《外科心法》~ 卷一 (4)
卷一 (4)
1. 汗之則瘡已（見《衛生寶鑑》）
丁巳，委予從軍，回住冬於曹州界。以事至州，有趙同知謂予曰：家舅牛經歷病，頭目赤腫，耳前後尤甚，疼痛不可忍，發熱惡寒，牙關緊急，涕唾稠黏，飲食難下，不得安臥。一瘍醫於腫上砭刺四五百餘針，腫赤不減，其痛益甚，不知所由。願請君一見。予遂往診視，其脈浮緊，按之洪緩。
此證乃寒覆皮毛，郁遏經絡，熱不得升，聚而益腫。經云：天寒則地凍水冰，人氣在身中，皮膚緻密，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀。當是之時，善行水者，不能往冰；善穿地者，不能鑿凍；善用鐵者，亦不得取四厥。必待天溫，冰釋凍解，而後水可行，地可穿。人脈亦猶是也。
又云：冬月閉藏，用藥多而少針石也。宜以苦溫之劑，溫經散寒則已。所謂寒致腠理，以苦發之，以辛散之。宜以托裡溫經湯。麻黃苦溫，發之者也，故以為君。防風辛溫，散之者也；升麻苦辛，葛根甘平，解肌出汗，專治陽明經中之邪，故以為臣。
血流而不行者則痛，以香白芷辛溫，當歸身辛溫，以和血散滯；濕熱則腫，蒼朮辛甘溫，體浮力雄壯，能泄膚腠間濕熱，人參、甘草甘溫，白芍藥酸微寒，調中益氣，使托其里，故以為佐。依方餌之，以薄衣覆其首，以厚被覆其身，臥於暖處，使經血溫，腠理開，寒乃散，陽氣升，大汗出，後腫減八九分。再服，去麻黃、防風，加連翹、鼠黏子，腫痛悉去。
經言：汗之則瘡已。信哉斯言！或人以仲景言瘡家雖身痛，不可發汗，其理何也？予曰：此說乃營氣不從，逆於肉理而生瘡腫作，身疼痛，非外感寒邪而作疼痛。故戒之以不可發汗，汗之則成痓也。又問：仲景言鼻衄者不可發汗，復言脈浮緊者，當以麻黃湯發之，衄血自止，所說不同，其故何也？願聞其說。予曰：此議論血，正與瘡家概同。
且夫人身血之與汗，異名而同類。奪汗者無血，奪血者無汗。今衄血妄行，為熱所逼，更發其汗，反助邪熱，重竭津液，必變凶證，故不可汗。若浮脈則為在表，脈緊則為寒。寒邪郁遏，陽不得伸，熱伏榮中，迫血妄行，上出於鼻，則當麻黃湯散其寒邪，使陽氣得舒，其衄自止，又何疑焉！或者嘆曰：知其要者，一言而終。不知其要，流散無窮。
潔古之學，可謂知其要者矣。
托裡溫經湯，治寒覆皮毛，郁遏經絡，不得伸越，熱伏榮中，聚而為赤，腫痛不可忍，惡寒發熱，或相引肢體疼痛。
人參（去蘆），蒼朮（各一錢），白芍，甘草（炙，各一錢半），白芷，當歸身，麻黃（去根節，各二錢），防風（去蘆），葛根（各三錢），新升麻（四錢）
上㕮咀，每服一兩，用水三盞，先煎麻黃，令沸去沫，再下余藥同煎，至一盞，去渣。大溫服。訖臥於暖處，以綿衣覆之，得汗而散。
白話文：
【汗之則瘡已】
丁巳年，我隨軍行動，冬天時駐紮在曹州邊界。因公事來到曹州，趙同知對我說：他家舅舅牛經歷患病，頭部和眼睛紅腫，耳朵前後尤爲嚴重，疼痛難忍，發燒畏寒，牙齒緊閉，鼻涕和唾液濃稠粘稠，飲食難以吞嚥，無法安睡。一位醫生在他的腫脹處針刺了四五百針，但紅腫並未減輕，反而更加疼痛，不知道原因是什麼。希望能請您看一下。於是我去爲他診視，他的脈象浮緊，按之洪緩。
這個病症是因爲寒冷覆蓋皮膚毛髮，阻礙經絡運行，熱氣無法上升，聚集而使腫脹加劇。經文說：天氣寒冷，則地面凍結，水冰封，人體的氣血在身體內部，皮膚緊密，毛孔閉合，汗不出，血氣旺盛，肌肉堅澀。在這個時候，擅長行走於水面的人，也不能在冰面上行走；擅長挖掘土地的人，也無法鑿開冰凍的土地；擅長使用鐵器的人，也無法取出四肢的冷痹。必須等到天氣溫暖，冰雪融化，然後水才能流動，土地才能被穿透。人的脈絡也是這樣。
又說：冬季應封閉收藏，用藥較多而少用鍼灸。應該用苦溫的藥劑，溫通經絡驅散寒氣即可。這就是所謂的寒邪侵入毛孔，用苦味藥發汗，用辛味藥散寒。應該使用托里溫經湯。麻黃苦溫，可以發汗，因此作爲主藥。防風辛溫，可以散寒；升麻苦辛，葛根甘平，可以解肌出汗，專門治療陽明經中的邪氣，因此作爲輔藥。
血液流動不暢則會疼痛，所以使用香白芷辛溫，當歸身辛溫，可以調和血液，散滯；溼熱則會腫脹，蒼朮辛甘溫，性質浮力強大，能泄肌膚間的溼熱，人參、甘草甘溫，白芍藥酸微寒，可以調節中氣，增強體力，使藥物能深入體內，因此作爲佐藥。按照處方服用，用薄衣蓋頭，用厚被蓋身，臥在暖和的地方，使經絡血液溫暖，毛孔打開，寒氣散發，陽氣上升，大汗淋漓後，腫脹減少了八九成。再次服用，去掉麻黃、防風，加入連翹、鼠粘子，腫痛全部消失。
經文說：出汗則瘡愈。這句話確實正確！有人認爲張仲景說瘡家即使全身疼痛，也不能發汗，這是什麼道理？我說：這種說法是指營氣不順，逆向肌肉生長，產生瘡腫和身體疼痛，而不是因爲外感寒邪而引起疼痛。因此警告不要發汗，否則會變成痙攣。又問：張仲景說鼻出血者不可發汗，又說脈象浮緊者，應當用麻黃湯發汗，鼻血自然停止，說法不同，爲什麼呢？我想聽聽您的看法。我說：這裏討論的是血，與瘡家的情況相同。
況且人體的血和汗，名稱不同但實質相同。失汗者無血，失血者無汗。現在鼻血亂流，被熱氣所逼迫，再發汗，反而會助長邪熱，嚴重耗盡體液，必定會變成兇險的病症，因此不能發汗。如果脈象浮起則表示在表面，脈象緊則表示有寒。寒邪阻礙，陽氣無法舒展，熱氣潛伏在榮中，迫使血液亂行，從鼻子流出，那麼應當用麻黃湯散寒邪，使陽氣得以舒展，鼻血自然停止，還有什麼疑問呢！
托里溫經湯，用於治療寒冷覆蓋皮膚毛髮，阻礙經絡運行，無法舒展，熱氣潛伏在榮中，聚集成爲紅色，腫脹疼痛無法忍受，畏寒發熱，或引起肢體疼痛。
人參（去蘆）、蒼朮（各一錢），白芍、甘草（炙，各一錢半），白芷、當歸身、麻黃（去根節，各二錢），防風（去蘆）、葛根（各三錢），新升麻（四錢）
將上述藥材切碎，每次服用一兩，用水三盞，先煎麻黃，使其沸騰去沫，再與其他藥材一同煎煮，至剩下一盞，去掉殘渣。大溫服。服後臥在暖和的地方，用棉衣覆蓋，得到汗液後散去寒氣。
2. 凡治病必察其下（見《衛生寶鑑》）
戊午冬，予從軍，住冬於成武縣。有賈倉使父，年逾六旬，冬至後數日，疽發於背，五七日，腫勢約七寸許，不任其痛。瘍醫曰：視之膿已成，可開發矣。彼懼不從。越三日，醫曰：不開恐變證生矣。遂以燔針開之，膿泄痛減。以開遲之故，迨二日變症果生，覺重如負石，熱如焫火，痛楚倍常，六脈沉數，按之有力。
此膏粱積熱之變也，邪氣酷熱，固宜以寒藥治之。時月嚴凝，復有用寒遠寒之議。急作清涼飲子加黃連，秤一兩五錢，作一服。服之利下，兩行痛減七分。翌日，復進前藥，其證悉除。後月餘平復。又陳錄判母，年七十有餘。亦冬至後腦出疽形，可甌面大。命瘍醫診視，俟瘡熟，以針出膿。
因怒笞侍女，瘡輒內陷凹，一韭菜許，面色青黃不澤，四肢逆冷，汗出身清，時復嘔吐，脈極沉細而遲。蓋緣衰老之年，嚴寒之時，病中苦楚，飲食淡薄，已滌肥膿之氣，獨存瘦瘁之形，加之暴怒，精神愈損，故有此寒變也，病與時同，與瘍醫議制五香湯一劑，加丁香、附子各五錢。劑盡，瘍復大發，隨證調治而愈。
《內經》曰：凡治病必察其下。謂察時下之宜也。諸痛瘡瘍，皆屬心火，言其常也。如瘡盛形羸，邪高痛下，始熱終寒，此反常也。固當察時下之宜而權治。故曰：經者常也，法者用也，醫者意也。隨所宜而治之，可收十全之功矣。
白話文：
戊午年的冬天，我跟隨軍隊，在成武縣駐紮過冬。有一位叫賈倉使的父親，年紀已經超過六十歲，在冬至後的幾天，他的背部長了一個毒瘤，五到七天後，腫脹的範圍大約有七寸左右，疼痛難忍。治療傷口的醫生說：觀察後發現已經化膿，可以進行手術排膿了。但他害怕不敢接受。過了三天，醫生再次表示：如果再不處理恐怕會產生其他併發症。於是使用燒紅的針頭為他開刀，膿液排出後，疼痛減輕。然而因為拖延手術的緣故，隔了兩天果然產生了併發症，他感覺沉重得像背著石頭，熱得像在火中燒，疼痛比之前更嚴重，脈搏沉而快，按下去非常有力。
這是長期吃葷食導致體內積熱所引起的變化，邪氣導致的高熱，本來就應該使用寒性藥物來治療。但當時正值寒冬，也有使用寒性藥物可能引起不良反應的討論。緊急之下製作了清涼飲子，並加入大量的黃連，總共一兩五錢，做為一劑。服用後，他開始排便，疼痛減輕了七成。第二天，再服用同樣的藥物，所有的症狀都消失了。一個多月後，他的身體完全恢復。另外，錄判官陳母，年齡超過七十歲。也是在冬至後，她的頭部出現了類似毒瘤的狀況，大約有一個碗麪那麼大。她請來治療傷口的醫生診斷，等待傷口成熟，然後用針挑出膿液。
因為生氣打了侍女，結果傷口突然向內凹陷，深約一根韭菜的長度，臉色變得青黃無光澤，四肢冰冷，汗水淋漓，但身體卻感覺寒冷，偶爾還會噁心嘔吐，脈搏非常微弱且慢。因為年老體衰，加上正值嚴寒，病中的痛苦，飲食清淡，已經消耗掉了體內的脂肪，只剩下消瘦的身形，再加上突然的生氣，精神更加受損，所以才會有這樣的寒性變化。疾病和季節相同，和治療傷口的醫生商量後，製作了五香湯一劑，加入丁香、附子各五錢。喝完藥後，傷口再度爆發，根據病情調整治療方式，最終痊癒。
《內經》中說：治療任何疾病，必須觀察病人的身體狀況。指的是要觀察當下的適合治療方式。各種疼痛和傷口，大多是由心火引起的，這是常態。但如果傷口很大但身體很虛弱，邪氣在上而疼痛在下，開始時發熱最後卻轉為寒冷，這就是反常。因此，應該觀察當下的適合治療方式，適時調整治療方式。所以說：經典是常態，法則是應用，醫學是用心去理解。根據病人的情況來治療，就可以達到百分之百的療效。
3. 舍時從證（見《衛生寶鑑》）
至元壬午，五月二十八日，王伯祿年逾五旬有七，右臂膊腫盛，上至肩，下至手，指色變，皮膚涼，六脈沉細而微。此乃脈證俱寒。予舉瘍醫孫彥和視之。曰：此乃附骨癰，開發已遲。以燔針啟之，膿清稀解。次日，肘下再開之，加吃逆不絕。彥和與丁香柿蒂散，兩腿稍緩。
次日，吃逆尤甚，自利，臍腹冷痛，腹滿，飲食減少，時發昏憒。於左乳下黑盡處，灸二七壯。又處托裡溫中湯，用乾薑、附子、木香、沉香、茴香、羌活等藥，㕮咀，一兩半，欲與服。或者曰：諸痛癢瘡瘍，皆屬心火，又當暑之盛時，用乾薑附子可乎？予應之曰：理所當然，不得不然。《內經》曰：脈細皮寒，瀉利前後，飲食不入，此謂五虛。
況吃逆者，胃中虛寒故也。諸痛癢瘡瘍，皆屬心火，是言其定理也。此證內外相反，須當舍時從證也。非大方辛熱之劑急治之，則不能愈也。遂投之，諸證悉去，飲食倍進，瘡勢溫，膿色變。知者之事，知常而不知變。細事因而取收者，亦多矣，況醫乎哉！守常知變，豈可同日而語哉！
托裡溫中湯，治瘡為寒變而內陷者，膿出清解，皮膚涼，心下痞滿，腸鳴切痛，大便微溏，食則嘔逆，氣短促，呃逆不絕，不得安臥，時發昏憒。
沉香，丁香，益智仁，茴香，陳皮（各一錢），木香（一錢半），甘草（炙，二錢），羌活，乾薑（炮，三錢），黑附子（炮去皮臍，四錢）
上㕮咀，作一服。水三盞，生薑五片，煎至一盞，去渣。溫服，無時。忌一切冷物。
《內經》云：寒淫於內，治以辛熱，佐以苦溫。故以附子、乾薑大辛，熱溫中外，發陽氣自里之表，故以為君。羌活味苦辛溫，透關節。炙甘草甘溫，補脾胃，行經絡，通血脈。胃寒則嘔吐呃逆，不下食，益智仁、丁香、沉香大辛，熱以散寒，為佐。瘡氣內攻，氣聚而為滿，木香、茴香、陳皮苦辛溫，治痞散滿，為使也。
白話文：
在至元壬午年的五月二十八日，王伯祿先生已經超過了五十七歲，他的右手臂突然腫脹，範圍從肩膀一直到手部，手指的顏色也發生了變化，皮膚感覺冰冷，脈搏呈現出沉細而微弱的特徵。這顯示他身體內部和脈象都處於寒冷狀態。我請來了瘍科醫生孫彥和進行診斷。他說：「這是附骨癰，應該早些進行治療。」於是使用燒紅的針頭進行引流，流出的膿液清稀。
隔天，在肘部下方再次進行引流，但嘔吐的情況持續未減，甚至出現了自利、肚臍周圍及腹部冷痛、腹部脹滿、食慾下降、偶爾會感到昏沉的症狀。在左乳下方黑色皮膚的盡頭，進行了十四次艾灸。並開出了「託裡溫中湯」，包含了乾薑、附子、木香、沉香、茴香、羌活等藥材，研磨成粉，準備讓患者服用。
有人質疑說：所有的疼痛、瘙癢、瘡瘍都屬於心火過旺，現在正值酷暑，使用乾薑和附子合適嗎？我回答說：理論上是這樣，但在實際情況下，我們必須根據病人的具體情況來做判斷。《內經》指出：脈細皮寒，瀉利前後，飲食不進，這是五虛的表現。
而且，嘔吐不止的症狀，是由於胃部虛寒所致。所有疼痛、瘙癢、瘡瘍都屬於心火，這是理論上的說法。然而，這個病人的內部和外部狀況卻呈現出相反的情況，我們必須捨棄理論，根據實際症狀來治療。如果不立即使用辛熱的大方劑來治療，病情就不會好轉。於是，我讓他服用了這個藥方，各種症狀都消失了，食慾大增，創口溫暖，膿色也有了改變。
那些只懂得理論而不懂得靈活應用的人，往往會在小事上栽跟頭，更何況是在醫學領域呢！堅持原則同時又能靈活應對變化，這兩種能力怎麼能相提並論呢！
「託裡溫中湯」適用於因為寒冷導致的內陷瘡瘍，膿液清稀，皮膚涼，心下痞滿，腸鳴劇烈，大便偏稀，食後嘔吐，呼吸急促，打嗝不止，無法安睡，偶爾會感到昏沉。
成分包括：沉香、丁香、益智仁、茴香、陳皮（各一錢），木香（一錢半），甘草（炙，二錢），羌活，乾薑（炮，三錢），黑附子（炮去皮臍，四錢）
以上藥材研磨成粉，作為一次的份量。加入三碗水，放入五片生薑，煮至一碗，去渣。溫服，不限時間。避免食用所有冷食。
《內經》提到：「內寒過重，應使用辛熱藥物進行治療，輔以苦溫藥物。」因此，我們選用了附子和乾薑，它們具有強烈的辛熱性，能夠溫暖體內外，促進陽氣從內而外的生發，所以作為主藥。羌活具有苦辛溫的特性，可以穿透關節。炙甘草甘溫，可以補充脾胃，疏通經絡，暢通血液。胃寒會導致嘔吐、打嗝，不下食，益智仁、丁香、沉香具有強烈的辛熱性，可以散寒，作為輔助藥物。瘡瘍的氣息向內攻，氣聚而形成脹滿感，木香、茴香、陳皮具有苦辛溫的特性，可以治療痞散滿，作為佐藥。