《素圃醫案》~ 卷一 (17)

1. 傷寒治效

又作肝癰治之，遂夜發熱煩躁作渴，通夜不寐，復迎余治。脈沉緊而細，兩足厥冷，舌紫苔白。余辨曰：非癰也。初病脈弦緊，原屬夾陰，邪在表裡之間，因不治療，傳至少陰，肛墜而痛。蓋少陰腎藏，開竅於二陰也，失之不溫，今入腎之本位矣。且脈不數，痛處按之，內無硬形，外不作熱，而痛肋反欲著席而臥，其無實腫可知，斷非內癰，皆因失於溫里。寒極於內，逼陽於外，所以夜熱。

陽既外越，里必虛寒，所以陰躁不寐。下冷必陽厥於上，所以渴而欲飲也。今已手足厥冷，脈已沉細，若不急溫，必加下利，則難治矣。而楊兄素惡熱藥，奈病在厥少二陰之本，非同陽證可以泛治，不得不肩任之。遂以官桂、當歸、赤芍、乾薑、茯苓、甘草，暗投附子二錢，以防下利。

夜服一劑，半夜安寢，煩躁惟一刻耳。次日又服二劑，則熱退痛減，再二劑痛止全臥，手足回溫，肛亦不墜矣，如此藥五日，即霍然而起，續以溫補藥而痊。此證與三卷張紫山小便頻數似痔之案相同。

汪靜夫兄，五月初一真州得病，服過羌防柴葛藥七劑，初四日回揚，揚醫猶以真州套劑治之，皆前不效藥也。令余婿朱與白相招診，則脈沉而緊，兩尺如絲，汗多而熱不退，頭疼身痛，呻吟不能轉側，煩躁欲席地而臥，乾嘔欲飲冷水，復不能飲，舌紫無苔，少腹硬痛。以《傷寒論》之陽證陰脈，法當不治。

因有頭痛，定屬厥陰，又多煩躁，兼有少陰，須兩經並治。用桂枝、赤芍、細辛、附子、乾薑、茯苓、半夏、甘草八味投之。二劑躁定熟寐，而身痛減半。又四劑脈起不嘔，能食米飲矣。忽尿莖內痛，小便黃赤，乃厥陰陽回吉兆。而旁人遂謂余誤用熱藥，勸進燈心湯。因停余藥，延至午後，即腹痛下利，初硬後溏，抵暮復加陰躁，起床抱柱而立，此真武湯證擗地就實之狀。因便后里虛亡陽之機已露，遂不從旁人之言，仍煎余藥，服後躁定而安臥。

至初七日清辰再診，全屬少陰證矣，脈沉細，手足冷汗不止，腸鳴下利，兩腿筋惕。急用大劑真武湯一劑，至午厥回汗止，猶有利狀。遂加人參，晝夜三劑，計用附子一兩，人參六錢，方陽回利止。因有身熱腰疼，遠迎京口名家，猶謂表邪未解，里滯未清，藥用柴葛二陳，病人畏不敢煎，然終以身熱為患。余告曰：少陰身熱，乃為可治，若厥冷則下利不止矣。

余所以留熱，以存陽也。竟服真武湯五日，少陰病衰，餘邪仍轉厥陰，耳前時或一痛，夜則氣上衝喉，渴而多飲，皆厥陰表證，恐致發頤，必怨熱藥。遂以當歸四逆湯本方，不加姜附，少入人參，以助正氣。二日四劑，周身微微似汗者一晝夜，邪盡外解，而口渴氣衝耳痛莖痛全愈矣。

白話文：

傷寒治效

一個病人因肝癰治療不當，晚上發熱煩躁口渴，整夜睡不着，再次求診。脈象沉緊細弱，雙腳冰冷，舌頭紫暗，苔白。我判斷這並非肝癰。他初病時脈象弦緊，屬陰陽夾雜之症，邪氣在表裡之間，因未及時治療，邪氣傳入少陰經，導致肛門墜痛。因為少陰經屬腎，開竅於二陰，腎陽不足，邪氣已侵犯腎臟。而且脈象不數，按壓疼痛處，內部沒有硬塊，也沒有發熱，反而想側臥，可見沒有腫脹，斷定不是內癰，都是因為沒有溫煦裡寒所致。寒邪深入體內，逼迫陽氣外洩，所以晚上發熱。

陽氣外洩，則內裡必定虛寒，所以煩躁不安，睡不着覺。下焦寒冷，陽氣上浮，所以口渴想喝水。現在手腳冰冷，脈象沉細，如果不趕緊溫煦，病情加重導致腹瀉，那就難以治療了。而這位楊先生平素不喜歡服用溫熱藥物，但病症在少陰經和厥陰經的根本，不能用一般的溫陽方法治療，我不得不承擔這個責任。於是處方用官桂、當歸、赤芍、乾薑、茯苓、甘草，暗中加入附子兩錢，以防腹瀉。

晚上服用一劑，半夜就睡着了，煩躁只持續了一刻鐘。第二天又服用兩劑，發熱退去，疼痛減輕，再服用兩劑，疼痛消失，可以安臥，手腳恢復溫暖，肛門墜痛也消失了。如此用藥五天，病人就霍然痊癒，之後再服用溫補藥物調養。這個病例與三卷張紫山小便頻數似痔的病例相似。

汪靜夫先生，五月初一在真州得病，服用羌活、防風、柴胡、葛根等藥七劑無效，初四回到揚州，揚州醫生仍然用真州的方劑治療，都是無效的藥物。他的女婿朱某請我診治，當時脈象沉緊，寸口脈微弱，汗多發熱不退，頭痛身痛，呻吟不止，不能翻身，煩躁不安，想躺在地上，乾嘔想喝冷水，但又喝不下，舌頭紫暗無苔，小腹部硬痛。按照《傷寒論》的陽證陰脈，本不應該治療。

因為頭痛，肯定是厥陰經受邪，又煩躁不安，兼有少陰經證狀，必須同時治療兩經。於是處方用桂枝、赤芍、細辛、附子、乾薑、茯苓、半夏、甘草八味藥。服用兩劑，煩躁安定，睡得很香，身痛減輕一半。再服用四劑，脈象轉好，不乾嘔了，可以吃米粥了。突然尿道疼痛，小便黃赤，這是厥陰經陽氣回歸的吉兆。旁人卻說我用藥錯誤，勸他服用燈心湯。我停用之前的藥物，到下午，就腹痛腹瀉，開始是硬便，後來變稀，傍晚又煩躁不安，起床扶着柱子站着，這正是真武湯證的表現。因為大便後，里虛亡陽的徵兆已經出現，所以我沒有聽從旁人的話，仍然煎服之前的藥。服藥後，煩躁安定，可以安睡了。

到初七清晨再次診治，完全是少陰經的證狀了，脈象沉細，手腳冰冷出汗不止，腸鳴腹瀉，兩腿肌肉抽搐。我立即用大劑真武湯一劑，到中午，厥逆消失，汗止，但還有腹瀉。於是加入人參，晝夜服用三劑，共用附子一兩，人參六錢，陽氣回升，腹瀉停止。因為有發熱腰痛，遠方請來京口的名醫，他認為表邪未解，裡氣未通，處方用柴胡、葛根、二陳湯。病人害怕不敢服用，但是發熱仍然是困擾他的問題。我告訴他：少陰經的發熱是可以治療的，如果手腳冰冷，腹瀉就會不止。

我之所以保留發熱的狀態，是為了保存陽氣。最終服用真武湯五天，少陰病衰弱，餘邪又轉移到厥陰經，耳前時常疼痛，晚上氣往上衝到喉嚨，口渴多飲，都是厥陰經表證，恐怕會導致面部腫脹，病人會怨恨我用熱藥。於是改用當歸四逆湯原方，不加薑附，少加人參，以益正氣。服用兩天四劑，全身微微出汗持續了一晝夜，邪氣從體表排出，口渴、氣衝、耳痛、尿道痛都痊癒了。