《痢疾明辨》~ 辨痢大綱有四 (4)

1. 一曰邪熱

陳韶九按：所謂內傷之脈者，必右手空虛無力；少陰之邪，必欲寐，口不渴，審證確當，故敢放膽用之。

生生子治大宗伯董潯陽門下馬廚者，九月初旬病痢，延二十餘日，危在旦夕，寒熱極重，寒至不憚入灶，熱至不憚入井，痢兼紅白，日夜八十餘行，腹痛，噁心，汗多，神倦。蔣洪喬、沈萬二人，述其病狀而請於予，予曰：脈如何？蔣、沈曰：下痢脈洪大者死，細數者生。今洪大者，逆也。

予曰：痢忌洪大，而寒熱又不宜細數，其中必有故。予往診其脈，果如所言。詢其致疾之由，病者云：日前客眾，廚間燥熱，食瓜果過多，晚又過飲、御內而寐於樓檐下，翌日即寒熱腹痛，因而下痢。予雖得其病情，尚未融通一治法，沉思良久，作背城一戰。人參、石膏、滑石各五錢，大附子、炙草各二錢，作一劑煎服；謂曰：倘得一睡，則陰陽和，和則汗可斂，而寒熱、嘔吐可止也。

明晨巳刻再診，痢減半，汗、吐止，脈亦斂，再用人參、石膏、白朮、白芍、滑石、炮薑、知母各二錢，肉桂二錢，炙草、附子各一錢，服後熱止，痢又減半，食漸進，神氣漸轉；改用酒炒白芍三錢，人參、白朮、滑石各二錢，甘草、炮薑、廣皮各一錢，三劑而痢止食進。

蔣、沈問曰：公寒熱均投，此謂何症而劑何名乎？予曰：此滑公所謂混沌湯也，《經》曰：夏傷於暑，秋必痎瘧，「白虎」、「益元散」皆解暑之劑，瓜果寒涼，傷其中氣，酒後御內，損其下元，「附子理中」，正所以溫中補下者；《經》云：實者，邪氣實也，「白虎」應之。虛者，正氣虛也，故「理中」應之。

若以寒熱均用為嫌，則仲景「附子瀉心湯」既用大黃、黃連，又用乾薑、附子，此何說哉。蓋假對假，真對真也。

陳韶九按：凡病之成立，必有兩個以上原因，所謂單絲不成線也，按喻嘉言之治，前案乃三陽下痢而兼少陰病者，用「活人敗毒散」，重用人參以提出其下陷之邪，又用少陰「附子湯」，重用附子以溫其里。

此案陽明經感暑、濕、熱三氣，如焰如焚，大汗淋漓，非「白虎」不能驅其暑熱，而酒色戕其下，瓜果傷其中，非參、附不能救其脾陽，此太陰、陽明一表一里同時受病，與溫病之兩感無異，「白虎」、「理中」合用，乃正治法也，由此推今之暑濕、伏邪等病，豈非兩感症乎，皆宜察脈辨證，胸中了了，方可立定主意用藥；試觀今之發熱脈微，數日即變者，皆此類也。附識數言，以為學者告。

附：上盛下虛，陽明、少陽熱邪，太陰、少陰、厥陰裡寒一案

舒進賢治天慶班小生，患痢甚危，七日不食，其症上身有熱，下身作冷，此陽熱在上，陰寒在下也，心中煩熱，乃陽明裡症，法用石膏，口苦咽乾、乃少陽腑症，法用黃芩，食不下，屬太陰，宜用黃耆、白朮、半夏、砂仁，身重多汗者，少陰亡陽也，法用熟附子、乾薑，厥逆腹痛者，厥陰裡寒也，主用生附子、吳茱萸；因其陰陽錯雜，藥即寒熱並用。

白話文：

一曰邪熱

一位名為董潯陽的廚師，九月初旬患痢疾，持續二十多天，病情危急，寒熱交替劇烈，寒時冷到想鑽進灶裡，熱時熱到想跳進井裡。一天腹瀉八十多次，而且瀉下物夾雜著紅色和白色，伴隨腹痛、噁心、出汗多、精神倦怠。兩位醫生蔣洪喬和沈萬診治無效，於是求助於作者。作者詢問病情，醫生們說，痢疾脈象洪大者死，細數者生，而這位廚師脈象洪大，是逆證。

作者認為痢疾脈象不應洪大，寒熱也不宜脈象細數，其中必有原因。親自診脈後，果然如此。詢問病因，病人說前幾天有客人，廚房燥熱，自己吃了很多瓜果，晚上又飲酒過度，然後在樓簷下睡覺，第二天就開始寒熱腹痛，接著就腹瀉。作者雖已了解病情，但一時未想到治療方法，經過一番思考後，決定大膽用藥。開出處方：人參、石膏、滑石各五錢，大附子、炙甘草各二錢，煎服一劑，並告知病人：如果能睡著，陰陽就能調和，陰陽調和後，汗就能止住，寒熱、嘔吐也能好轉。

第二天早晨再次診脈，腹瀉減少一半，汗止、嘔吐停止，脈象也平穩了。於是再次開方：人參、石膏、白朮、白芍、滑石、炮薑、知母各二錢，肉桂二錢，炙甘草、附子各一錢。服藥後，發熱停止，腹瀉又減少一半，食慾逐漸恢復，精神也轉好。之後改用酒炒白芍三錢，人參、白朮、滑石各二錢，甘草、炮薑、廣皮各一錢，三劑後腹瀉停止，食慾恢復正常。

蔣、沈二人詢問作者，為何寒熱並用，此症為何，藥方何名？作者回答說，這是滑伯所謂的混沌湯。《內經》說，夏天傷暑，秋天就容易得瘧疾，「白虎湯」、「益元散」都是解暑藥。病人吃太多寒涼的瓜果傷了脾胃之氣，飲酒過度又損傷了腎氣，「附子理中湯」正是溫中補下的良方。《內經》說，實者，邪氣實也，「白虎湯」針對此證；虛者，正氣虛也，「理中湯」針對此證。

如果認為寒熱並用不好，那麼仲景的「附子瀉心湯」既用大黃、黃連，又用乾薑、附子，又是怎麼回事呢？這是因為虛實夾雜，要根據情況，虛則補之，實則瀉之。

作者補充說明：任何疾病的發生，都至少有兩個以上的原因，就像單根線織不成布一樣。參考喻嘉言的治療方法，之前的病例是三陽經下痢兼少陰病，用「活人敗毒散」，大量使用人參以祛除下陷之邪，又用少陰的「附子湯」，大量使用附子以溫補裡寒。

這個病例是陽明經感受暑、濕、熱三邪，像火一樣燒灼，大汗淋漓，「白虎湯」才能驅除暑熱；而飲酒及房事損傷了脾胃，瓜果又傷了脾胃之氣，非人參、附子不能救治脾陽。這是太陰、陽明經同時受病，如同溫病的兩感，所以「白虎湯」、「理中湯」合用，才是正治之法。由此推及現代的暑濕、伏邪等疾病，豈不是也是兩感症嗎？都應該仔細診脈辨證，心中有了確切的判斷，才能決定用藥。現在有些發熱但脈象微弱，幾天就病情變化的病例，都是這種情況。作者寫下這些話，作為給學者的告誡。

附：上盛下虛，陽明、少陽熱邪，太陰、少陰、厥陰裡寒一案

舒進賢治療一位名叫天慶班的小生，痢疾非常嚴重，七天沒吃東西。症狀是上身發熱，下身發冷，這是陽熱在上，陰寒在下；心中煩熱，是陽明裡證，用石膏；口苦咽乾，是少陽腑證，用黃芩；食不下，屬於太陰，用黃耆、白朮、半夏、砂仁；身重多汗，是少陰亡陽，用熟附子、乾薑；厥逆腹痛，是厥陰裡寒，用生附子、吳茱萸；因為陰陽錯雜，所以藥物寒熱並用。