《北山醫案》~ 卷中 (14)
卷中 (14)
1. 卷下
【風勞】奉診某君脈數次。或浮而滑。或弦而數。或滑而數。兩關前猶甚。聞自秋仲外感鼻塞。或用敗毒。正氣等劑。發表。延至冬初。晡熱痰紅。或用滋陰降火。及至臘末。猶患惡寒晡熱。頭痛額痛。鼻乾齦腫。痰嗽聲重。或用補中益氣。數症還復。百藥齟齬。非藥草之不靈。
計症候之不明也。茲承某君命。不敢隱諱。略窺線道。以陳始末。夫風天之陽氣。百病之長也。營衛失調。皮膚不密。陽邪外襲。傷人尤速。一失其治。傳入腠理。再失其治。傳入骨髓。不能泄越者。內作骨蒸而成風勞矣。論其變。或令人寒熱。或嗽吐血。遺精盜汗肌瘦等症作矣。
豈曰盡屬陰虛而用滋降。再曰。中氣虛弱。而用補益。枉投藥劑。坐觀其效。如眾盲摸象者哉。故藥分三陰三陽以施。症隨各經各脈以斷。縱得外邪之傷。乘其邪淺。藥不數服而得愈矣。原某君數症。雖經幾月。幸年壯氣旺。陽邪不為傳變。唯滯於一經也。謂一經者。足陽明也。
自迎香交入鼻。歷承泣起頭維。循鼻外入上齒。及走下關頰車數穴云。所患數症。不外斯經。申酉晡時。足少陰表裡所主。土一受邪。侮其所勝之水。則晡熱作矣。經曰。應於申末發者。謂之潮熱。邪在胃也。脈浮滑弦數。陽也表也。乘其脈勢。先以表散陽明之邪。候其脈和。
後以調理陽明之土。則無實實虛虛之患矣。所用藥方考略陳如下。
升麻，葛根，白芍藥（各五分），當歸（二分），白芷（二分），甘草（二分）
芷葛升麻。辛甘輕清之品也。辛甘法乎陽。可以發陽明之表。輕可以治陽明之實。清可以理陽明之滯。以白芍斂其清發之氣。以甘草可以緩其陽明之土。經曰。邪之所湊。其氣必虛。佐以當歸之甘溫。和芍藥之酸寒。調其營。又和炙甘之溫平。和其衛。營衛調而外邪伏。陰陽和而寒熱除。是以加味之升麻葛根湯。由乎陽明之症而所設也。
前方上五貼諸症如失。唯鼻塞耳。脈左右關尚弦。再加二味於前方。慮一味之和滯不專。姑置之。
加芎辛（各三分），去歸
上六貼。鼻氣通暢。頭面爽快。六脈平和。飲食自若。然因歲末年始。出入甚繁。初四日。覺皮膚惡風。今猶平快矣。承某君命。再一制方云。
前上升葛數劑。諸症速痊。昨似有風寒之狀。然脈既平和。不可過服表劑。亦不可峻補。將前劑宜合友賢之補益。湯料想適中也。特考藥品。再驗萬一。
人參，黃耆，白朮，陳皮，當歸，柴胡，升麻，川芎，白芷，白芍，葛根（各二錢），炙甘（一錢）
參耆朮陳。甘溫而補右。芎歸柴芍。味厚而調左。升葛白芷。引從藥以行表。國老之甜。和眾藥以緩勢。一補而惡寒退。一發而惡風散。一升而上部症和。一斂而中州氣平。或曰醫王湯病後固宜分兩。得不眾東垣氏之古制而用等分。無乃逾古賢之法乎。曰。吾聞之矣。用藥如用兵。
白話文：
[卷下]
一位先生診治某位病人多次，脈象時而浮滑，時而弦數，時而滑數，手腕兩關處尤為明顯。病人自述秋末仲秋時節外感，鼻塞，曾服用敗毒散、正氣等藥物以發表，延至冬初，出現午後發熱、痰多色紅的症狀，於是服用滋陰降火的藥物。到了臘月底，病人仍感惡寒、午後發熱、頭痛額痛、鼻乾齦腫、痰咳聲重，於是服用補中益氣的藥物，但各種症狀反覆出現，各種藥物都無效。這並不是藥物本身無效，而是因為症候不明確造成的。
承蒙這位先生的囑託，我不敢隱瞞，略微探究病情，陳述病情始末。風是天的陽氣，百病之首。營衛失調，皮膚不密，陽邪外襲，很容易傷人。如果一開始沒有治好，邪氣就會侵入肌膚腠理；如果再次延誤治療，邪氣就會侵入骨髓，不能宣洩外出，就會導致內生骨蒸，形成風勞。風勞的變化很多，有的會出現寒熱、咳嗽吐血、遺精盜汗、肌肉消瘦等症狀。
難道所有風勞都屬於陰虛而使用滋陰降火的藥物？或者說，所有風勞都是中氣虛弱而使用補益的藥物？這就好比盲人摸象，胡亂投藥，然後靜觀其效。因此，藥物要根據陰陽三焦來施用，症狀則要根據不同的經脈來判斷。如果能及時治療外邪入侵，邪氣尚淺，服藥不多就能痊癒。
這位先生的病情雖然持續數月，但幸虧他年富力強，陽邪沒有傳變，只是停留在某一條經絡上。這條經絡就是足陽明胃經，從迎香穴開始，經過鼻翼，到承泣穴，再到頭維穴，沿著鼻外側進入上齒，到達下關穴、頰車穴等穴位。病人所有的症狀都與這條經絡有關。申酉時（下午三點到五點），是足少陰腎經和足太陽膀胱經的循行時間，脾土受邪後，就會侵犯其所克的水，於是出現午後發熱。經書上說：“申時末發熱的，叫做潮熱，邪氣在胃中。”脈象浮滑弦數，是陽邪表證。因此，應當先用發表散邪的藥物來治療陽明經的表邪，待脈象平和後，再調理陽明經的脾土，這樣就不會出現虛虛實實的問題。
所用的藥方如下：
升麻、葛根、白芍藥（各五分）、當歸（二分）、白芷（二分）、甘草（二分）
升麻、葛根、白芷是辛甘輕清的藥物，辛甘可以發散陽明經的表邪，輕可以治療陽明經的實證，清可以疏理陽明經的鬱滯。用白芍藥收斂藥物的發散之氣，用甘草緩和陽明經的脾土之氣。經書上說：“邪氣所聚的地方，其氣必然虛弱。”所以用當歸的甘溫之性來調和營氣，用白芍藥的酸寒之性來調和衛氣。營衛調和，外邪就會潛伏；陰陽調和，寒熱就會消失。這就是加味升麻葛根湯，針對陽明經的症狀而設的方劑。
服用以上藥方五帖後，症狀大多消失，僅剩鼻塞，脈象在左右關處仍略微弦急。在原方基礎上再加兩味藥。考慮到單獨使用一味藥可能效果不佳，暫時擱置。
加川芎、細辛（各三分），去當歸
服用六帖後，鼻塞通暢，頭面清爽，脈象平和，飲食正常。但因歲末年初，出入頻繁，初四那天，又感覺皮膚怕風，現已恢復平穩。根據先生的囑託，我又重新制定了一個方劑：
之前的升麻葛根湯用了幾劑後，症狀很快痊癒。最近好像又有點風寒的樣子，但是脈象已經平和，不宜再服用發表的藥物，也不宜峻猛補益。將之前的藥方與補益的藥物相結合，藥力應該適中。我特別檢查了藥材，再次驗證萬一。
人參、黃耆、白朮、陳皮、當歸、柴胡、升麻、川芎、白芷、白芍藥、葛根（各二錢）、炙甘草（一錢）
人參、黃耆、白朮、陳皮甘溫補益脾胃（右側）；川芎、當歸、柴胡、白芍藥味厚調肝膽（左側）；升麻、葛根、白芷引導藥物發散表邪；炙甘草調和諸藥，緩和藥性。這樣一補，惡寒就退；一發，惡風就散；一升，上部症狀就和緩；一斂，中焦脾胃之氣就平順。有人說，醫王湯病後固然應該分兩用藥，何必不用東垣氏的等量古方呢？豈不是違背古賢之法？我聽說了，用藥就像用兵一樣。