《遯園醫案》~ 卷上 (16)

1. 卷上

江右黃某，營業長沙，初患外感，諸醫雜治十餘日，疾益劇。延余治療，至則醫士三人已先在座，正彼此通姓名間，主人即請入內。病者自云肚腹硬痛，手不可按，傍晚身微熱，汗出，手足較甚，小便黃，大便不利，粒米不入口，已三日矣。審視舌色鮮紅，苔黃不甚燥，脈沉實搏指，取閱前所服方，多雜亂無章。

已而主人啟他室引入，命紙筆請為立案疏方，並告以外間三醫，皆已照辦。余以病者之兄曾有一日之雅，笑問曰：主人今日實系考試醫生，否則何必如此，余為人治疾，非畏考試者，但試卷甲、乙，憑誰評定？主人曰：我非知醫者，擬俟各方案成立後，比較有相同者用之，暗取佔三從二之義，否則質之神明，未識先生以為然否？余曰：前說揆之理想則是，按之事實則非。

蓋時下醫士程度卑陋，率以搔不著癢無關責任之套方，自欺欺人，即有同者，難免不滔此弊；若後說則索之冥冥，殊為無謂。不如將所定三方及案交餘一閱，可立為評定。有反唇相稽者，請為代表面論。主人稱善，暫請先生擬定方案，照行未晚。余即取紙筆立案，並疏大承氣湯方授之。

主人果出三醫方案請評。閱之，義各有取，然率系通套俗方，與症無涉，遂另紙逐一評判，交主人傳示三醫，皆無一言，相繼辭去。余亦告辭。閱日，復延診，余意其服方有效也，繼乃知余去後，主人究疑藥峻，另用他醫方，益劇。病者亦深怨家人之不用余方，具以告。乃就大承氣原方增加分量，約以連進兩服，大便當行，萬一不行，則宜再進，切勿疑畏而去。閱二日，仍延診，則云昨晚藥完二劑，下黑糞甚多，今晨進稀粥少許，各症十愈七八。

為改用大柴胡減輕大黃，又兩劑，黑糞始盡，病如失。最後仍請疏調養方。其家有西席，嘗閱醫書，暱就之，謂大承氣證，當見譫語，此症何以無之？大承氣系腹有燥屎，先生乃斷為食積，敢問所以？余曰：《傷寒論》云「六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥矢」，其下又申之曰「所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯」；又於陽明少陽合病條下云：「脈滑而數者，有宿食也，宜大承氣湯」；若《金匱·宿食篇》主用大承氣者甚詳，不必贅述。

蓋宿食與燥矢，一而二，二而一，相去一間；至譫語有無，可不必拘，蓋仲景原有陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣之文，亦不執定譫語也。此症若再延一二日，必發生譫語見鬼之症；幸而病家及時覺悟，故病者猶存一線生機；否則必至循衣摸床，微喘直視，陷於陰絕之死症，雖仲景復生，無如之何。

西席至此又問曰：前三醫方，似尚平穩，服之是否妨礙？答曰：藥不對症，無論何方，皆能誤人；況病已抵沉重，生死關頭，稍縱即逝，故庸醫耽擱時日，亦是殺人。西席乃拱手稱曰：聞先生言，昭若發蒙。余即應聲曰：微足下亦無以發余之狂言。遂相與大笑而別。

白話文：

[卷上]

湖南長沙一位姓黃的商人，得了外感風寒，請了許多醫生治療十多天，病情反而加重。他後來請我診治，到時已有三位醫生先在等候，彼此正交換名片。主人立刻請我進去。病人自述腹部脹痛堅硬，手按壓不了，傍晚身體微微發熱，出汗，手腳出汗尤甚，小便顏色深黃，大便不通，已經三天沒吃東西了。我檢查發現病人舌頭鮮紅，舌苔黃厚但不乾燥，脈象沉實有力。我看了一下他之前服用的藥方，發現雜亂無章，毫無規律。

於是主人帶我到另一個房間，讓我開方。並告訴我，其他三位醫生都已經開好了處方。因為病人的哥哥曾與我有一面之緣，我笑着問主人：「您今天這是考試醫生嗎？不然為什麼要這樣？我治病，不是為了應付考試。就算有甲乙兩份考卷，誰又能評定好壞呢？」主人說：「我不懂醫術，想等各位醫生都開完方子後，比較一下，如果大部分處方相同就用那個，暗中取三取二的意思，不然就求神問卜，不知先生您覺得如何？」我說：「如果從理想狀態考慮，您的說法是對的；但從實際情況來看，卻行不通。

現在的醫生水平普遍低下，大多使用一些不相干的常用方劑敷衍了事，自欺欺人。即使有相同的處方，也難免有這種弊端；如果按照您的後一種說法，那就去求問冥冥之中的神明，實在是沒有意義。不如把這三位醫生開的方子都給我看看，讓我來評定。如果有人有不同意見，請他們派代表出來當面辯論。」主人稱讚我的提議很好，說現在讓我擬定方案也不遲。我立刻提筆開方，開了大承氣湯的處方給他。

主人果然拿來了三位醫生開的處方讓我評定。我看過之後，發現各有道理，但都是些常用的普通方劑，與病症不相符。於是我另外寫了一張紙，逐一評判，讓主人轉交給三位醫生，三位醫生都一言不發，相繼離去。我也告辭了。過了幾天，他又請我診治，我以為他服用了我的藥方，病情好轉了。後來才知道，在我離開後，主人懷疑我的藥方藥性太猛，又請了別的醫生，結果病情加重了。病人也深恨家人沒用我的方子，把情況告訴了我。於是我在原來的方子基礎上加大了劑量，大約讓病人連續服用兩劑，大便應該就會通暢，萬一不通，就應該再服用，千萬不要懷疑害怕而停止。過了兩天，他又請我診治，他說昨晚服完兩劑藥後，排出了很多黑便，今天早上吃了少量稀粥，各項症狀已經好轉了七八成。

我改用大柴胡湯，減少大黃的用量，又用了兩劑，黑便才排乾淨，病症如同消失了一般。最後，他又請我開個調理身體的方子。他家裡有一個西席，經常看醫書，我便與他討論，他說大承氣湯的病症應該出現神志不清，但這個病人卻沒有，而且大承氣湯是針對腹部有燥屎的，先生卻診斷為食積，請問原因？我說：《傷寒論》中說：「六七日不大便，煩躁不安，腹部脹滿疼痛，這是由於有燥屎積滯」，下面又解釋說：「之所以這樣，是因為本來就有宿食，所以應該服用大承氣湯」；又在陽明少陽合病的條目下說：「脈象滑數，這是由於有宿食，應該服用大承氣湯」；《金匱要略·宿食篇》中關於服用大承氣湯治療宿食的論述非常詳細，就不必多說了。

宿食與燥屎，一而二，二而一，它們之間只差一線之隔；至於有沒有神志不清，不必拘泥於此，因為仲景原方中就有陽明病，發熱，大便略硬，也可以服用大承氣湯，也不一定非要出現神志不清才行。如果這個病再拖延一兩天，就一定會出現神志不清、看見鬼怪的症狀；幸好病人家屬及時醒悟，所以病人還有一線生機；否則必然會出現衣衫不整，呼吸微弱，直視前方，陷入陰絕而死的症狀，即使仲景再世，也無能為力。

西席又問道：前面三位醫生的方子看起來比較溫和，服用是否會有妨礙？我回答說：藥物不对症，無論是什麼方子，都會害人；況且病情已經到了危急關頭，生死攸關，稍縱即逝，庸醫耽誤時間，也是殺人。西席拱手稱讚道：聽了先生的話，真是茅塞頓開。我回答說：沒有您的提問，我也無法表達我這些看法。於是我們相視大笑而別。