《沈氏女科輯要箋疏》~ 卷上 (2)

1. 辨色及痛

趙養葵曰衝任藏經系胞，又恃一點命門之火為之主宰，火旺則紅，火太旺則紫，火太衰則白，所以滋水更當養火。甚有乾枯不通者，雖曰火盛之極，亦不宜以苦寒藥降火，只宜大補其水，從天一之源以養之使滿。又曰紫與黑者多屬火旺，亦有虛寒而黑色者，不可不察。若淡白則無火矣。

（箋疏）衝任是脈道，脈中血旺則月事時下，脈中血虛則月事不正，非即經血之竅道，何可竟以為經水所藏之？所藏經一說，豈非杜撰？滋水養火雲云，意中只有六味、八味二方也。

沈曰王宇泰以寒則凝，既行而紫黑定非寒症，然投熱藥取效，十中嘗見一二。色白無火亦屬近理，然間有不宜補火者。嘗見元利一婦，經水過期十日方至，色淡，穩婆據此投肉桂藥數劑，經水來多遍，身發黃，不能飲食，身熟，脈數，竟成危候。此是丹溪所謂經水淡白屬氣虛一證。

要之，臨證時段細察脈象，復參旁證，方識虛實寒熱。倘疑似中有兩證兼見者，先用其輕劑。如色淡一證，先用補氣法，不效再投補火，庶幾無誤。錄葉氏之說於後。葉氏曰血黑屬熱，此其常也。亦有風寒外束者，十中嘗見一二。蓋寒主收引，小腹必常冷痛，經行時或手足厥冷，唇青面白，尺脈遲而虛，或大而無力，熟則尺脈洪數，或實而有力，參之脈證為確。

孟英曰色淡竟有屬熱者，古人從未道及，須以脈證互勘自得，但不可作實熱論而瀉以苦寒也。更有奇者，方氏婦產後經色漸淡，數年後竟無赤色，且亦結塊，平常亦無帶下，人日以嬴餘診之，脈突數，口苦，時有寒熱，與青蒿、白薇、黃柏、歸柴、龜鱉、芍藥、烏惻、杞子、地骨等出入百劑而痊。此僅見之證矣。

（箋疏）經淡古人多謂虛寒，蓋氣血交虧，所以其色不能化赤。是虛字為重，寒字為輕。但宜益陰養血，而少少加溫和之藥，以流通之，化育之，斯得治療之正。奈何耳食之徒，但知其寒而忘其為虛，剛燥溫辛，益耗其血，則其虛愈甚，變爻自在意中。趙謂淡白無火，豈非只知其一，不知其二？沈案、王案皆是虛證，一以肉桂而難作，一以清養而即安，則彼之齦齦於黑屬熱、淡屬寒者，其亦可以憬然悟矣。

滑伯仁曰經前臍腹絞痛，寒熱交作，不如黑豆汗，兩尺脈澀，餘皆弦急，此寒濕搏於衝任，寒濕主濁下，如豆汁與血交爭，故痛宜辛散苦溫血藥。

徐曰辛散血藥是川穹之類，苦溫血藥是艾葉之類。

（箋疏）經前腹痛，無非肝家氣滯，絡脈不疏，治以疏肝行氣為主，但須選用血中氣藥，如香附、烏藥、玄胡之類，不可專恃辛溫香燥耳。伯仁謂兩尺脫澀，即是絡中氣滯之徵，況復弦急，肝氣抑塞，又其明證惟為寒為熱，更當以其他兼症參之，必不能僅據絞痛一症，指為寒濕溉與苦溫。蓋肝絡為

白話文：

[辨識顏色與疼痛]

趙養葵說：衝任藏經系胞，依賴一點命門之火作為主宰，火旺則顏色會呈現紅色，火太旺則顏色轉為紫色，火太弱則顏色會呈現白色，因此滋潤身體的水份時應同時養火。有些乾燥不通的情況，雖然說是火太旺的極端情況，但不應該使用苦寒的藥物來降火，應該大量補充水分，從天一之源養生使之充足。他又說：紫色和黑色多是火旺的表現，但也有虛寒導致黑色的情況，這點不可忽視。如果顏色很淡接近白色，那通常就是沒有火了。

對於經血顏色的討論，衝任是脈道，脈中血液旺盛則月經如期而來，脈中血液不足則月經不規律，這並不是經血竅道的問題，怎麼可以認為這是經血儲存的地方呢？有所謂的「所藏經」一說，難道不是杜撰的嗎？滋潤身體和養火的概念，他的想法中只有六味、八味兩個方子。

沈氏表示：王宇泰認為寒冷會導致血液凝固，即使行經期間顏色呈現紫黑，也不能斷定是寒症，然而使用熱性藥物治療有效的情況，在十個人中至少有一個。顏色白無火的說法也符合道理，但是偶爾也有不適合補火的情況。曾有一位元利的婦女，她的月經延遲十天才來，顏色很淡，產婆根據這種情況投以肉桂藥物數次，結果她的月經量過多，全身發黃，無法進食，身體熱度升高，脈搏加速，最終成為危險的情況。這就是丹溪所說的月經淡白屬於氣虛的一種症狀。

總的來說，醫生在臨牀診斷時必須詳細觀察脈象，再結合其他證狀，才能判斷出虛實寒熱。如果在疑似情況中有兩種症狀同時出現，應先使用較輕的藥物。例如顏色淡的症狀，應先使用補氣的方法，如果無效再考慮補火，這樣才能避免誤診。葉氏的觀點是：經血顏色黑通常是因為熱，這是常見的情況。但也有可能是因為風寒束縛，這種情況在十個人中至少有一個。因為寒冷會導致收縮，小腹通常會感覺冷痛，行經時可能手腳冰冷，嘴脣青白，尺脈遲緩虛弱，或者大而無力，熟則尺脈洪數，或者實而有力，結合脈象和症狀來判斷是最準確的。

孟英說：顏色淡的經血竟然有屬於熱的情況，古人從未提及，必須根據脈象和症狀互相參考才能得出結論，但不能認為這是實熱而使用苦寒的藥物。更奇特的是，方氏的婦女在產後，經血顏色逐漸變淡，數年後竟然完全沒有紅色，而且有結塊，平時也沒有白帶，人們每天診斷她，脈搏突然加快，口苦，時有寒熱，使用青蒿、白薇、黃柏、歸柴、龜鱉、芍藥、烏惻、杞子、地骨等藥物數百次才痊癒。這是一種罕見的情況。

對於經血顏色淡的情況，古人大多認為是虛寒，這是因為氣血雙虧，所以顏色無法變成紅色。虛字為重，寒字為輕。應該滋陰養血，並少量添加溫和的藥物，以促進血液循環，這樣才能得到正確的治療。然而，那些只聽信他人言語的人，只知道虛寒而忘了虛弱，使用剛燥溫辛的藥物，反而消耗血液，使虛弱更加嚴重，病情變化也在預料之中。趙養葵認為顏色淡白無火，難道不是隻看到一方面，而忽略了另一方面嗎？沈案和王案都是虛證的例子，一個使用肉桂而困難重重，另一個使用清養而立即安穩，那麼那些堅持認為黑色代表熱，淡色代表寒的人，現在應該醒悟了吧。

滑伯仁表示：如果在月經來臨前，感到臍腹絞痛，並且伴有寒熱交錯的症狀，如果不使用黑豆汗，兩側尺脈會變得澀滯，其他部位的脈象則會變得緊繃，這表明寒濕侵襲了衝任脈，寒濕會導致渾濁，就像豆汁和血液相混合，因此會感到疼痛，應使用辛散苦溫的血藥。

徐氏表示：辛散血藥像是川芎這一類的，苦溫血藥像是艾葉這一類的。

對於月經來臨前腹部疼痛的情況，無非是肝氣受阻，絡脈不暢所致，治療應該以疏肝行氣為主，但必須選擇血中氣藥，如香附、烏藥、玄胡等，不能單純依賴辛溫香燥的藥物。滑伯仁認為，兩側尺脈的滯澀是絡中氣滯的徵兆，再加上緊繃的脈象，表明肝氣受阻，這是明確的證據。只是到底是寒還是熱，還需要根據其他症狀來判斷，不能僅憑絞痛一個症狀就斷定是寒濕，因為肝絡也可能導致這種情況。

2. 月事不來

（素問）二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息奔者死不治。

沈曰二陽指陽明經言，不指藏府言。二陽之病發心脾者，陽明為多血之經，血乃水穀之精氣，藉心火煆煉而成。憂愁思虛慮，心因及其子，不嗜飲食，血無以資生，陽明病矣。經云前陰總宗筋之所會，會於氣衝而陽明為之長，故陽明病則陽事衰而不得隱曲也。太衝為血海，並陽明之經而行，故陽明病則衝脈衰而女子不月也。

（箋疏）經言不得隱曲節，指所思不遂，謀慮拂逆而言，則心脾之陰螢暗耗而不月之病成矣。堯封之解不得隱曲作為男子陽衰不能人道，太覺奇特，然亦不可謂之無理。

孟英曰經水固以月行為當然，陰虛者多火，經每先期，陰愈虛，行愈速，甚至旬日半月而一行，更有血已無多，而猶每月竭蹶一行者，其涸也可立而待也。若血雖虛而火不甚熾，汛必愆期，此含蓄有權，雖停止一二年，或竟斷絕不行，但其脈不甚數者，正合坤主吝嗇之道，皆可無慮。味者不知此理，而但憑月事以分病之輕重，聞其不行，輒欲通之，竭澤而漁，不仁甚矣。

（箋疏）陰血虛而月事不至，但無少腹脹痛等證，必不可妄投攻破，希圖速效，誤攻則崩漏之禍作矣。且即有腹脹腹痛之證，亦是血少而肝絡不疏，宜滋養肝腎真陰，兼之宣絡以疏達氣滯，方是正本清源之治，亦未必果是於滯而脹痛也。孟英謂陰虛汛停，皆可無慮，所見極是。

頤治此症，惟以養陰和肝，稍參行氣宜絡，俾胃納蘇而色澤轉，自有水到渠成之妙。淺者不知此理，每用通經，豈徒竭澤而漁，孤注一擲，抑柳，且礱糠打油，亦必無效，甚至激動血管之血橫決暴崩，不知崩中大下之血，皆絡脈之血，失其故道，走入衝任而直注，非月事之血，誅伐無辜，那不擾動氣營，演成慘劇。

金匱云婦人病血虛積冷結氣，經水斷絕。

張景岳曰經閉有血隔血枯之不同，隔者病發於暫通之則愈，枯者其來也漸補養乃充。

沈曰金匱三證，積冷結氣，有血不行，他景岳謂之血隔，積冷宜用肉桂，大辛熱之藥，導血下行，後用養榮之法調之；結氣宜宣，如逍遙散，或鳥藥香附，行氣之品，宣之；虛者無血可行也，景岳謂之血枯，宜補。趙養葵補水補火補中氣三法，最為扼要。

王孟英曰補水勿泥於六味，補火勿泥於八味，補中氣勿泥於歸脾。

（箋疏）金匱言婦人經水不來之證，分三大綱，積冷結氣，二者皆血滯不行，於法宜通。冷者，溫經行血，金匱歸芎膠艾湯，即治此症之鼻祖，而千金婦入門中方藥最多，皆會溫辛逐於之法，亦皆為此症而設。堯封只言肉桂一味，尚嫌未備，惟又言瘀通之後，必以養榮調之，善後良圖，至不可少。若氣結者，自須先疏氣分之滯

白話文：

標題：[月經不來]

內容：在《素問》中提到，當疾病影響到與心脾相關的陽明經絡時，如果一個人有無法排解的憂鬱或曲悶，就會導致女性月經不來。如果這種疾病進一步發展成風消或息奔，那就是死亡的徵兆，治療也無濟於事。

沈先生解釋，這裡所說的「二陽」是指陽明經絡，並非內臟器官。當疾病從心脾開始影響陽明經絡，由於陽明經絡負責血液循環，血液是食物精華和心火共同作用的結果。如果一個人經常憂鬱、思慮過度，不僅影響心臟，還會波及到脾臟，進而導致食慾下降，血液生成不足，這樣就會導致陽明經絡的疾病。經絡指出，前陰部是宗筋聚集的地方，會在氣衝處聚集，而陽明經絡是其中的主要力量，所以當陽明經絡生病，就可能導致性功能衰退，無法進行性行為。而太衝穴是血海，與陽明經絡相鄰，所以當陽明經絡生病，也可能導致沖脈衰弱，進而導致女性月經不來。

經文中的“不得隱曲”指的是無法實現自己的想法，或是計劃受挫，這會導致心脾陰虛，進而導致月經不來。堯封將其解釋為男性性功能衰退，雖然獨特，但也並非全無道理。

孟英認為，月經正常週期運行是正常的，但對於陰虛的人來說，因為體內火氣旺盛，月經往往提前。陰虛越嚴重，月經週期就越短，甚至可能每隔十天或半月就來一次。有些人的血量已經很少，但仍然每個月勉強來一次，這樣的狀況，血很快就會完全枯竭。如果血雖然虛弱，但是火氣並不是很旺盛，月經週期可能會延遲。這種情況下，即使月經停止一年兩年，或者完全停止，只要脈搏不是很快，就符合坤卦吝嗇的原則，不必過於擔心。有些人不明白這個道理，僅僅根據月經是否來潮來判斷疾病的輕重，一旦發現月經不來，就想要讓它來，這種竭澤而漁的做法實在很不仁義。

對於陰血虛而月經不來的情況，只要沒有腹部脹痛等其他症狀，切不可胡亂使用攻破藥物，希望快速見效，錯誤的攻破會引發崩漏的後果。即便出現腹部脹痛的症狀，這也是因為血液量少，肝絡不疏，應該滋養肝腎真陰，同時宣絡以疏達氣滯，這樣纔是根本的治療方法，也未必真的是因為堵塞而導致的脹痛。孟英認為陰虛導致月經停止，不必過於擔憂，他的看法非常正確。

我在治療這種病症時，主要採用養陰和肝的方法，稍微加入行氣和宣絡的成分，讓患者胃口恢復，面色紅潤，自然可以達到水到渠成的效果。然而，一些經驗不足的醫生往往會使用通經的方法，這不僅是竭澤而漁，孤注一擲，而且像磨糠榨油一樣，肯定不會有效果，甚至可能激發血管破裂，導致大量出血，不知道崩漏的血液，都是來自絡脈的血液，它們失去原有的道路，進入衝脈和任脈，直接向下流，這些並非正常的月經血液，對無辜的身體進行傷害，怎能不擾亂氣營，導致悲慘的後果。

《金匱要略》指出，婦女因血虛、寒積、氣結等原因，月經可能斷絕。

張景嶽提到，月經閉塞有血隔和血枯的不同，血隔的病情在暫時通暢後會好轉，血枯的病情則需要逐漸補養才能改善。

沈先生認為，《金匱要略》中描述的三個原因：寒積、氣結和血虛，都可能導致月經不來。對於寒積，應使用肉桂等大辛熱的藥物，引導血液下行，然後再用養榮的方法進行調理；對於氣結，應使用宣氣的藥物，如逍遙散或烏藥香附，以疏通行氣；對於血虛，則需要補血。趙養葵提出的補水、補火和補中氣三種方法，是最為關鍵的。

王孟英認為，補水不必拘泥於六味地黃丸，補火不必拘泥於八味地黃丸，補中氣不必拘泥於歸脾湯。

《金匱要略》關於婦女月經不來的原因，歸納為三大類：寒積、氣結和血虛，前兩者都屬於血瘀不通，需要採取通經的方法。對於寒性問題，應使用溫經活血的方法，如《金匱要略》中的歸芎膠艾湯，這是治療此症的鼻祖，而《千金方》中也有許多藥物和方法，都基於溫辛逐於的原則，同樣適用於此症。堯封只提到了肉桂一種藥物，雖然還不夠全面，但他提到，在血瘀通暢後，必須用養榮的方法進行調理，這是善後的重要步驟。對於氣結的問題，則需要先疏通行氣。