《痢疾明辨》~ 辨痢大綱有四 (3)

1. 一曰滑脫

滑脫每見於久痢之後，三氣之邪已盡，五臟之氣不固，所以不過微黃稀水，並無赤白凍，亦無裡急後重，小便不赤，口舌不燥，脈沉細而弱，審定屬虛寒者，方可用溫澀之劑，仲景所謂陽明不闔，太陰獨開，下焦關閘盡撤，以「赤石脂禹餘糧湯」，必如此而後可。

曰滑脫也，豈可以裡急後重、至圊而不爽、日夜無度者亦曰滑脫哉。生死關頭，不容不辨，每見市醫治痢，並非滑脫，誤進粟殼、肉果、補骨脂、杜仲、菟絲子等兜澀之劑，殺人無算。

【引證】

白話文：

滑脫常發生在久痢之後，三氣的邪氣已經消失，五臟的氣虛弱不固，因此大便只是微黃稀水，沒有赤白凍，也沒有裡急後重，小便不赤，口舌不乾燥，脈象沉細而虛弱，確定是虛寒體質，就可以用溫澀的藥物治療。張仲景說，陽明經不閉合，太陰經獨自開張，下焦的關閘全部撤去，可以用赤石脂禹餘糧湯治療，只有這樣才能治癒。

有些人把裡急後重、頻頻上廁所、日夜不止的症狀也叫做滑脫，這是錯誤的。在生死關頭，必須要區分清楚。經常看到一些醫生治療痢疾，根本就不是滑脫，卻誤用粟殼、肉果、補骨脂、杜仲、菟絲子等收澀的藥物，導致病人死亡，不計其數。

舒進賢曰：滑脫者，由病後久虛，脾胃土敗，腎陽衰乏，中氣不固，下陷而為滑脫，法宜大補元氣，扶陽固腎，理脾健胃，更加澀以固脫，方用：人參、附子、肉果、鹿茸、炮薑、半夏、砂仁、川椒、芡實、山藥、故紙、益智仁、圓肉，大劑多進，俾令陽回陰消，脾胃強健，腎氣收固，元氣大復，滑脫自止。

繆仲醇曰：凡治滯下，與大腸滑泄自利不止不同，滑泄自利不止，有可澀之道，故古人有間用罌粟殼及訶黎勒，以止其滑脫並泄；若夫滯下，本屬濕熱澀滯不行，法宜疏利，藥忌兜澀。

白話文：

舒進賢認為，滑脫是因病後虛弱，脾胃功能衰退，腎陽不足，導致中氣不固，下降而引發的。治療方法應以大補元氣、扶陽固腎、健脾胃，並使用收斂止瀉藥物固脫為主。藥方包括人參、附子、肉果、鹿茸、炮薑、半夏、砂仁、川椒、芡實、山藥、故紙、益智仁、圓肉，使用大劑量、頻繁服用，以恢復陽氣，消退陰寒，使脾胃強健，腎氣收斂，元氣恢復，從而止住滑脫。

繆仲醇則認為，治療滯下與大腸滑泄自利不止不同。滑泄自利不止，可用收斂止瀉藥物治療，古人常用罌粟殼和訶黎勒止瀉固脫；但滯下主要是由於濕熱停滯，導致大便澀滯不通，需要疏利通便，因此忌用收斂藥物。

大腸，腑之病也，大腸既有濕熱留滯，肺家亦必有熱，肺為華蓋之臟，《經》曰：脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，是肺氣喜通利，惡閉塞，故古人藥性中每云「利肺氣」，大意概可知矣。倘誤用粟殼、訶黎勒，使濕熱無所宣泄，肺氣不得下行，非惟滯下增劇，濕熱熏蒸上干乎肺，則且脹悶氣逆，不得眠，不思食諸症至矣。

陳韶九按：滑脫可澀，滯下不可澀。蓋謂脫者，邪氣已盡，元氣已虛；滯下者濕熱未清，邪積猶留。審證不確，死生反掌，可不懼乎。

【醫案】

喻嘉言治浦君藝痢，初起有表邪未散，誤用參、術固表，使邪氣深入，又誤服黃連、涼膈、大黃推蕩，經治月餘，胃氣不運，下痢一日夜百餘行，一夕嘔出從前黃連汁三五碗，嘔至二三次後，胃與腸打為一家，內中幽門、闌門洞開無阻，不但粥飲直出，即人參濃膏才吞入喉，已汩汩從腸中奔下，危急之中，諸崑玉及諸內戚俱探余曰：此症可無恐乎？予曰：在此用藥，便有可恃；吾豈不知痢勢之危，但別無可任，姑以靜鎮之，而殫力以報於知己耳。

白話文：

大腸是人體的腑臟，一旦大腸內有濕熱停滯，肺部也一定有熱。肺是人體的華蓋之臟，《經書》說：脾氣散發精氣，上行歸於肺，通調水道，下行輸送到膀胱。這說明肺氣喜歡暢通，不喜歡阻塞，所以古人藥性中經常提到「利肺氣」，意思大致可以明白。如果錯誤地使用粟殼、訶黎勒，使濕熱無處宣泄，肺氣無法下行，不僅會加重下痢，濕熱還會熏蒸向上，影響肺部，就會出現脹悶氣逆、失眠、食欲不振等症狀。

陳韶九註解：滑脫可以收澀，滯下則不可收澀。因為脫是指邪氣已經耗盡，元氣已經虛弱；滯下是指濕熱尚未清除，邪氣依然殘留。如果診斷不準確，生死就在一瞬間，難道不值得害怕嗎？

醫案：

喻嘉言治療浦君藝的痢疾，初期有表邪未散，錯誤地使用人參、白術固表，導致邪氣深入。又錯誤地服用黃連、涼膈散、大黃推蕩，經過一個多月的治療，胃氣不運，下痢一天一夜一百多行，一夜之間嘔出之前服用的黃連汁三五碗，嘔吐兩三次之後，胃和腸打成一片，內部的幽門、闌門洞開無阻，不僅粥飲直接流出，就連人參濃膏才吞入喉嚨，就已經從腸子裡汩汩流下。危急關頭，諸崑玉和浦君藝的親戚都來詢問我說：這個病難道沒有辦法嗎？我說：只要用藥得當，就會有辦法。我當然知道痢疾的嚴重性，但是別無選擇，只能靜心調理，竭盡全力報答知己。

於是以大劑「四君子湯」，煎調赤白脂、禹餘糧二味，連連與服，服後下痢之勢稍衰，但腹中痛不可忍。君藝謂余曰：前次下痢雖多，然尚不痛，服此而痛增，未可再服矣。予曰：此正「通則不痛，不通則痛」之謂也，不痛則死，痛則安，何樂而不痛也；仍以前藥再進，症勢漸減，統用「四君子」倍茯苓十餘劑而安。

葉天士治喬姓，初起無寒熱，即瀉痢嘔惡不食，此噤口重病，暑邪之傷由口鼻吸入，邪與水穀交混，蒸變濕熱，釀為積滯血膿，腸胃氣窒，欲解不能通暢，遂致裡急後重。「香連」苦辛理氣，導濕清熱，初用頗是。

白話文：

於是醫生開了大量四君子湯，加入赤白脂和禹餘糧煎煮，連續給病人服用。服藥後，下痢的狀況稍微減輕，但腹痛難忍。醫生友人提醒我，病人之前下痢雖然多，但並未疼痛，服用藥物後卻加劇疼痛，不能再服用。我說，這是「通則不痛，不通則痛」的道理，不痛就死，痛了反而安全，何樂而不痛呢？於是繼續服用之前的藥物，病情逐漸減輕，最後用四君子湯加倍茯苓十餘劑後痊癒。

葉天士治療喬姓病人，一開始沒有寒熱症狀，卻出現瀉痢嘔吐惡心不食，這是噤口重病，由於暑邪從口鼻吸入，與水穀混合，蒸發變為濕熱，釀成積滯血膿，腸胃氣息阻塞，想解卻無法通暢，導致裡急後重。香連味苦辛，具有理氣、導濕、清熱功效，一開始使用是恰當的。

但平素勞碌，非膏粱溫養之體質，淡薄積勞，中氣易傷，四十日余，積少痛緩，似屬病解，然食不下咽，不知飢餓，診得脈弦，形衰，舌白不渴，飲水自瀉，全屬胃倒氣奪，中宮虛極，下關不攝，穀食不能下咽，焉能承受湯藥味氣之劣，胃衰必惡，久痢久瀉，務在自食，古人非醒脾即安腎攝納；再詢：粉漿下咽，或嗆或噎。

議以上脘宜通其清陽，下焦當固攝其滑脫；仿古人方中「參苓白朮散」末，佐以米飲，日服二次，間以不膩滑之物日食少許，以示胃之所喜為補，必得胃氣漸醒，方可轉危為安。方用：人參二錢，焦白朮一錢半，茯苓一錢半，炙草五分，炒扁豆二錢，桔梗一錢，苡仁一錢半，砂仁八分，炮姜一錢，肉豆蔻一錢。上藥共研細末，稱准分量，每次以香粳米湯飲，調服一錢半，日進二次。

白話文：

病人平時勞碌，體質虛弱，長期營養不良，積勞成疾，導致中氣受損。四十多天以來，病症逐漸減輕，看似要痊癒，但卻食不下咽，毫無飢餓感，脈象弦細，形體虛弱，舌苔白潤，不口渴，喝水就拉肚子，這都是胃氣上逆，中焦虛弱，下焦失守，食物無法下咽的症狀。這種情況下，病人難以承受藥物的苦味和刺激，胃氣衰弱，必然厭惡藥物。久痢久瀉的病人，主要靠自身飲食調理，古人治療此病，要么健脾開胃，要么滋腎固攝。再問病人：喝米漿時，會嗆咳或噎住。

因此，治療應當疏通上焦的清陽之氣，固攝下焦的滑脫之氣。參考古方「參苓白朮散」，加入米湯，每天服用兩次，間隔食用少許清淡的食物，以補益胃氣。具體藥方：人參二錢，焦白朮一錢半，茯苓一錢半，炙甘草五分，炒扁豆二錢，桔梗一錢，苡仁一錢半，砂仁八分，炮薑一錢，肉豆蔻一錢。以上藥材共研細末，稱准分量，每次用香粳米湯調服一錢半，每天服用兩次。

陳韶九按：此要訣也，所謂吃不死的痢疾，謂其有胃氣也。治久痢大法，盡於此矣，病至滑脫，若只圖固攝而不佐宣通，則病雖減而胃氣難復也。

痢疾初起，亦有用補塞者，附錄一案備考。

吳興陸養愚治吳南丘：八月間醉後御內，明日患痢，一日夜百餘次，赤白相兼，狀如爛肉，腹中作痛，四肢厥冷，脈緩無力，兩尺尤弱。余曰：即宜補塞，處方先書人參、肉果二味，其諸子大駭曰：無積不成痢，豈一二日即用補塞者乎，予姑以「調氣養榮湯」，不進不退。明日又診，還宜補塞，諸即又力爭，仍以前湯加人參，而彼竟不加，亦無進退。

白話文：

這篇要訣所指的「吃不死的痢疾」，是指患者還有胃氣。治療久痢的要訣都在這裡，如果病況嚴重到滑脫的程度，只顧著收斂止瀉而不配合宣通，雖然病症可能減輕，但胃氣卻難以恢復。

痢疾剛開始的時候，也有用補益收斂的方法，這裡附錄一個案例供參考。

吳興的陸養愚醫生治療吳南丘先生：八月間飲酒過量，隔天就患上痢疾，一天一夜拉了上百次，排泄物呈赤白相間，像爛肉一樣，肚子痛，四肢冰冷，脈象虛弱无力，尤其是兩尺脈更加微弱。我說：應該要補益收斂，開出的方子首先写了人参、肉果两种药材。他的家人很吃驚，說：“没有积滞就不会得痢疾，怎么才一两天就用补益收敛的方子呢？”我當時只是用“調氣養榮湯”，既不加重也不减轻。第二天复诊，仍然要补益收敛，他的家人又极力反对，我仍然坚持在之前的汤方里加人参，但他们最终还是没有加，也沒有放棄反对。

一醫進芩、連、檳榔、本香等藥，腹痛加劇，足厥如冰冷，時時少氣不足以息，所食之物即從大便而出，色竟不變。復延余診，進而視之，身體不能轉側，大便如流，勢甚危急而兩脈神氣俱未絕，因用大料「附子理中湯」，倍人參、加肉桂、肉果，一帖腹痛稍減，數劑足溫泄少，後用人參至兩斤始起，鬚髮盡落。

陸潤生評曰：病有反治，有正治，有常治，有變治。痢久而通因通用者，反治也，通久而塞者，正治也。然而初起用通者，常治也，初起用塞者，變治也。知反知正，尤宜知常知變，方為合法。吳南丘諸公子執無積不成痢之常法，而不知尊君脈症之虛，若非神手，幾敗乃事。

白話文：

一位醫生用黃芩、連翹、檳榔、沉香等藥物治療一位病人，結果腹痛加劇，腳冰冷，呼吸急促，吃下去的食物馬上就從大便排出，而且顏色沒有改變。病人情況危急，於是請我診治。我看到病人身體不能翻動，大便如水一樣流出，情況十分危急，雖然兩脈微弱但還有氣息。我馬上用大劑量的附子理中湯，加倍人參，並加入肉桂和肉果。服用一帖後，腹痛稍微減輕，服用幾劑後腳溫暖，腹瀉減少，後來用了兩斤人參才恢復健康，但頭髮全部掉光了。

陸潤生評論道：治療疾病有反治、正治、常治和變治。長期腹瀉後通暢是反治，長期腹瀉後阻塞是正治。一開始就使用通便藥物是常治，一開始就使用止瀉藥物是變治。了解反治、正治，更要了解常治、變治，才能符合治療原則。吳南丘等醫生執著於「無積不成痢」的常規做法，卻沒有注意到這位病人脈症虛弱，如果不是醫術高超，幾乎就會失敗。

陳韶九按：此症開手即用補塞，全在脈緩無力，兩尺猶弱上著意，所謂胸有成竹，眼底無花，不過仍為傍議奪意，未能斷然處方，致有此變。甚矣！醫事之難，豈易言哉。蓋芩、連、檳榔，重墜元氣，氣被耗殘，故腹痛如割；足厥氣少者，少陰關閘廢弛也。

以上四大綱，邪陷、秋燥二證，患者極多，亦有邪陷兼秋燥者，亦有邪陷繼而陰傷化燥者。至於時毒疫痢，每盛於亢旱酷暑之年；暑濕病亦多有之，若滑脫則不多見，久痢之後、邪淨正虛者始有，此症患者極少，切勿以裡急後重者誤作滑脫治之，致成久痢或正虛邪戀，邪正同歸於盡而死，不可不慎。

白話文：

這個病症一開始就用補法，完全是根據脈象緩弱無力，兩尺脈更虛弱，才著重於此。就像胸有成竹，心裡有底，但還是有所保留，無法直接下藥方，才導致了病情變化。醫術真是難啊，怎麼能輕易說呢？黃芩、黃連、檳榔這些藥物會損傷元氣，氣虛耗損，所以才會腹痛如刀割；足厥氣少，就是少陰經的關口虛弱無力。

以上四大類症狀中，邪陷和秋燥最常見，也有邪陷兼秋燥的，還有邪陷導致陰虛化燥的。至於時行疫痢，每年在酷暑乾旱的時候最為流行；暑濕病也不少見。滑脫症則很少見，只有久痢之後、邪氣已退正氣虛弱的人才可能出現，這種病人很少，絕對不能把裡急後重誤認為滑脫症來治療，否則會導致久痢或正氣虛弱、邪氣糾纏不休，最終導致邪正兩敗俱亡，不可不慎。