《葉天士曹仁伯何元長醫案》~ 葉天士醫案 (3)
葉天士醫案 (3)
1. 三、冬溫門（十五方）
（案1）先因冬溫，真氣發泄，繼而驟冷，氣弱不收。此溫邪入肺為咳，肺失降也，《經》謂：右降之氣肺主之。而冬令溫暖失藏，水源自乏，無以生木，肝為風藏，氣升則內風鼓動，乘胃入膈，沖咽上巔。陽明中虛，其脈不立束筋骨、利關節之用。暗風閃爍，右肢腫痛不舉，《經》言「風勝為腫」也。
經後沖氣愈加，血液大耗，所以空動之地，虛風由是而旋。風而曰虛，則非辛散寒燥偏劑矣，是身中左升之氣都屬肝也。夫人身左右，陰陽之道路，倏升倏降，左右傾欹，不以陰陽造偏為理，則茫無頭緒矣。
（案2）今年冬溫不藏，平昔有痰嗽久矣。當此失納，溫邪深入宿飲，氣火上逆，堵塞清道。不寐、喘急之來，肺不思降也。擬仲景越婢大意，恐時賢之見不合，存之參考可也。
（案3）冬溫咳嗆，胃壓窒痛。
（案4）冬溫侵上為咳。
薄荷，沙參，杏仁，桑葉，象貝，川斛，元米湯煮。
（案5）陰虛不藏，冬溫，咳嗽無痰。
桑葉，象貝，石膏，沙參，杏仁，甘草，元米湯煮。
（案6）冬溫水虧，上焦熱熾。
（案7）溫邪暮熱，由於陰虛陽浮。熱解無汗，不欲飲水，豈是陽經為病？冬令失藏，法從肝腎論治。
阿膠，生地炭，炙黑甘草，小麥，生白芍，炒麥冬
（案8）容色稍奪，脈形漸細，不知飢，不欲食，捫之不為熱，而自云熱，並不渴飲，間有寒慄之狀。此營衛不振，當治中焦。
（案9）著右臥，稱甚氣悶。陽明氣未全降，宜補土降逆。
（案10）藏真下虛，陽遂上冒。胃不知飢，連翹突腫，巔頂麻痹。素多郁遏，驟難溫補，況冬令失藏，熱邪易入。姑擬輕劑鹹苦，軟結開降，俾厥陰、陽明稍和，另為損益調理。
（案11）冬溫失藏，肝木反泄，陽明脈虛，血海不按期而經下，乃體不足、用太過之象。法當辛酸甘劑而和肝之陰陽，苦降走泄不但妨胃，更劫耗矣。
茯神，柏仁，枸杞，炙草，白芍，桂圓
（案12）腎虛，溫邪內侵，形神消爍，廢食忘寢，臨晚寒熱得汗而解。議用復脈法。
復脈湯去姜，加芍
（案13）脈左搏右細，顴赤，氣喘，昨夜大便後汗泄，竟夕不安。冬溫伏熱，陰衰陽冒之象，最為重症。
生地炭，炒麥冬，蔗汁，炙甘草，生白芍
（案14）冬溫失藏，少陰水虧熱伏，腎病傳肝，內風挾熱爍精，筋遂牽掣痿癖，陽上鬱冒，神昏，語言難出。病名溫邪，變成痙厥，在不治之條。素叨相好，勉擬鎮肝滋腎熄風。
（案15）腎虛，熱迫陰傷，飢不欲食。宗仲景邪少虛多，治以甘藥法。
炙草，生地，麥冬，桂枝，人參，麻仁
2. 四、瘧疾門（五十七方）
（案1）冬月伏邪，至春發為溫瘧。汗出不解，非新感可知。脈虛，先有遺症，最忌耗散真氣，和正解邪為穩。
（案2）瘧邪由四末交會中焦，胃獨受其侮克，故煩渴，脘悶不飢，今日舌絳、便溏。陰氣先傷，陽邪未盡。宜芩芍和里，益以瀉木邪、救胃陰。
（案3）陰瘧，脈沉，微背寒，肢冷，食入則脘中痞滿。此陽氣傷極，春深木旺，恐變腫脹。藥宜理中兼理下焦，毋得祛瘧治邪。
（案4）瘧發經月後，易生嗔怒，春令內應肝膽，其用太過，其體尤虛，所以自覺餒怯。考仲景：一月瘧未痊期，血氣凝結中必有瘕聚，名曰瘧母。母者，瘧邪病根也。鱉甲煎丸主之。使氣血流通，無容留蘊矣。
鱉甲煎丸
空心服七丸，日三服。
（案5）陰瘧三年不愈，下虛遺泄。
（案6）陰瘧久虛。
黃耆，生薑，甘草，當歸，人參，廣皮，柴胡，附子，白朮，升麻，大棗
（案7）溫邪陰傷，足熱，陽亢。病發日早。
（案8）熱邪入肺，為溫瘧。
（案9）溫瘧，舌絳而堅。
（案10）體虛溫瘧，當從和解。發散、沉重、傷下之劑例在禁條。
桂枝，白芍，蔻仁，花粉，黃芩，半曲，橘紅，杏仁
（案11）寒熱由四末以迫劫胃汁，是以病餘不飢不食，叨叨汗泄。當養胃生津，以俟充復。
（案12）勞怯一年，近日頭脹、潮熱、口渴，乃暑熱深入，為癉瘧也。《金匱》云陰氣先傷，陽氣獨發為病。不必發散、消導，再傷正氣，但以生津和陽，使營衛和而熱自熄。
鱉甲，沙參，烏梅，知母，麥冬，白芍
（案13）陰虛之體，冷熱失調為瘧，寒熱重傷胃汁，嘔吐。但夏至後為病暑，惟宜生津和陽，以安胃口，勿徒消克。
知母，橘紅，卷竹葉，木瓜，半夏，金斛
（案14）津傷復瘧，寒熱煩渴。
桂枝，知母，甘草，石膏，花粉，粳米
（案15）脈弦如刃，煩渴，脘痞，嘔吐，蛔蟲上越。此胃氣已虛，暑熱復入三焦，濁氣乘逆，況病後調養失宜，本虛標實。姑進安胃降逆，冀得嘔逆緩而氣道稍順，再適。
（案16）暑熱未退，胃氣已虛，蛔逆中痞，嘔吐涎沫。是厥陰犯胃，胃氣有欲倒之象。進安胃治之。
（案17）進安胃法，嘔吐稍緩，夜寐神識不寧，辰前寒戰畏冷。如此寒熱交加，陰陽受戕，能無失散之形？姑擬救逆法，鎮攝陰陽，得安其位，然後病機可減。
龍骨，桂枝，人參，牡蠣，白芍，蜀漆
（案18）交寅卯而手臂皆冷，脾陽失運顯然。至午前復溫，以陽旺於日中也。故雖進稀粥，脘中亦為痞悶。議進治中陽，健運中焦，使肝邪不欺侮中宮，皆因瘧利之病多由脾弱也。
人參，木瓜，半曲，塊苓，烏梅，益智，廣皮，澤瀉
（案19）瘧後胃虛，客氣易逆，嘔吐涎沫。進以養胃泄肝。
人參，半曲，烏梅，龍骨，桂枝，橘白，白芍，牡蠣
（案20）脈弦遲，形寒，神倦。得之憂思驚恐，衛外陽氣暴折，陰寒不正之氣得以外襲，將有痎瘧病機。宜靜攝護陽，庶不致外邪深入為害。
桂枝，甘草，飴糖，牡蠣，白芍，大棗，當歸
（案21）形色脈診俱虛，寒熱劫耗胃汁，脘中不知飢餓，二便皆覺不爽。徒進清涼克消，中宮更加坐困。考古暑病，凡旬日不解，必當酸泄以蘇胃汁。元虛之體，恐滋變病。
牡蠣，烏梅，桂枝，白芍，蜀漆，大棗
病勢已衰，可無變病矣。
白芍，龍骨，烏梅，桂枝，牡蠣，蜀漆
（案22）脈弦，口渴。少陽寒熱乘胃，劫津。可與小柴胡湯和以解邪。
小柴胡湯去半夏，加白芍、知母
（案23）脈左弦右軟，寒熱漸早，渴喜熱飲。此胃津日損，木火尚熾。生津養胃，和以達邪。
人參，柴胡，烏梅，橘紅，麥冬，黃芩，白芍，知母
寒熱依然，藥以和中清泄。
生鱉甲，丹皮，烏梅，草果，炒桃仁，知母，白芍
又方：人參，烏梅，塊苓，金斛，黃連，知母
（案24）飢飽不知，大便溏泄三次。寒熱犯中，脾胃不和。未宜純補，議用四獸飲意。
人參，炙草，木瓜，茯苓，廣皮，草果
（案25）脈虛，暴熱氣衰，元無歸依，為浮熱。知飢甘谷，里無留滯。病後調理，兩攝陰陽為主。
人參，茯神，生地，炙草，麥冬，棗仁，白芍
（案26）但熱無寒，咳嗽微嘔，周身疼痛。此為溫瘧，伏邪日久，由肺經而發。宗仲景桂枝白虎湯治之。
桂枝白虎湯
（案27）暑熱遠行，熱由口鼻而入，犯之上中，分布營衛，故為寒熱瘧疾。當淡薄食物，清肅胃氣。藥投涼解芳香，或甘寒生津，皆可療此。奈何發散以祛寒，不知口鼻受熱與皮膚受寒發汗迥別。治之不效，肆行滋補，參、朮、耆、地，黏膩中宮，肺氣壅閉，胃中滯凝，腫脹自上至下，一身氣機不通，張戴人所謂邪得補而熱盛，如養寇殃良之比。但病久形寒，而再為攻逐，又慮正氣之垂絕。
故改湯為丸，丸者緩也，使中焦得疏，漸漸轉運，升降得宣，六腑有再通之理，腑通則經脈之氣無有不通者矣。每日進丹溪保和丸。
（案28）初診：洗浴後寒熱，營衛損。用建中法。
人參，歸身，桂枝，蜜姜，黃耆，白芍，甘草，大棗
二診：陽氣發泄，寒熱，脈大。
人參，桂枝，龍骨，白芍，蜀漆，牡蠣
八診：從來通則不痛。通者，非流氣下奪之謂，作通陰、通陽訓則可。閱《內經》論痛，都因寒客。今脈左搏而大，氣墜便不爽，究是肝氣不疏泄。議用辛甘酸甘緩，兩和體用。
小茴香炒當歸，生白芍，另用參湯送藥進。
（案29）面赤，口渴，脈大而空。勞倦挾痰，不可純作時感治。
桂枝，炙草，大棗，白芍，生薑，淡芩
（案30）脈空搏，面赤，舌白，消渴，汗出，晝夜不已，兩足畏冷，寒熱漸遲。此積勞陽虛，外邪易陷，本虛表熱，復加柴、葛，加消導，謂之劫津。仍宜和營主治。
當歸，白芍，生薑，桂枝，炙草，大棗
（案31）外寒勢緩，內熱勢甚，此少陽木火迫劫胃汁，脘中津衰，熱蒸痰飲。倘飲水過多，中焦不運，恐為水結。仿白虎之法，不泥其方，以示勿太過耳。
鮮竹葉，滑石，烏梅，麥冬，知母，白芍
（案32）胃為肝陽擾動，沖氣如呃熱，時煩躁不眠，純屬裡症。法當酸苦泄熱，俾陽明漸和。
卷竹葉，知母，烏梅，淡芩，生鱉甲，丹皮，白芍
（案33）胃虛，熱氣上行，故覺氣塞。當養陰生津，使陽和則邪清。積勞有年之體，甘寒為宜。
病機，七診：鱉甲煎丸七粒，日三服，白湯下。
（案34）夏暑久菀，為癉瘧。熱勝則五心煩熱，多咳。故薄味清養，自能向愈。甘寒除熱生津為法。
沙參，竹葉，甘草，杏仁，麥冬，花粉
（案35）脈虛，寒熱，食少，色奪。乃夏秋暑熱為瘧，久延陰傷，木火內灼，喉痛。
卷竹葉，麥仁，烏梅，炒麥冬，木瓜，白芍
（案36）牝瘧，寒多，內熱，心悸。
（案37）厥陰陰瘧不止，能食。
（案38）陰瘧四月，汗泄，下焦腫。
附子，白朮，細辛，澤瀉，朝服八味丸。
（案39）伏暑至深秋，寒熱為瘧，犯胃，胃絡受傷，則嘔吐失血。
竹茹，橘紅，蔻仁，滑石，黃芩，杏仁
（案40）瘧發二旬不解，寒多熱少，是為牝瘧。進牡蠣散。
龍骨，蜀漆，白芍，大棗，牡蠣，雲母，肉桂，炙草
（案41）陰瘧發於足太陰經。先進柴胡薑桂湯。
柴胡，乾薑，花粉，甘草，桂枝，牡蠣，黃芩
（案42）產後下虛，痢止為瘧，是營衛交損，況色脈並非外感，補劑並進不應，由治錯亂。《經》云：「陽維為病苦寒熱。」
人參，當歸，炮姜，桂枝，炙草，鹿角霜
（案43）暑風入肺，為癉瘧。《金匱》謂「陽氣獨發」，嘉言云：「體陰素虛，而所伏熱氣日久入血室兮。」陰虛陽冒，上焦清竅皆蒙，胃陽失和不納，易痞，究竟伏邪未去。凡苦辛疏滯，皆屬禁例。夫上實下虛，有客邪留著，鎮降決不應手。仿徐之才「輕可去實」之條，分別氣血，以宣之、逐之。
（案44）脈如平人，但熱不寒，煩渴，身疼，時嘔。此溫瘧也。仲景有桂枝白虎一法，一劑知，二劑已也。
桂枝，知母，粳米，石膏，甘草
（案45）長齋有年，脾胃久虛，瘧由四末，必由中焦，血海隸於陽明，苦降辛散必傷胃系。雖天癸久絕，病邪、藥味擾動血絡，是為暴崩欲脫。閱醫：童便、阿膠，味鹹滑潤，大便溏泄，豈宜潤下？即熟地、五味，補斂陰液，咽湯停脘，少頃欲盡。滋膩酸濁之藥，下焦未得其益，中焦先已受戕。
議仲景理中湯，血脫有益氣之治，坤土和順旋轉，希圖中流砥柱。倘得知味納穀，是為轉機。重證之尤，勿得輕視。
人參，焦於術，炙草，茯苓，炮薑炭
（案46）痰哮觸外邪而發，坐不得臥，腎病為多，以風寒必客太陽，體弱內侵少陰矣。若夫暑濕熱氣觸自口鼻，背部瘍癤乃鼻竅應肺，是手太陰經受邪，辛涼氣清之藥可解。以肺欲辛，其象上懸，氣味沉重則藥力下走，而肺邪不解。然夏病入冬，氣候迭更，熱邪久而深入，氣血日被損傷。
滋清如膠、地，搜逐如鱉甲煎丸無如。不獨陰虧，八脈氣衰，為寒為熱，病形漸延損怯。火升喉痛，上熱緩必下熱熾，此剛藥難投，柔溫之養佐通奇脈定議。
生鹿角霜，炒焦枸杞，沙苑蒺藜，炒焦歸身，炒熟地炭，塊白茯苓
（案47）瘕泄，下冷，熱升。議通攝督任之散越。
（案48）久瘧，針挑汗出乃止。經脈邪去，絡脈邪留，脅下遂結瘧母，按之堅，形高突。四年帶病，仍然能食、便通，其結聚不在腸胃，藥下咽入腸、入胃不效，蓋絡脈附於腑之外廓耳。
生鱉甲（去衣，四兩），五靈脂（燒至煙盡為度，二兩），辰砂（水飛，忌見火，五錢），穿山甲（炙脆，二兩），麝香（另研，忌見火，五錢）
上藥各研淨末，加入阿魏一兩，同搗，和丸，飢時服二錢。
（案49）積勞傷陽，哀慼動藏，重重內損。其夏伏邪已深在重圍，此從陰經而來，朱漢老非治時邪，病人服藥雲安，溫藥助陽也。考三陰而投溫補扶正，所謂托邪。知母入咽既呃，陽明之陽幾微。不飢不寐，陽不流行，三焦困、脾胃憊矣！肛墜，屬陰傷氣陷，難任純剛之劑。