《薛案辨疏》~ 卷下 (5)

1. 脾肺腎虧損大便秘結等症

一儒者，大便素結，服搜風順氣丸後，胸膈不利，飲食善消，面帶陽色，左關尺脈洪而虛。余曰：此足三陰虛也，彼恃知醫不信，乃服潤腸丸，大便不實，肢體倦怠，余與補中益氣六味地黃月餘而驗，年許而安。

若脾肺虛者，用補中益氣湯，若脾經鬱結者，用加味歸脾湯；若氣血虛者，八珍湯再加肉蓯蓉；若脾經津液涸者，用六味丸；若發熱作渴飲冷者，用竹葉黃耆湯；若燥在直腸，用豬膽汁導之；若肝膽邪侮脾者，用小柴胡加山梔、郁李、枳殼；若膏粱厚味積熱者，用加味清胃散。亦有熱燥陽結陰結者，當審其因而治之，若復傷胃氣多成敗症。

白話文：

有一位讀書人，長期便秘，服用了搜風順氣丸後，胸膈不舒暢，食慾很好，臉色發紅，左關尺脈洪大而虛弱。我說：「這是足三陰虛的症狀。」他仗著自己懂醫術，不相信我的診斷，就服用了潤腸丸，結果大便不成形，身體疲倦無力。我便用補中益氣湯和六味地黃丸治療他，一個多月後見效，一年後身體就恢復健康了。

如果脾肺虛弱，就用補中益氣湯；如果脾經鬱結，就用加味歸脾湯；如果氣血虛弱，就用八珍湯並加入肉蓯蓉；如果脾經津液不足，就用六味丸；如果發熱口渴想喝冷飲，就用竹葉黃耆湯；如果燥熱在直腸，就用豬膽汁導出；如果肝膽邪氣侵犯脾胃，就用小柴胡湯加上山梔、郁李、枳殼；如果飲食過於油膩導致積熱，就用加味清胃散。

也有一些患者會出現熱燥陽結或陰結的症狀，需要根據其病因進行治療。如果再傷了胃氣，就容易導致治療失敗。

疏曰：大便結者，法當潤之攻之。然須看病從何來，如從外邪傳裡作結，或從熱症乾燥作結，其中有物，固宜用潤攻之法。且有氣血虛，雖有物不任潤攻者，亦當於養氣血之中，加潤攻之品以出之。而此案云大便素結，不言病症所從來，則知非外邪傳裡所結，亦非熱症乾燥所結。

而其所以素結者，豈非大便屬水，水虛而大便為之素結耶？搜風順氣之品，既燥且耗致脾土亦虛矣。既燥且耗，不特水土虛，而肝為血藏，血虧而木亦虛矣。況症見胸膈不利，肝虛之明驗；飲食不消，脾虛之明驗；面帶陽色，腎虛之明驗；而脈現左關尺洪而虛者，豈非足三陰虛症乎？三陰既虛，而復用潤腸丸，更傷脾氣，所以大便不實，肢體倦怠也。夫脾氣既衰，當先補氣。

白話文：

便秘的人，通常應該用潤滑通便的方法。但要看便秘的原因，如果是外邪入侵导致的，或者因发热干燥导致的，体内有积聚的实物，就应该用润滑通便的办法。也有一些人，气血虚弱，虽然有积聚的实物，但不能用润滑通便的方法，应该在补气血的同时，加入润滑通便的药物来帮助排便。而这个病人，说的是常年便秘，没有说明病症的来源，那就不是外邪入侵导致的，也不是发热干燥导致的。

他之所以常年便秘，难道不是因为大便属水，而水虚导致的大便经常结实吗？搜风顺气类的药物，会燥热耗损脾土，导致脾虚。燥热耗损不仅使水土虚，还会损伤肝脏，因为肝藏血，血亏导致木虚。况且病人出现胸膈不适，是肝虚的明显表现；饮食不消化，是脾虚的明显表现；面带红色，是肾虚的明显表现；脉象左关尺洪而虚，这不是足三阴虚的表现吗？三阴虚弱，又服用润肠丸，更加伤脾气，所以大便不成形，身体疲乏无力。脾气虚弱，应该先补气。

故先用補中兼用六味，然至月餘而驗，年許而安甚矣。大便之不可輕易潤也，而況攻乎？至所論陽結陰結，按仲景云脈有陽結陰結者，何以升之？曰其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結，期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結；期十四日當劇。

東垣雲陽結者散之，陰結者熱之，所云虛秘冷秘即陰結也，所云實秘熱秘即陽結也。

一老儒素有風熱，飲食如常，大便十七日不通，肚腸不脹，兩尺脈洪大而虛，此陰火內爍津液，用六味丸二十餘劑，至三十二日始欲去，用豬膽潤而通利如常。

白話文：

因此，一開始先用補中益氣的藥物，同時配合六味地黃丸，經過一個多月就見到效果，大約一年後就完全康復了。便秘不可輕易使用潤腸通便的藥物，更不能用攻下藥，否則會加重病情。

接下來說到陽結和陰結，根據仲景（張仲景）的說法，脈象有陽結和陰結的情況，應該如何判斷呢？脈象浮而數，能吃但大便不通，這是實證，稱為陽結，大約十七天就會加重。脈象沉而遲，吃不下東西，身體沉重，大便反而乾燥，這稱為陰結，大約十四天就會加重。

東垣（李東垣）說，陽結要散之，陰結要熱之。所謂虛秘、冷秘就是陰結，所謂實秘、熱秘就是陽結。

有一位老先生平時就有風熱之症，飲食正常，但大便已經十七天不通，肚子不脹，兩尺脈（寸口脈）洪大而虛，這是陰火內灼津液所致，用了六味丸二十多劑，到第三十二天才開始好轉，之後用豬膽潤腸通便，大便就恢復正常了。

疏曰：凡大便不通者，須問小腹內急迫欲去否，欲去不能去之，不然雖半月一月不可去也。經云北方色黑入通於腎，開竅於二陰，故凡見年高色蒼黑之人，每多便難症。此是腎陰虛竭之故，惟大補腎陰，少佐辛潤之品，不厭頻服，任其自通，方無他變。余常見年老虛脫人，大便久秘，頗亦無害，若峻藥通之，未有不隨斃也。

如此案儒而云老，其腎自虛，風熱素有，其水自涸，由是而大便不通，固已當知其不宜速去矣。而況飲食如常，無他症也。肚腹不脹，無急迫也，合之於脈，而兩尺洪大而虛，此又腎水虛涸之明驗，雖曰陰火，但補其水而火自退也。惟傷寒外邪傳裡作結，而大便秘者，宜速去，然亦當看其人氣血虛實，為變通也。

白話文：

古人說：凡是大便不通的人，必須詢問小腹內是否急迫想排便，想排但排不出來，否則就算半個月或一個月都排不出來也沒關係。經書說北方屬黑色，進入人體通於腎臟，開口於兩陰，所以常看到年紀大、面色蒼黑的人，大多有便祕的症狀。這是腎陰虛竭造成的，只要大力補腎陰，少用辛辣潤滑的藥材，不厭煩地經常服用，任其自然通便，就不會有其他變化。我常看到年老體虛的人，大便長期便秘，其實也沒有什麼害處，如果用峻猛的藥物通便，沒有不隨之而死的。

這種情況，按照道理來說，年老的人腎氣自然虛弱，風熱本來就存在，體內的津液自然枯竭，因此導致大便不通，本就應該知道不宜快速通便。況且飲食如常，沒有其他症狀，肚子不脹，也沒有急迫感，再配合脈象觀察，發現兩尺脈洪大而虛，這又是腎水虛涸的明證，雖然說是陰火，但只要補充腎水，陰火自然會退散。只有傷寒外邪傳入內裡形成結塊，而導致大便便秘的，才應該快速通便，但是也要觀察患者氣血虛實，做出適當的調整。

一婦人年七十有三，痰喘內熱，大便不通，兩月不寐，脈洪大，重按微細，此屬肝肺腎虧損，朝用六味丸，夕用逍遙散，各三十餘劑，所進飲食計百餘碗，腹始痞悶，乃以豬膽汁導之而通，用十全大補調理而安。若間前藥，飲食不進諸症復作。

疏曰：案既曰肝肺腎虧，何以用藥只顧肝腎而不顧肺也？且六味、逍遙朝夕並進之法，又似乎獨重肝者，何也？要知七十有三之老婦，其肝陰常不足，而肝氣多郁遏，則肺氣亦郁遏矣。肝陰常不足，則腎陰亦不足矣。六味丸補其肝陰，即所以補其腎陰也。逍遙散散其肝氣即所以散其肺氣也。

白話文：

一位婦人，今年七十三歲，患有痰喘、內熱，便秘，且兩個月來失眠。脈象洪大，重按則微細。這是肝、肺、腎三臟虧損所致。醫生早上給她服用六味丸，晚上給她服用逍遙散，每種藥各服三十多劑。她食慾大增，每天進食超過一百碗飯，但腹中卻開始感到脹悶，於是醫生用豬膽汁引導排便，順利通便。之後再用十全大補湯調養身體，婦人終於恢復健康。若是在服藥期間，飲食不進，之前的症狀就會再次出現。

醫生解釋說：既然診斷為肝、肺、腎虧損，為何用藥只注重肝腎，而忽略了肺呢？而且六味丸和逍遙散早晚都服用，似乎偏重於肝的治療，這是為什麼呢？要知道，七十三歲的老婦，肝陰常常不足，肝氣又容易鬱結，這就會影響到肺氣也鬱結。肝陰不足，腎陰也自然不足。六味丸補肝陰，就能間接補腎陰。逍遙散散肝氣，也能順帶散肺氣。

故用藥雖獨重於肝，未嘗不顧及肺腎也。若以為肺虛必用補氣之品，然所謂計所進飲食百餘碗者，其氣之不虛也，可知氣雖不虛，而肝腎之陰實虛，故腹悶痞時，只用外導而不用內攻，一通之後，即投十全大補者，氣因通而泄也。於此見氣之不虛者，尚不宜攻其大便，而況氣之虛者乎？於是知氣之不虛者，大便既通，即當兼補其氣，恐氣泄而陰益虧也。

一男子年五十餘，因怒少食，大便不利，服潤腸丸大便更秘，胸脅作痛，欲兼服脾約丸，肝脾腎脈浮而澀。余曰：此足三陰精血虧損之症也。東垣云若人胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱。小便多而大便難者，用脾約丸。若人陰血枯槁，內火燔灼肺金受邪，土受木傷，脾肺失傳，大便秘而小便多，忌用潤腸丸。今滋其化源，則大便自調矣。如治果驗。

白話文：

因此，用藥雖然主要針對肝臟，但也絕不能忽略肺和腎。有些人認為肺虛就一定要用補氣的藥物，但那些能吃下百碗飯的人，他們的氣力並不虛弱，可見氣力雖然不虛，但肝腎的陰氣卻虛弱。所以，當腹脹悶痛時，只用外導的方法，不用內攻的藥物，通暢之後，就馬上服用十全大補湯，氣因為通暢而散泄。由此可見，氣力不虛的人，都不適合攻其大便，更何況氣力虛弱的人呢？由此可知，氣力不虛的人，大便通暢之後，就應該同時補氣，以免氣散泄而陰氣更加虧損。

有一位五十多歲的男子，因為生氣就少吃飯，大便也不通暢，服用潤腸丸後，大便更加便秘，胸脅疼痛，想同時服用脾約丸，他的肝脾腎脈浮而澀。我說：「這是足三陰精血虧損的症狀。」東垣說：「如果人胃強脾弱，約束津液無法四處流通，只輸送到膀胱，小便多而大便難者，可以用脾約丸。如果人陰血枯竭，內火灼傷肺金受邪，土被木所傷，脾肺失傳，大便秘而小便多，忌用潤腸丸。」現在滋養它的化源，大便自然就會恢復正常。實際治療效果也證明了這一點。

疏曰：此案因怒少食，大便當泄瀉，今反云不利，服潤腸丸，大便當通利今反云大便結。乃觀其脈，曰肝脾腎浮而澀，先生不曰三陰虧損，而曰三陰精血虧損，蓋三陰之精血虧損也，故因怒少食，大便不泄瀉而反不利；三陰之精血虧損也，故服潤腸丸，大便不通而反秘結。夫精血非水也，非氣也，水與氣屬無形之源，精與血屬有形之物，雖同而實異也。

故凡脈見浮洪，重按無力或洪勁，重按不足者，是皆水與氣之傷損，則先生直曰三陰虧損而已。浮而澀，因是血枯精竭之象也。然治法亦不過曰滋其化源。則又雖殊而實同也。蓋精固，氣之所化；血固，水之同源。無形而生有形，理固如此也。

白話文：

所以，凡是脈象浮而洪大，用力按下去卻無力或洪大有力，用力按下去卻不足的，都是水與氣受損的表現，醫生就會直接說三陰虧損。而脈象浮而澀，則是血枯精竭的表現。然而治療方法都只不過是滋養其化源而已。雖然表現不同，但實際上是相同的。因為精氣是由氣化而來，而血液則源於水。無形的物質才能生出有形的物質，道理就是如此。

一儒者懷抱鬱結，復因場屋不遂，發熱作渴，胸膈不利，飲食少思，服清熱化痰行氣等劑，前症更甚，肢體怠惰，心脾兩脈澀滯，此鬱結傷脾之變症也。遂以加味歸脾湯治之，飲食漸進，諸症漸退。但大便尚澀，兩顴赤色，此肝腎虛火內傷陰血。用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味至三十餘劑，大便自潤。

一男子所患同前，不從余言，服大黃等藥泄瀉便血，遍身黑黯，復來求治。余視之曰：此陽陰二脈俱傷也。經曰：陽脈傷則血外溢，陰脈傷則血內溢，不治。後果然。

疏曰：此案以如是之症，如是之脈，而論其為心脾鬱結，氣血兩傷之症，用加味歸脾治之無容疑矣。獨諸症漸退，後大便尚澀，兩顴赤色，誠屬肝腎虛火，似用六味丸為當，而又曰內傷陰血，投八珍湯者，豈以脈澀，終屬血少而非水虧乎？六味丸但能補水而不能補血乎？要當知澀脈之不可用泥滯之藥，血虛之宜兼用補氣之方也。

白話文：

一位學問家心情煩悶，又因考試失意，開始發燒口渴，胸口難受，飲食減少。他服用了清熱、化痰、行氣的藥物，但病情反而加重，身體變得遲鈍，心脈和脾脈都出現了阻滯。這是因為情緒問題導致脾臟受損的病症。於是，他服用了一種改良版的歸脾湯，逐漸恢復飲食，各項症狀也逐漸消失。但大便仍然乾燥，臉頰紅腫，這是肝腎虛弱、內傷陰血的徵兆。我開了八珍湯加上肉蓯蓉、麥冬、五味子等藥物，總共煎煮了三十多劑，大便開始變得正常。

另一個男性病患的情況與之前相同，但他沒有聽我的意見，服用了大黃等通便藥物，結果導致腹瀉和便血，全身呈現出晦暗的色澤。後來，他再次尋求治療。我看過他的情況後說：這是陽脈和陰脈都受到傷害。經典中提到，陽脈受損會導致血液外溢，陰脈受損會導致血液內溢，如果不治療，情況就會惡化。果然，他的情況後來確如預測的那樣發展。

分析：這個案例中的症狀和脈象，都符合心脾鬱結、氣血兩傷的診斷，使用改良版的歸脾湯治療是合理的。然而，當症狀逐漸好轉，但大便仍乾燥，臉頰紅腫時，這表明可能是肝腎虛弱、內傷陰血的問題。如果只用六味丸（一種補水的藥物）來治療，可能不足以解決血虛的問題，因為血不足不僅影響血液本身，還可能涉及水分的調節。因此，應該在治療中兼顧補血和補氣的方針。

至於後案陰陽二脈俱傷者，但見便血不見吐血，何以見血外溢乎？不知遍身黑黯，即是血之外溢，非必吐血便血，始謂陰陽俱傷也。

職方陳莪齊，年逾六旬，先因大便不通，服內疏等劑，後飲食少思，胸腹作脹，兩脅作痛，形體倦怠，兩尺浮大，左關短澀，右關弦澀，時夏五月請治。予意乃命門火衰，不能生脾土，而肺金又克肝木，憂其金旺之際不起，後果然。

疏曰：年老大便不通，非水虛即血少。內疏之劑，自能傷脾，以致飲食少思，胸腹兩脅脹痛，體倦脈變，皆傷脾之驗也。至於脈大弦澀，脾陰又虛也。四臟皆虛，何以得生？獨人生以脾土為重，此症不死於木旺之際，而死於金旺之時何也？蓋木已受傷，不能剋土，土反無仇，而木固不能自保矣。

白話文：

解說：老年人便秘，不是水虛就是血少。內疏的藥方本身就會傷脾，導致患者飲食減少、思考遲鈍、胸腹兩肋脹痛、身體疲倦、脈象變化，這些都是傷脾的表現。至於脈象大而弦澀，就是脾陰也虛了。四臟皆虛，怎麼能活下去呢？人活著脾土最為重要，這個病症沒有死在木氣旺盛的時候，卻死在金氣旺盛的時候，這是為什麼呢？因為肝木已經受傷，不能剋制脾土，脾土反而沒有仇敵，而肝木本身也無法自保了。

況四臟皆病，惟金無恙，以無恙之金，當權旺之今，其摧殘之木，何能堪此乎？木為東方生氣甚矣，生氣之不可不養也，或謂肝無補法，何其謬哉？

白話文：

而且如果四個主要器官（心、肺、脾、腎）都生病了，只有肺沒有問題。用健康的肺來對抗現在強大的疾病力量，被破壞的肝臟怎麼能夠承受呢？肝是生命力旺盛的地方，所以不能不去培養它。有人說肝無法通過補充方法治療，這真是太荒唐了！