《葉氏醫案存真》~ 卷二 (7)

1. 春溫症（附暑濕熱）

飛滑石，杏仁，茯苓皮，厚朴，豬苓，通草，白蔻仁

積勞伏熱，值初冬溫暖，天地氣不收降，伏邪因之而發，是為冬溫。實非暴感，表散無謂。其痰喘氣促，左脅刺痛，系身中左升不已，右降失職。高年五液已衰，炎上之威莫制，脈現左細右搏，尤屬陰氣先傷。煩勞兼以嗔怒，亦主七情動陽。從來內傷兼症，不與外感同法。苦辛劫爍胃津，陰液日就枯槁。

故仲景凡於老人虛體，必以甘藥調之。夫喘咳之來，固是肺熱，以診脈、面色論之，為下虛正氣不主攝納，腎病何疑？即初起熱利，亦是陰不固。擬用復脈湯。

炙甘草，炙生地，炒麥冬，生白芍，麻仁，蔗漿

溫邪兼勞倦，從內傷治，已獲小效。獨左脅痛難轉側，咳嗽氣觸必加閃痛。想因平素操持，肝陽易熾，營陰暗耗。《內經》以肝為將軍之官，謀慮出焉。故身中左升之氣屬肝主之，右降之氣屬肺主之。今面微赤而咳頻，前此上焦畏熱煩躁，其左升之令不已，右降之氣失司，已經洞悉。

經以左右為陰陽之道路，升降周行，一日夜行五十度，平旦交會於氣口。既為拂逆情志，而裡氣郁遏，冷熱外加，營衛因之窒阻。此陰陽道路流行或遲或速，無平旦清明之氣，是以發散消導、清火利痰之品，昧於身中，轉旋有若天地也。再論平昔精力頗健，今已大年，下焦先虛。

夫下虛者上必實，眩暈，神昏，自利可見矣。以冬令藏聚，返根之候，見症若是為忽然中厥，亦屬常有。此授藥之難，自宜瞻前顧後，議用錢氏地黃湯意，栽培三陰臟陰，疏其三陽腑陽，俾臟主藏，腑主通，佐以咸降理逆，穀味有加，再為進商可也。

熟地，白芍，山藥，澤瀉，丹皮，茯苓，牡蠣，阿膠

暑邪成瘧，熱結三焦，脘痞有形，煩渴喜冷飲，從河間法主治。

暑熱未盡，清竅不利，自言神識如迷，夜不成寐。

竹葉，元參，連翹心，菖蒲，鬱金，川貝

高年正氣已衰，熱邪陷伏，故間瘧延為三日，此屬厥象。舌涸脘痹，噫氣欲嘔，胃虛客逆，恐有嘔吐呃忒之變。議用旋覆代赭，鎮其逆亂之氣，合瀉心法以開熱邪壅結為主。

人參，川連，乾薑，白芍，旋覆花，代赭石，烏梅，牡蠣，半夏

服一劑，減去半夏、乾薑服。

經云：夏傷於暑，秋為痎瘧。今時已孟冬，瘧始發動。蓋以邪氣內藏於臟，為厥、少兩陰經瘧也，擬以溫臟法。

厚朴，製附子，生牡蠣，炙甘草，大棗

食菜下痢腹痛，是初因寒濕傷脾，久變濕熱，蒸於腸胃，況利後痛不減，腹中硬起不和，不得流通明甚。當以苦泄小腸，兼分利而治。

川連，黃柏，苦楝皮，澤瀉，木通，楂肉

口中乾燥，小水全無，泉源已竭，陰液無以上承，利症噤口，都是濕熱壅於胃口。下元衰憊，衝脈氣震高突，此攻病保真，理難捉摸。

白話文：

春溫症（附暑濕熱）

患者因長期勞累，在初冬溫暖的時節，天地之氣未能收斂下降，導致伏藏的邪氣發作，形成冬溫病症。這並非突然感染外邪，故表散無效。患者出現痰多喘息、氣促、左脅部刺痛等症狀，這是由於體內左升之氣過盛，右降之氣不足所致。老年人臟腑功能衰弱，體內陽氣亢盛難以控制，脈象表現為左脈細弱，右脈有力，說明陰氣先受損傷。煩勞加上惱怒等七情，更會導致陽氣亢盛。內傷兼雜症的治療方法，與外感疾病不同。辛味苦味藥物會耗傷胃液，陰液日漸枯竭。

因此，張仲景在治療老年體虛患者時，常用甘味藥物調和陰陽。雖然喘咳是由於肺熱引起，但從脈象和面色判斷，患者下焦虛弱，正氣不足以攝納水液，腎臟病變是顯而易見的。即使初期出現發熱和腹瀉，也是由於陰虛不固所致。因此，擬用復脈湯治療。

患者因溫邪加上勞倦，從內傷方面治療後已有好轉，但左脅痛劇烈，咳嗽或氣息觸及時疼痛加劇。這可能是由於平素操勞，肝陽容易亢盛，營陰暗耗所致。《內經》認為肝臟主管氣血，思慮過度會傷肝。因此，體內左升之氣歸屬肝臟所主，右降之氣歸屬肺臟所主。患者面色微紅，咳嗽頻繁，之前上焦畏熱煩躁，左升之氣過盛，右降之氣失調，這些都已明確診斷。

經絡如同陰陽的通道，氣血升降運行，一日一夜運行五十次，平旦時交會於氣口。由於情志拂逆，導致體內氣機鬱結，加上外感寒熱，營衛之氣阻滯不通。陰陽之氣的運行或快或慢，缺乏平旦時清明的氣機，因此，發散、消導、清熱利痰的藥物，對此病症療效不佳。病情變化如同天地運行一般。再考慮到患者平素精力充沛，如今年事已高，下焦先虛。

下焦虛弱，則上焦必然實熱，因此出現頭暈眼花、神志昏迷、腹瀉等症狀。在冬季應該養藏精氣，恢復元氣，但出現這樣的症狀，如同突然中風一樣，也是常見的。用藥治療很困難，需要周全考慮，考慮用錢氏地黃湯的思路，滋補三陰臟腑之陰，疏通三陽腑臟之陽，使臟腑功能恢復正常，再輔以咸味藥物瀉火，增加穀味藥物，再作調整。

患者因暑邪引起瘧疾，熱邪阻塞三焦，脘腹脹滿，煩渴欲飲冷水，根據河間派的治療方法來治療。

暑熱未盡，清竅不利，患者自述神志不清，夜不能寐。

患者年老正氣衰弱，熱邪潛伏，間歇性瘧疾延至三日，屬厥逆之象。舌乾、脘腹痞塞、呃逆欲嘔，胃氣虛弱，逆氣上衝，恐有嘔吐呃逆的變化。擬用旋覆花、代赭石來鎮逆氣，並結合瀉心湯法來疏通熱邪壅塞。

服用一劑後，減去半夏、乾薑再服。

古籍記載：夏季感受暑邪，秋季會發病瘧疾。現在已是孟冬，瘧疾才發作，這是因為邪氣藏於臟腑，屬於厥陰、少陰經的瘧疾，擬用溫補臟腑的方法治療。

患者因食生冷瓜果而導致下痢腹痛，一開始是寒濕傷脾，久而久之轉化為濕熱，蒸騰於腸胃，而且瀉痢後疼痛不減，腹部硬結不通暢，情況十分嚴重。應該用苦寒之藥瀉小腸，兼顧分利治療。

患者口中乾燥，小便不通，陰液枯竭，無水液上承，瀉痢並兼有噤口，都是濕熱壅塞於胃口。下元衰敗，衝脈氣機衝擊，治療此病既要攻邪，又要保護正氣，很難掌握。