《薛案辨疏》~ 卷下 (5)

1. 脾肺腎虧損大便秘結等症

一儒者，大便素結，服搜風順氣丸後，胸膈不利，飲食善消，面帶陽色，左關尺脈洪而虛。余曰：此足三陰虛也，彼恃知醫不信，乃服潤腸丸，大便不實，肢體倦怠，余與補中益氣六味地黃月餘而驗，年許而安。

若脾肺虛者，用補中益氣湯，若脾經鬱結者，用加味歸脾湯；若氣血虛者，八珍湯再加肉蓯蓉；若脾經津液涸者，用六味丸；若發熱作渴飲冷者，用竹葉黃耆湯；若燥在直腸，用豬膽汁導之；若肝膽邪侮脾者，用小柴胡加山梔、郁李、枳殼；若膏粱厚味積熱者，用加味清胃散。亦有熱燥陽結陰結者，當審其因而治之，若復傷胃氣多成敗症。

疏曰：大便結者，法當潤之攻之。然須看病從何來，如從外邪傳裡作結，或從熱症乾燥作結，其中有物，固宜用潤攻之法。且有氣血虛，雖有物不任潤攻者，亦當於養氣血之中，加潤攻之品以出之。而此案云大便素結，不言病症所從來，則知非外邪傳裡所結，亦非熱症乾燥所結。

而其所以素結者，豈非大便屬水，水虛而大便為之素結耶？搜風順氣之品，既燥且耗致脾土亦虛矣。既燥且耗，不特水土虛，而肝為血藏，血虧而木亦虛矣。況症見胸膈不利，肝虛之明驗；飲食不消，脾虛之明驗；面帶陽色，腎虛之明驗；而脈現左關尺洪而虛者，豈非足三陰虛症乎？三陰既虛，而復用潤腸丸，更傷脾氣，所以大便不實，肢體倦怠也。夫脾氣既衰，當先補氣。

故先用補中兼用六味，然至月餘而驗，年許而安甚矣。大便之不可輕易潤也，而況攻乎？至所論陽結陰結，按仲景云脈有陽結陰結者，何以升之？曰其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結，期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結；期十四日當劇。

東垣雲陽結者散之，陰結者熱之，所云虛秘冷秘即陰結也，所云實秘熱秘即陽結也。

一老儒素有風熱，飲食如常，大便十七日不通，肚腸不脹，兩尺脈洪大而虛，此陰火內爍津液，用六味丸二十餘劑，至三十二日始欲去，用豬膽潤而通利如常。

疏曰：凡大便不通者，須問小腹內急迫欲去否，欲去不能去之，不然雖半月一月不可去也。經云北方色黑入通於腎，開竅於二陰，故凡見年高色蒼黑之人，每多便難症。此是腎陰虛竭之故，惟大補腎陰，少佐辛潤之品，不厭頻服，任其自通，方無他變。余常見年老虛脫人，大便久秘，頗亦無害，若峻藥通之，未有不隨斃也。

如此案儒而云老，其腎自虛，風熱素有，其水自涸，由是而大便不通，固已當知其不宜速去矣。而況飲食如常，無他症也。肚腹不脹，無急迫也，合之於脈，而兩尺洪大而虛，此又腎水虛涸之明驗，雖曰陰火，但補其水而火自退也。惟傷寒外邪傳裡作結，而大便秘者，宜速去，然亦當看其人氣血虛實，為變通也。

一婦人年七十有三，痰喘內熱，大便不通，兩月不寐，脈洪大，重按微細，此屬肝肺腎虧損，朝用六味丸，夕用逍遙散，各三十餘劑，所進飲食計百餘碗，腹始痞悶，乃以豬膽汁導之而通，用十全大補調理而安。若間前藥，飲食不進諸症復作。

疏曰：案既曰肝肺腎虧，何以用藥只顧肝腎而不顧肺也？且六味、逍遙朝夕並進之法，又似乎獨重肝者，何也？要知七十有三之老婦，其肝陰常不足，而肝氣多郁遏，則肺氣亦郁遏矣。肝陰常不足，則腎陰亦不足矣。六味丸補其肝陰，即所以補其腎陰也。逍遙散散其肝氣即所以散其肺氣也。

故用藥雖獨重於肝，未嘗不顧及肺腎也。若以為肺虛必用補氣之品，然所謂計所進飲食百餘碗者，其氣之不虛也，可知氣雖不虛，而肝腎之陰實虛，故腹悶痞時，只用外導而不用內攻，一通之後，即投十全大補者，氣因通而泄也。於此見氣之不虛者，尚不宜攻其大便，而況氣之虛者乎？於是知氣之不虛者，大便既通，即當兼補其氣，恐氣泄而陰益虧也。

一男子年五十餘，因怒少食，大便不利，服潤腸丸大便更秘，胸脅作痛，欲兼服脾約丸，肝脾腎脈浮而澀。余曰：此足三陰精血虧損之症也。東垣云若人胃強脾弱，約束津液不得四布，但輸膀胱。小便多而大便難者，用脾約丸。若人陰血枯槁，內火燔灼肺金受邪，土受木傷，脾肺失傳，大便秘而小便多，忌用潤腸丸。今滋其化源，則大便自調矣。如治果驗。

疏曰：此案因怒少食，大便當泄瀉，今反云不利，服潤腸丸，大便當通利今反云大便結。乃觀其脈，曰肝脾腎浮而澀，先生不曰三陰虧損，而曰三陰精血虧損，蓋三陰之精血虧損也，故因怒少食，大便不泄瀉而反不利；三陰之精血虧損也，故服潤腸丸，大便不通而反秘結。夫精血非水也，非氣也，水與氣屬無形之源，精與血屬有形之物，雖同而實異也。

故凡脈見浮洪，重按無力或洪勁，重按不足者，是皆水與氣之傷損，則先生直曰三陰虧損而已。浮而澀，因是血枯精竭之象也。然治法亦不過曰滋其化源。則又雖殊而實同也。蓋精固，氣之所化；血固，水之同源。無形而生有形，理固如此也。

一儒者懷抱鬱結，復因場屋不遂，發熱作渴，胸膈不利，飲食少思，服清熱化痰行氣等劑，前症更甚，肢體怠惰，心脾兩脈澀滯，此鬱結傷脾之變症也。遂以加味歸脾湯治之，飲食漸進，諸症漸退。但大便尚澀，兩顴赤色，此肝腎虛火內傷陰血。用八珍湯加肉蓯蓉、麥冬、五味至三十餘劑，大便自潤。

一男子所患同前，不從余言，服大黃等藥泄瀉便血，遍身黑黯，復來求治。余視之曰：此陽陰二脈俱傷也。經曰：陽脈傷則血外溢，陰脈傷則血內溢，不治。後果然。

疏曰：此案以如是之症，如是之脈，而論其為心脾鬱結，氣血兩傷之症，用加味歸脾治之無容疑矣。獨諸症漸退，後大便尚澀，兩顴赤色，誠屬肝腎虛火，似用六味丸為當，而又曰內傷陰血，投八珍湯者，豈以脈澀，終屬血少而非水虧乎？六味丸但能補水而不能補血乎？要當知澀脈之不可用泥滯之藥，血虛之宜兼用補氣之方也。

至於後案陰陽二脈俱傷者，但見便血不見吐血，何以見血外溢乎？不知遍身黑黯，即是血之外溢，非必吐血便血，始謂陰陽俱傷也。

職方陳莪齊，年逾六旬，先因大便不通，服內疏等劑，後飲食少思，胸腹作脹，兩脅作痛，形體倦怠，兩尺浮大，左關短澀，右關弦澀，時夏五月請治。予意乃命門火衰，不能生脾土，而肺金又克肝木，憂其金旺之際不起，後果然。

疏曰：年老大便不通，非水虛即血少。內疏之劑，自能傷脾，以致飲食少思，胸腹兩脅脹痛，體倦脈變，皆傷脾之驗也。至於脈大弦澀，脾陰又虛也。四臟皆虛，何以得生？獨人生以脾土為重，此症不死於木旺之際，而死於金旺之時何也？蓋木已受傷，不能剋土，土反無仇，而木固不能自保矣。

況四臟皆病，惟金無恙，以無恙之金，當權旺之今，其摧殘之木，何能堪此乎？木為東方生氣甚矣，生氣之不可不養也，或謂肝無補法，何其謬哉？