曰：此案先因肚腹膨脹，即繼云飲食少思，其為脾虛可知。服削伐之品，而致小便不利，大便不實，咳痰腹脹，則脾更損而腎亦虛矣。再加淡滲破氣之藥，則元陽有不導損乎？此手足俱冷之後，自屬三陰虛寒，可知如此之症，乃可用金匱腎氣丸。今人一見腫脹而小便短少者，不問虛實，不問寒熱，即以此方投之，自居為名家，治法可笑也夫。

白話文：

更用補中益氣的生脈散來提升脾臟功能，滋養其根本，各種症狀自然就會痊癒。雖然不直接治療濕熱，卻治了濕熱的根源。

州守使用這個方法，患者原本因肝腹膨脹、食慾不振、思慮減少，服用二陳湯、枳實等藥物，小便不利、大便不實，咳嗽痰多、腹脹，又用了淡滲破氣的藥物，手腳冰冷。這是足三陰虛寒的症狀。服用金匱腎氣丸，不到一個月就康復了。

這篇文章解釋說，這個案例中患者一開始就腹脹，接著又說飲食少思，可見是脾虛。服用削伐脾胃的藥物，導致小便不利、大便不實、咳嗽痰多、腹脹，說明脾氣更加虛弱，腎臟也虛了。再加淡滲破氣的藥物，元陽恐怕更加虛損了。因此出現手腳冰冷，就是三陰虛寒的症狀。可見這種病症可以用金匱腎氣丸治療。現在有些人看到腫脹、小便短少，不問虛實寒熱，就用這個方子，自稱名家，這種治法實在可笑。

州同劉禹功，素不慎起居七情，致飲食不甘，胸膈不利。用消導順氣，肚腹悶痞，吐痰氣逆；用化痰降氣，食少泄瀉，小腹作脹；用分利降火，小便澀滯，氣喘痰湧；服清氣化痰丸，小便更滯，大便愈瀉，肚腹脹大，肚臍突出，不能寢臥，六脈微細，左寸虛甚，右寸短促。此命門火衰，脾腎虛寒之危症也。

先用金匱加減腎氣丸料，肉桂、附子各一錢五分，二劑下瘀積甚多，又以補中益氣送二神丸二劑，諸症悉退大半，又投前藥數劑，並附子之類貼腰臍，又及湧泉穴，寸脈漸復而安。後因怒腹悶，惑於人言，服沉香化氣丸，大便下血諸症盡復。余曰：此陰脈傷也。不治。

白話文：

這位州姓病人，平時就不注意養生，經常七情不順，導致飲食不香，胸膈不舒暢。

一開始用消導順氣的藥物，治療肚腹脹滿、悶痛、吐痰氣逆的症狀；接著用化痰降氣的藥物，治療食慾不振、腹瀉、小腹脹痛的症狀；再用分利降火的藥物，治療小便不暢、氣喘痰多的症狀。

他服用清氣化痰丸後，小便更加不暢，大便反而更加腹瀉，肚腹脹大，肚臍突出，無法平躺睡覺，脈象微弱細小，左寸脈特別虛弱，右寸脈短促。這說明他命門火衰，脾腎虛寒，病情十分危急。

我用金匱加減腎氣丸，加入肉桂、附子各一錢五分，服用兩劑後，瘀積排泄了很多。接著用補中益氣湯送服二神丸兩劑，各種症狀都減輕了一大半。我又繼續服用前幾種藥物，並將附子類藥物貼在腰部和肚臍，以及湧泉穴上，寸脈逐漸恢復正常，病情也穩定下來。

後來，因為生氣而導致腹悶，他聽信他人，服用沉香化氣丸，結果大便出血，所有症狀又都復發了。我說：「這是陰脈受傷，不可醫治。」

疏曰：凡病起於不慎起居七情，此虛之本也。加以飲食少進，大便泄瀉，此虛之成也。縱有他症，同歸於虛矣。況六脈微細乎，至論左寸虛甚，心火不足也。右寸短促，肺氣不足也。而先生乃曰命門火衰，脾腎虛寒者何也？豈以現症皆屬脾腎而非心肺乎？不知心火之不足由於腎水之寒，有所克也。

肺氣之虛，由於脾虛不能生也，壯腎火以生心火，補脾土以生肺金，此先後天相生及母子相生之道也。至於服金匱腎氣丸而下瘀積甚多，此時治者，每致疑於不可補，不知瘀積從攻伐而下者，或謂實症；從溫補而下者，正是虛症也。前蓋因虛而不下耳，故不顧其瘀積，只補其元氣，元氣足，則瘀積有則自行，無則自止也。

白話文：

一般而言，疾病的根源往往是生活起居不慎、七情過度，導致身體虛弱。再加上飲食不佳、大便溏瀉，進一步加重虛弱。即使有其他症狀，最終也歸於虛證。尤其是脈象微弱，左寸脈尤其虛弱，說明心火不足；右寸脈短促，則代表肺氣不足。然而，醫生卻說命門火衰、脾腎虛寒，這又是為何？難道僅憑這些症狀就斷定是脾腎虛而非心肺虛嗎？殊不知心火不足是因為腎水寒，腎水克制心火所致。

肺氣虛弱，是因為脾虛無法生肺金。因此，需要壯腎火以生心火，補脾土以生肺金，這便是先天後天相生及母子相生之道。至於服用金匱腎氣丸後排泄出大量瘀積，這時醫生往往會猶豫是否可以補益。其實，瘀積是通過攻伐而排泄出的，可以說是實證；而通過溫補而排泄出的，反而是虛證。之前是因為虛弱而導致瘀積無法排泄，所以才不顧瘀積，只補益元氣。元氣充盈，瘀積自然會自行排出，若無瘀積，也自然會停止。

若大便下血，謂之陰絡傷者，在病久症虛及誤服克伐所致。然而非一見便血即陰絡傷，而辭以不治也。

一儒者，失於調養，飲食難化，胸膈不利，或用行氣消導藥，咳嗽喘促，服行氣化痰藥，肚腹漸脹，服行氣分利藥，眠臥不寧，兩足浮腫，小便不利，大便不實，脈浮大，按之微細，兩寸皆短，此脾腎虧損。朝用補中益氣加薑、附，夕用金匱腎氣加破故紙、肉果各數劑，諸症漸愈，更佐以八味丸，兩月乃能步履，恪服補中、八味，半載而康。

白話文：

一位儒者，因疏於保養，飲食難以消化，胸膈不暢，於是服用行氣消導的藥物。結果咳嗽喘促，又服用行氣化痰的藥物，卻導致腹脹。接著服用行氣利水的藥物，卻出現失眠、雙腳浮腫、小便不利、大便不成形等症狀。脈象浮大，按壓微細，寸關尺皆短，這都是脾腎虛損的表現。

醫生早上給他服用補中益氣湯加生薑、附子，晚上給他服用金匱腎氣湯加破故紙、肉果，連續服用幾劑後，各種症狀逐漸改善。之後再配合八味丸服用，兩個月後可以行走。他堅持服用補中益氣湯和八味丸，半年後就完全康復了。

疏曰：此案失於調養而致飲食難化，胸膈不利，其脾肺之氣已虛矣。用行氣消導藥而所變之症，肺氣更虛也。服行氣化痰藥而所變之症，脾氣更虛也。服行氣分利而所變之症，脾肺氣下陷而不能運，因而命門之火衰弱，而不能化也。脈象已現上不足，下真寒也。故補中益氣之不足，又加乾薑、附子，金匱腎氣不足，又加故紙、肉果，皆因脈之微、細、短三字主見也。亦猶前劉禹功之脈，微細虛短，而用金匱重加桂、附，補中送二神丸之意也。

雖服法稍殊，而大略則同。

一富商，飲食起居失宜，大便乾結，常服潤腸等丸，後胸腹不利，飲食不甘，口燥體倦，發熱吐痰，服二陳、黃連之類，前症益甚，小便滴瀝，大便濕瀉，腹脹少食，服五苓、瞿麥之類，小便不通，體腫喘嗽，用金匱腎氣丸、補中益氣湯而愈。

白話文：

這個病症是因為患者沒有好好調養身體，導致飲食難以消化，胸膈不暢，脾肺之氣已經虛弱了。用行氣消導的藥物治療後，反而出現肺氣更加虛弱的症狀。服用行氣化痰的藥物後，又出現脾氣更加虛弱的症狀。服用行氣分利的藥物後，脾肺之氣下陷，無法運作，導致命門之火衰弱，無法化生精氣。脈象已經出現上虛下寒的現象。因此，應該補益中氣，增強不足之處，還要加入乾薑和附子溫補脾腎。根據《金匱要略》腎氣不足的症狀，還要加上故紙和肉果，這些都是根據脈象微細短的表現而確定的。這就如同之前劉禹功的脈象也是微細虛短，所以用《金匱要略》加桂枝和附子，補益中氣，送服二神丸的意思一樣。

雖然服用的藥物和方法略有不同，但主要的治療原則是一致的。

曾經有位富商，飲食起居不規律，大便乾燥，經常服用潤腸丸等藥物，後來出現胸腹不暢，飲食無味，口乾體倦，發熱吐痰等症狀。服用二陳湯、黃連等藥物後，症狀更加嚴重，小便滴瀝，大便濕瀉，腹脹少食。服用五苓散、瞿麥等藥物後，小便不通，身體浮腫，喘咳。最後服用金匱腎氣丸和補中益氣湯才痊癒。

疏曰：此案飲食起居失宜，致大便乾結，其津血少為多，潤腸丸雖有養血之品，而克伐攻下者十居七八，宜乎？虛秘疊見，多屬脾腎也。大概腹脹而至大便濕瀉，小便不通，飲食減少者，法當不出二方為要。蓋腹脹原屬不能運化之象，而運化之機則在脾肺，生化之機，則在命門故也。

然亦因虛立法如此，而腹脹之症，盡多實熱、燥熱、鬱熱等情，未可以此法為定例也。

一男子，素不慎調攝，吐痰口燥，飲食不甘。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈盛；服消，導理氣之劑，肚腹膨脹，二便不利；服分氣利水之劑，腹大脅痛，眠臥不得；服破血消導之劑，兩足皆腫，脈浮大不及於寸口，朝用金匱加減腎氣丸，夕用補中益氣湯煎送前丸，月餘諸症漸退，飲食漸進。再用八味丸，補中湯月餘，自能轉側，又兩月而能步履，恪服大補湯，還少丹半載而康。

白話文：

疏曰：這個案例是由於飲食起居不當，導致大便乾燥，津液和血液都較少。雖然[潤腸丸]含有養血的藥材，但其主要的功效還是瀉下，佔了八成以上，這樣合適嗎？虛秘同時出現，大多是脾腎虛弱所致。

一般而言，出現腹脹，進而大便稀軟，小便不通，食慾下降的患者，基本上只需要兩種藥方即可。因為腹脹本質上是消化功能失調的表現，而消化功能主要依靠脾肺，而生化之機則依靠命門。

然而，由於是根據虛證制定的藥方，而腹脹症狀其實很多是由實熱、燥熱、鬱熱等原因引起的，因此不能將此方作為固定模式使用。

有一位男子，平時不注意調養身體，經常咳嗽痰多，口乾舌燥，對食物提不起興趣。他服用化痰行氣的藥物後，胸悶腹脹，痰液更多；服用消導理氣的藥物後，肚子膨脹，大小便不順暢；服用分氣利水藥物後，腹部脹大，脅肋疼痛，無法平躺休息；服用破血消導的藥物後，雙腳都腫脹，脈象浮大，不到寸口。

後來，他早晨服用金匱加減腎氣丸，晚上服用補中[益氣湯]送服腎氣丸，一個多月後，諸症逐漸緩解，食慾也逐漸恢復。之後再服用八味丸、[補中湯]，一個多月後，他能翻身了；又過了兩個月，他能走路了。持續服用[大補湯]、[還少丹]半年後，身體完全康復了。

後稍失調理，其肚復脹，服前藥即痊。

疏曰：此與前案蹊徑大約相同，獨脈浮大不及於寸口者，寸口為肺，肺為百脈之宗，故百脈朝宗於寸口。今浮大脈而不及寸口，其元氣之虛可知。元氣雖在肺經，而其根在於脾，並不在脾，而在於腎。故脈之不及於寸口是脾腎之元氣虛而不能及於肺也。治法不重於肺而重於脾，不重於脾而重於腎，是以先朝用金匱腎氣丸以補其腎氣，即夕用補中益氣湯。亦必煎送前丸，誠知元氣之根在於脾，更重於腎也。

試觀能步履之後，仍用大補湯、還少丹而康。是皆主於脾腎，必復其元氣為要也。

白話文：

之後稍微飲食不調，肚子又脹起來，服用之前的藥物就痊癒了。

解說：這個案例與之前的病症大致相同，只是脈象浮大但沒有到達寸口。寸口是肺經所在，肺是所有經脈的根本，所以百脈都匯聚到寸口。現在脈象浮大卻沒有到達寸口，說明元氣虛弱。雖然元氣存在肺經，但它的根源在脾，更深層的根源在腎。所以脈象沒有到達寸口，就是脾腎的元氣虛弱，不能到達肺經。治療方法不能單單注重肺，而要重視脾，更要重視腎。因此，古代醫家使用金匱腎氣丸補腎氣，晚上再用補中益氣湯。而且一定要用補中益氣湯送服金匱腎氣丸，這是因為真正了解元氣的根源在脾，更重要的是腎。

觀察患者能行走後，仍然使用大補湯、還少丹，患者也恢復健康。這些藥物都是針對脾腎，一定要恢復元氣才能痊癒。

一男子患前症，余為壯火補土漸愈，彼欲速，服攻積之劑，下血甚多，余診之曰：陰絡傷，故血內溢，非所宜也。後果歿。

疏曰：用藥之法，其攻補寒熱，前後當不甚相遠，如前服溫補之劑而相安者，後斷不可驟改寒涼改伐之品，蓋相安即相投也，而況用之得漸愈者乎？惟前用平常無力量之品，其病雖覺相安，然久而不見其漸愈，此病情未得，自當改用。攻補寒熱之所宜大劑重量，以期必中。

肯綮是為獨出手眼，以探病情之隱匿，未有如是案，既用壯火補土之大劑，已非平常無力量之品，不特相安，而且漸愈矣。何以遂改用攻積之劑，以至不可救，此自取速功，而求速死也。

白話文：

一位男子患有前症，我用溫補的方法，慢慢地使他的病情好轉。他希望快速痊癒，便服用攻積的藥劑，結果大量出血。我診斷後說：「他的陰絡受傷，所以血才會內溢，這是不應該的。」後來他便去世了。

書中說：用藥的方法，要攻補寒熱，前後不能相差太大。如果病人先前服用溫補的藥劑而感到安穩，之後就絕對不能突然改用寒涼的藥物來攻伐，因為安穩就代表藥物合適，何況他已經在服用溫補藥物後慢慢好轉呢？只有當先前使用平常沒有力量的藥物，病情雖然感覺安穩，卻長期不見好轉，這才代表病情沒有得到根治，應該改用其他藥物。攻補寒熱的藥物，要依照病情選擇適當的劑量，力求準確。

關鍵在於要獨具慧眼，探查病情的隱藏之處。像這個案例，病人已經服用了壯火補土的大劑藥物，這已經不是平常沒有力量的藥物了，不僅感覺安穩，而且還逐漸好轉。為什麼還要改用攻積的藥劑，導致無法挽救呢？這是他自己急功近利，想要快速痊癒，結果卻加速了死亡。

大方世家，湖鄉離群索居，以妻趙氏，忽嬰痰熱，治者多以寒涼，偶得少愈，三四年餘屢進屢退，於是元氣消爍。庚子夏，遍身浮腫，手足麻冷，朝夕咳嗽，煩躁引飲，小水不利，大肉盡去，勢將危殆，幸遇先生診之。脈洪大無倫，按之若無，此虛熱無火，法當壯火之源以生脾土，與金匱腎氣丸料，服之頓覺小水潰決如泉，日服前丸以大補之藥二十餘劑而愈。

三四年間，體康無恙，迄甲辰仲春，悲哀動中，前症復作，體如焚燎，口肉皆爛，胸腹脹滿，食不下咽者四日。夫婦相顧，束手待弊而已。又承先生視之，投以八味丸，二服神思漸清，服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、術，未竟夕而胸次漸舒，嗷嗷思食，不三日而病去五六矣。嗣後日服前二丸，間用逾日而起。

白話文：

方氏家族，住在湖邊偏僻之地，家中只有一對夫妻。妻子趙氏，突然患了痰熱病，許多醫生都用寒涼藥物治療，雖然偶爾病情略有好轉，但三四年來反覆發作，病情時好時壞，元氣漸漸耗損。

庚子年夏天，趙氏全身浮腫，手腳冰冷麻木，早晚咳嗽不止，煩躁口渴，小便不暢，身體消瘦，狀況危急。幸虧遇到了先生診治。先生診脈發現脈象洪大無倫，按之卻如同無脈，這是虛熱無火，需要滋補元氣，生脾土。先生開了金匱腎氣丸的藥方，趙氏服下後，小便立刻如泉水般湧出，接著每天服用金匱腎氣丸搭配大補藥物，二十多劑後病癒。

之後三年四年間，趙氏身體康健，毫無異狀。直到甲辰年仲春，因遭遇悲傷之事，舊病復發。趙氏體熱如火，口舌潰爛，胸腹脹滿，四天吃不下任何食物，夫妻倆束手無策，眼看病危。又幸虧先生再次診治，開了八味丸，趙氏服下兩劑後神志漸漸清晰。先生又開了金匱腎氣丸的藥方，並加入人參、黃耆、當歸、白朮等補益藥物。當晚，趙氏胸悶逐漸緩解，開始想吃東西，三天後病情就減輕了五、六成。之後，趙氏每天服用八味丸和金匱腎氣丸，間隔服用，不久便痊癒起身。

至秋初復患痢，又服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、朮、黃連、吳茱萸、木香、五味，痢遂止。但覺後重，又投補中加木香、黃連、吳茱萸、五味，數劑而痊。大方自分寒素，命亦蹇剝山荊，抱病沉痼，本難調攝，苟非先生授救，填壑久矣。今不肖奔走衣食於外，而可無內顧之憂矣。

疏曰：此案知其虛矣，然未始非虛而有火也。至於脈之再象，則顯然無火症矣。壯火生土八味丸足以任之，因遍身浮腫，而小便不利，故用金匱腎氣丸。三四年之後，偶因悲哀動中，而前症復作，則更傷脾肺之氣血矣。

白話文：

秋天一開始我又得了痢疾，吃了金匱腎氣丸，加了人蔘、黃耆、當歸、白朮、黃連、吳茱萸、木香、五味子，痢疾就止住了。不過之後覺得身體沉重，又吃補中益氣湯，加了木香、黃連、吳茱萸、五味子，吃了幾劑就痊癒了。我本來體質虛寒，命運又不好，一直抱病纏身，本來很難調理，如果不是先生的救治，我早就沒命了。現在我雖然在外奔波，為生活忙碌，但至少可以安心，不用擔心身體了。

這案例顯示病人體質虛弱，但也不排除虛中有火的情況。從脈象來看，很明顯沒有火症。壯火生土的八味丸足以應付這種情況，但因為全身浮腫，小便不利，所以才用金匱腎氣丸。三年四年後，因為悲傷影響內臟，舊病復發，就更加損傷脾肺的氣血了。

似宜即參、朮、歸、耆，然如焚燎之熱正盛，寧不更助其熱，而火能降下乎？故服八味以歸降其焚燎之火，然後加車前、牛膝，以治腫滿，並加參、耆、歸、術，以補其脾肺，法無滲漏，次序循然可法也。

更可法者，至秋患痢，既己時移病變矣，仍用前藥，其顧本之針線為何如哉？且能照管本病，加香、連、吳茱，味子等標本兼顧，法更可佳，因後重即易補中益氣，此又見轉換之靈妙為升降要法，加香、連、原於痢也，加參、耆等顧本也，讀此可用藥之法，拈來即是也。

白話文：

看起來應該使用人參、白朮、當歸、黃耆，但如果像火燒一樣的熱度正盛，使用這些藥物不會更加助長熱氣嗎？而且火本來就會向下蔓延，所以應該先使用八味藥將火氣降下去，然後再加入車前子、牛膝來治療腫脹，接著再加入人參、黃耆、當歸、白朮來補脾肺，這樣就不會造成滲漏，藥物使用順序合理，值得效仿。

更值得效仿的是，到了秋季患上痢疾，已經是時節轉變，病情也產生變化，如果還繼續使用之前的藥方，那對於根本的治療有什麼幫助呢？而且能同時照顧到原來的病症，加入香附子、川連、吳茱萸、味子等藥物，兼顧標本，方法更佳，因為後期病情加重，更容易補中益氣，這就體現出轉換藥方的靈妙之處，屬於升降要法，加入香附子、川連主要是治療痢疾，加入人參、黃耆等則顧及根本，讀到這裡就能掌握用藥方法，舉一反三，運用自如。