《痢疾明辨》~ 辨痢大綱有四 (1)

1. 辨痢大綱有四

（邪陷、秋燥、時毒、滑脫）

2. 一曰邪熱

凡一切外感惡寒發熱，忽而裡急後重，下凍白色，或出黃如糜，此三陽經之邪熱下陷也，而暑、濕、熱三氣尤多。此病無論發熱與不發熱，審其為三陽邪陷，嘉言喻子用「人參敗毒散」，論之為「逆流挽舟法」，至精至妙。

論曰：《內經》冬時傷寒，已稱熱病，至夏秋，暑、濕、熱三氣交蒸互結，其熱十倍於冬月矣；外感三氣之邪熱而成下痢，其必從表而出之，故必從汗，先解其外，次調其內，首用辛涼以解其表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失於表者，外邪俱從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用「逆挽」之法，引其邪而出之於表，死症可活，危症可安，治經多人，成效歷歷可記。《金匱》云：「下痢脈反弦，發熱、身汗者自愈。

白話文：

當人遇到外感風寒，出現發燒、腹痛、急迫想上廁所、排泄物像凍豆腐一樣白，或帶有黃色黏稠物等症狀，這表示三陽經的邪熱下沉到下焦，而暑、濕、熱三氣尤為常見。不論患者是否發燒，只要判斷是三陽邪氣下沉，就可以使用人參敗毒散來治療，這屬於「逆流挽舟法」，非常精妙。

古籍記載，冬天的傷寒已經被稱為熱病，到了夏秋季節，暑、濕、熱三氣交織在一起，其熱度比冬天還要高十倍。外感三氣邪熱導致的腹瀉，必須從表面排出，因此要先從發汗入手，先解表再調裡。首先用辛涼藥物解表，然後用苦寒藥物清裡，一般一兩劑就能痊癒。如果沒有解表，外邪就會從裡邊出來，久治不愈。即使過了很久，也要用「逆挽」之法，把邪氣引導到表面排出，重症可以痊癒，危症可以安穩。這種方法已經治好了很多人，效果顯著。

《金匱要略》中說，如果腹瀉患者脈象反向，並且發燒、出汗，那麼就會自然痊癒。

」夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱者忽然而轉弦數脈，渾似少陽生髮之氣，非用逆挽之法，何以得此。久痢邪入陰分，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱而不休，今因挽逆之勢，逼其暫時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣。久痢陽氣下陷，皮膚乾燥，斷然無汗，今以逆挽之法，衛外之陽領邪同還於表，而身有汗，是以腹中安靜，其病自愈。此段議論，從古無人論及，乃治三陽外感邪陷之寶符也。

吾鄉前輩名醫姜恆瑞先生始用此法，及門宗之，審為邪陷，萬舉萬當，百無一失，嘉言喻子恐淺學不能分經用藥，舉「活人敗毒散」以為矩矱，首用辛涼以解其表，不使邪陷入里，次用苦寒以清其里，則河間、丹溪清熱導滯之法，躍然於言外矣。

白話文：

長期腹瀉的脈象，深入陰分，摸起來沉澀微弱，突然轉變為弦數脈象，像是少陽生髮之氣，如果不使用逆挽之法，怎麼可能出現這種變化呢？久痢邪氣侵入陰分，身體必然不會發熱，偶爾會有陰虛的熱症，但這種熱症不會消退。現在使用逆挽之法，迫使邪氣暫時燥熱，很快邪氣就會從表面排出，熱症自然消失。長期腹瀉陽氣下陷，皮膚乾燥，完全沒有汗，現在使用逆挽之法，外表的陽氣引導邪氣回到表面，身體就會出汗，因此腹中安靜，疾病自然痊癒。這段論述，從古至今無人提及，是治療三陽外感邪氣陷於裏面的寶貴秘訣。

我鄉前輩名醫姜恆瑞先生率先使用這種方法，他的弟子們認真學習，確診為邪氣陷於裏面的，就用這個方法，次次都奏效，沒有失敗過。我怕你學藝不精，無法辨別經脈和用藥，就舉「活人敗毒散」為範例，首先使用辛涼解表，防止邪氣入侵裏分，其次使用苦寒清裏，那麼河間、丹溪清熱導滯的方法，就隱藏在字裏行間了。

陳韶九按：逆流挽舟，提舉陷邪，喻氏設一「人參敗毒散」為例，非謂不據何經悉可用此以主治也。得此一說，開悟後學不少。

【引證】

舒進賢曰：所謂邪陷者，邪陷入六經而為痢也，治法當從《傷寒》六經之例，有何經之證，即加何經之藥於其間，合而治之，如兼太陽表證，有汗主「桂枝」，無汗主「麻黃」，兼太陽腑證，仍主「五苓」；兼見陽明表證，加「葛根」，兼見陽明腑證，察其淺深，而斟酌於「白虎」、「承氣」；兼少陽表證，用「柴胡」，里證用「黃芩」；兼太陰虛寒之症，「附子理中湯」；少陰助相火而動者，生津解熱；厥陰純陽無陰之症，破陽行陰，純陰無陽之症，溫經止泄，陰陽錯雜之症，寒熱互用，陰陽並驅。凡六經陷邪，以六經合而治之，無不立驗。

白話文：

陳韶九註解：逆流而上拉船，提起陷落的邪氣，喻氏舉例用「人參敗毒散」，並不是說所有經絡的病症都可以用這個方子來治療。明白這個道理，就能讓後學者開悟不少。

【引證】

舒進賢說：所謂邪氣陷落，是指邪氣侵入六經而導致痢疾。治療方法應該遵循《傷寒論》中六經的原則，根據哪個經絡的症狀，就在方子裡加入相應的藥物，綜合治療。例如兼有太陽經的表證，有汗用「桂枝」，無汗用「麻黃」；兼有太陽經的腑證，仍然用「五苓」；兼有陽明經的表證，加「葛根」，兼有陽明經的腑證，根據症狀輕重，酌情使用「白虎湯」或「承氣湯」；兼有少陽經的表證，用「柴胡」，裡證用「黃芩」；兼有太陰經虛寒的症狀，用「附子理中湯」；少陰經助長相火而躁動者，用生津解熱藥；厥陰經純陽無陰的症狀，破陽行陰；純陰無陽的症狀，溫經止瀉；陰陽錯雜的症狀，寒熱藥物並用，陰陽並驅。

總之，六經陷邪，用六經的藥物合而治之，無不立竿見影。

又鶩溏一證，糞內帶清水如鴨屎，嘗見於陷之中，屬太陰藏寒，主用耆、朮、薑、附，溫經散邪。

甲寅夏，與及門論痢疾：三陽濕熱，最易下陷於手、足陽明之腑，失治則陷入三陰，便屬棘手，適以陳修園明府所著醫書數種見示者，觀其痢疾門挽逆之道，實獲我心，節錄於此以見：

陳修園曰：「醫書云，脈沉小易治，浮大難療。又云，發熱不休者死，此遵《內經》腸澼一論，執一不通之過也。余別有所悟：脈浮為表邪，浮而兼大是表邪侵於陽明之界而下痢，仲景有「葛根湯」等治法，發熱不休，非感冒風寒，即是邪留經絡，宜用「桂枝」、「四逆散」祛風寒以調經絡，「人參敗毒散」加老米名「倉廩湯」，亦是此意。大抵初病治法，發熱惡寒者，香蘇飲加防風、川芎，或四逆散以取微汗。

白話文：

肚子經常拉肚子，而且大便稀薄帶水，像鴨子糞便一樣，這通常是脾胃虛寒導致的。治療可以用黃芪、白朮、生薑、附子來溫暖脾胃，驅散寒邪。

夏天甲寅年，我和門人討論痢疾的治療。三陽經的濕熱最容易向下侵入手足陽明經的腑臟，如果治療不當就會深入三陰經，就更加棘手了。最近讀了陳修園先生的醫書，看到他論述痢疾的治療方法，真是讓我茅塞頓開，就摘錄下來，與大家分享。

陳修園說：「醫書上說，脈象沉細的病容易治療，浮大的病難治。又說，發熱不退就會死，這是只遵循《內經》腸澼一論，執著於一個理論不通的做法。我另有見解：脈象浮是表邪，浮而兼大是表邪侵犯陽明經而導致腹瀉，仲景有「葛根湯」等治療方法。如果發熱不退，不是風寒感冒，就是邪氣留在經絡，可以用「桂枝」、「四逆散」祛除風寒，調和經絡。「人參敗毒散」加老米叫做「倉廩湯」，也是這個意思。總之，初期治療，發熱惡寒的病人，可以用香蘇飲加防風、川芎，或者四逆散，微微出汗即可。」

若寒熱往來多嘔者，小柴胡湯，若熱多而口渴者，小柴胡湯去半夏，加瓜蔞根主之。若發熱不惡寒，裡急後重者，以葛根黃芩黃連甘草湯，照古法先煎葛根，後煎諸藥，日服二三劑必愈。若用痢門成方，其邪無不陷入變危者，予深恨倪氏三方，真是殺人之具。

愚按：三陽經邪陷有虛、實之分，實者必陷陽明之腑，俗云「無積不成痢」，蓋因積滯引邪而入也。虛者，中氣之虛也，「活人敗毒散」中有人參，夾虛者必須加入，以鼓舞胃氣。至三陰陷邪，宜遵仲景心法。附錄三陽邪陷醫案，俾知虛、實之辨，瞭然心目，以增見識。

白話文：

如果出現寒熱交替、經常嘔吐的情況，就應該服用小柴胡湯。如果熱症明顯、口渴，可以服用去掉了半夏的小柴胡湯，並加入瓜蔞根治療。如果發熱但不畏寒、裡急後重，就應該使用葛根黃芩黃連甘草湯，按照古法先煎葛根，再煎其他藥物，每天服用兩到三劑就能痊癒。如果使用痢門成方治療，邪氣沒有不陷入危急狀態的，我對倪氏三方深感痛恨，它簡直是殺人利器。

我認為：三陽經邪氣陷入體內，有虛實之分。實證一定是邪氣陷入了陽明之腑，俗話說「無積不成痢」，就是因為積滯引發邪氣入侵。虛證則是中氣虛弱。「活人敗毒散」裡面有人參，對於虛證病人必須要加入人參，以增強胃氣。至於三陰陷邪，就應該遵照仲景的心法治療。我附錄了幾個三陽邪氣陷入體內的醫案，以便大家辨別虛實，讓大家明白其中的道理，以增長見識。

【醫案】

喻嘉言治周信川，年七十三，平素體健，秋月病痢，久而不愈，至冬因成休息痢，一晝夜十餘次，面目浮腫，肢體肌膚晦暗，診其脈沉數有力；此陽邪陷入之徵也。吾意以法治之，尚可全愈，於是以「人參敗毒散」煎好，用厚被圍椅上坐，置火其下，更以布條捲成鵝卵狀，置椅褥上，墊肛門，使內氣不得下走，然後以前藥趁熱與服，良久，遂覺皮膚津津微潤，再灌以熱湯，教令努力忍便，不得移身，如此約二時之久，皮門津潤，病者心躁畏熱，始令連被臥，是晚只痢一次，不旬日而愈。蓋內陷之邪，欲提之轉從表出，不以逆流挽舟法治之，何可底哉。

白話文：

醫案

喻嘉言醫治周信川，當時周信川七十三歲，平時身體健康。秋月時患痢疾，久治不癒，到了冬天又演變成休息痢，一天瀉肚子十多次，臉色浮腫，四肢皮膚晦暗。診斷脈象沉而數且有力，這是陽邪侵入體內、陽氣被困的徵兆。

我認為用正確的方法治療，依然可以痊癒，便開了「人參敗毒散」的藥方。煎好藥後，讓周信川坐在椅子上，用厚厚的被子圍住，在椅子下面生火。再用布條捲成鵝卵狀，放在椅子坐墊上，墊在周信川的肛門處，防止內氣下泄。之後讓周信川趁熱服用藥物，過了一段時間，周信川感覺皮膚變得濕潤。接著再灌給他喝熱湯，並要他努力忍住大便，不能移動身體，大約維持兩個小時，周信川的肛門周圍變得濕潤，他開始感到心煩躁，怕熱。這時才讓周信川蓋著被子躺下，當晚只瀉了一次肚子，不到十天就痊癒了。

這是因為陽邪侵入體內，想要把它逼出來，就必須從表皮排出，如果不用逆流挽舟的方法治療，怎麼可能治好呢？

閩王星宰患痢，諸藥不效，蘇郡先醫進以「人參敗毒散」，其勢差減，大有生機，但少此一段斡旋之法，竟無成功。故凡遇陽邪陷入陰分，如久瘧、久熱之症，皆當識此，使其緩緩透出表外，方為合法。若急而速之，則恐挽出又入，徒傷其正耳。

吳興陸養愚：治歸安李令尹之岳，路途感冒，至署頭常微痛，身體微熱，飲食如故，不以為意，數日後患暑瀉，小便赤痛，自服「胃苓湯」不止，後下赤白，又服芩、連、檳、芍、廣木香，二劑不效，李公延予診治，脈兩手浮弦，沉按澀數；此表氣不舒，故里氣亦不順，偶值脾胃不調而泄瀉也，以「五積散」加白朮、木香，二劑，大汗，諸症悉退。

白話文：

閩王星宰得了痢疾，各種藥物都沒效，蘇郡一位名醫用人參敗毒散治療，病情有所減輕，出現生機，但缺少一些緩解的方法，最終還是沒有治癒。因此，遇到陽邪入侵陰分，像是久瘧、久熱等病症，都要明白這個道理，讓病邪慢慢從體表透出，才是正確的治療方法。如果急於求成，反而可能將病邪逼回體內，徒然傷害正氣。

吳興的陸養愚醫生曾治療歸安李令尹的岳父，這位岳父在路途上染上風寒，到任後一直感到頭部輕微疼痛，身體微微發熱，飲食如常，沒有在意。幾天後，患上了暑瀉，小便灼熱疼痛，自行服用胃苓湯也沒有效果，之後排泄物出現赤白現象，又服用黃芩、連翹、檳榔、芍藥、廣木香，兩劑也無效。李公請陸養愚診治，脈象兩手浮弦，沉按澀數，這是表氣不舒，導致里氣也不順暢，偶爾脾胃失調而導致腹瀉。陸養愚醫生用五積散加白朮、木香，兩劑之後，患者大量出汗，所有症狀都消失了。

盧紹安評云：長途未免勞頓，感冒表邪，飲食失調，業已成痢，世俗惟投痢疾之藥，此其常也；先生以「五積」雙解表裡之邪，得汗而諸症如失。痢因汗愈，非真知灼見，孰敢如斯。

惺庵治塘橋龐微帆，下痢，晝夜約二百餘遍，腹痛後重無片刻安，初起本有微寒發熱之象，至第二日寒熱已無，第四日延予治之，見其神清音亮，脈浮弦數，用「人參敗毒散」一劑，次早又服一劑，晚用「潔古芍藥湯」，製大黃三錢，去桂枝，是日下痢百餘次，第三日再進「敗毒散」一劑，加白芍、木香、檳榔汁，至晚痢減十之七，三更時又進「芍藥湯」，熟軍只用二錢，白芍用肉桂炒，是夕出溏糞頗多，痢減大半，又投「芍藥湯」，去桂枝、大黃加桔梗，是夕下痢尚二十餘次，明日停藥一天，次早用輕劑，漸次平安，為時不過十日而愈。症雖重，每日尚能吃粥三碗，故能應手。

白話文：

盧紹安評論說：長途跋涉難免勞累，加上感冒外邪入侵，飲食不節，已經發展成痢疾。一般人只會用治療痢疾的藥物，這是常見做法。先生卻運用「五積散」同時解表裡之邪，讓病人出汗，各種症狀隨之消失。痢疾因為出汗而痊癒，如果不是真正了解病症，誰敢如此治療呢？

惺庵治療塘橋龐微帆的痢疾，他一天拉肚子兩百多次，腹痛且有下墜感，片刻不得安寧。初期有輕微發熱的症狀，到了第二天寒熱消失，第四天龐微帆請惺庵治療。惺庵觀察到龐微帆神志清醒，聲音洪亮，脈象浮而弦數，就開了「人參敗毒散」一劑，第二天早上又服了一劑，晚上再用「潔古芍藥湯」，加入三錢大黃，去除桂枝。當天龐微帆拉肚子一百多次，第三天再服用「敗毒散」，加入白芍、木香、檳榔汁，到了晚上痢疾減少了七成。三更時又服用「芍藥湯」，大黃只用二錢，白芍用肉桂炒製。當晚排出了不少稀便，痢疾減輕了一半。再次服用「芍藥湯」，去除桂枝、大黃，加入桔梗。當晚拉肚子二十多次。第二天停藥一天，第二天早上用輕劑調養，病情逐漸好轉，不到十天就痊癒了。雖然病情嚴重，但龐微帆每天還能吃三碗粥，所以治療效果顯著。

時道光己丑八月也。

承守丹明經，體質素虛，壯年即耳聾不寐，患三陰瘧，忽然轉下痢赤白，裡急後重，神氣昏倦，面色晦滯，瘧發之日，昏沉如蒙，延予治之；謂曰：此少陽之邪陷入太陰、少陰，法宜逆挽，使伏邪出表，瘧重則痢自減，痢重則熱反輕，然「活人敗毒散」宜重用人參，加木香，如是二帖，果瘧勢重而痢勢輕，但腹痛未止，於是停藥一日，仍用「敗毒散」，次日用「四君子」合「小建中湯」送「香連丸」，衝入木香、檳榔汁，停藥一日，又進「敗毒散」，翌日仍進「四君」、「建中」、「香連」，痢即止，瘧仍如期，用丸藥補正托邪，明年方愈。

白話文：

己丑年八月。病人體質虛弱，年輕時就耳聾失眠，患有瘧疾，突然轉為赤白痢疾，腹痛便意頻繁，精神疲憊，面色晦暗。瘧疾發作時昏沉如夢，求醫治療。醫生認為這是少陽邪氣入侵太陰、少陰，需逆轉治療，將邪氣逼出體表。瘧疾嚴重時痢疾就會減輕，痢疾嚴重時瘧疾就會減輕。醫生使用活人敗毒散，並加重人參用量，再加入木香。服用兩帖藥後，瘧疾加重，痢疾減輕，但腹痛未止。於是停藥一天，再次服用敗毒散。第二天用四君子湯合小建中湯送香連丸，加入木香、檳榔汁。停藥一天，又服用敗毒散。隔天再次服用四君子湯、建中湯、香連丸，痢疾便止住了，瘧疾仍按期發作。醫生用丸藥補益正氣，驅除邪氣，到了第二年才痊癒。

孫姓婦，年四十餘，體質極弱。甲寅秋患痢，嘔吐不止，醫進黃連、參、術不愈，痢反劇，投「藿香正氣散」，又不應，進「連理湯」又不應。易一醫，進溫澀之劑：烏梅、粟殼、肉果、乾薑，症反重，日夜七十餘次。又一醫用人參、薑、附，痢稍稀，翌日發熱惡寒，延予診治，脈得浮數微弦。

其夫謂予曰：下痢身熱，法在不治也。予曰：此陷邪出表，乃生機也，議「小柴胡湯」。病家不肯發表，於是停藥，但飲粥湯，痢漸稀，令其用荷葉、粳米、桔梗、「益元散」、薄荷治湯飲，明日胸腹白㾦滿布，微汗熱退，痢止而愈。此症溫補誤治而劇，勿藥而痊。

白話文：

孫姓婦女，年約四十多歲，體質非常虛弱。甲寅年秋天患上痢疾，嘔吐不止，醫生用黃連、人參、白朮治療，但病情沒有好轉，痢疾反而更加嚴重。改用藿香正氣散治療，也不見效，接著又用了連理湯，仍然無效。後來又換了一位醫生，使用了溫澀的藥物，包括烏梅、粟殼、肉果、乾薑，病情更加嚴重，一天拉肚子七十多次，日夜不停。

又換了一位醫生，使用人參、薑、附子治療，痢疾稍微緩解，但第二天就發燒惡寒，於是請我診治。我診脈，發現脈象浮數微弦。

她的丈夫對我說：「下痢發熱，按照常規應該是治不好的。」我回答說：「這是寒邪深入體內，又從體表發散出來，是身體要恢復的徵兆，應該使用小柴胡湯治療。」但病人家屬不願意服用發散的藥物，於是停藥，只喝粥湯，痢疾逐漸減輕。我便讓他們用荷葉、粳米、桔梗、益元散、薄荷煮湯喝，第二天胸腹滿是白色疹子，微微出汗，發熱退去，痢疾也停止了，病就好了。

這個病症是因溫補治療而加重病情，最終靠不藥而痊癒。

或曰：此婦平日常吃冷粥、冷飯，多啖瓜果，服參、附去其脾胃伏寒，故邪寒得從外達；理亦有之，仍偶然也，然三陽陷邪誤進溫補而死者，不可勝數，必發出陷邪，透出紅、白㾦，暑濕之邪方退耳。

一人病霍亂，明日發熱下痢，進「敗毒散」二劑，赤白未止而身發斑，議再投「敗毒散」以發表，合「犀角地黃湯」以清裡，加檳榔、木香、「青寧丸」以理氣導滯，兩劑而愈。

童佩芬茂才，冬初伏暑兼挾秋燥、患痢，守不服藥之戒，已將匝月。醫進「青寧丸」，燥矢去而痢不減，又進制軍亦不應，此時投逆挽法尚可圖治。乃易治，進「附子理中」加杜仲、肉果、阿膠，二三劑，痢不止而口燥舌紅，脈數大有力，延予治之。予謂：伏邪未經透表提出陷邪，徒用推蕩，無益於事，然亦未受害也，用肉果、白朮等藥，非太陰病而誤投之，則受害更深矣，安能挽回。書清火育陰方而辭之。

白話文：

有人说，这位妇人平常喜欢吃冷粥、冷饭，多吃瓜果，又服用人参、附子，导致脾胃寒气加重，所以寒邪从外入侵，这样的说法也有道理，但只是偶尔情况。然而，因为误用温补药而导致三阳陷邪的病人，不计其数。只有把陷邪逼出，让红白痢疾透出，暑湿邪气才能退去。

曾经有个病人患霍乱，第二天就发热腹泻，吃了两剂败毒散，赤白痢疾没有止住，反而身上起了斑点。有人建议再服用败毒散以发表，并配合犀角地黄汤清热解毒，再加上槟榔、木香、青宁丸理气导滞，两剂药后病人就痊愈了。

童佩芬茂才，冬天初的时候，伏暑和秋燥一起犯病，患上痢疾，他坚持不吃药，已经快一个月了。医生给他服用青宁丸，燥热痢疾退去，但普通痢疾没有减轻，又服用制军丸，效果依然不佳。此时，用逆挽法还可以治疗。于是换个方法，给他服用附子理中汤，并加入杜仲、肉果、阿胶，服用两三剂后，痢疾没有止住，反而口干舌燥，脉象数而有力。他继续求医。我告诉他，伏邪没有经过透表提出，就用推荡的方法，对病情没有帮助，但也没有造成损害。用肉果、白术等药，这不是太阴病，误用这些药，只会加重病情，怎么能够挽回呢？我写下清火滋阴的处方，然后辞别了。

後聞咽痛舌碎而斃。

以上略舉三陽下痢症萬不可用溫補，引邪入里，致傷人命，切戒！切戒。又按：外感三陽痢夾內傷者頗多，一時難辨；有內傷多而外感少者，有外感重而內傷輕者，宜分別先、後、緩、急而治，故舉一二成案為則。

喻嘉言治張君仲儀，仲秋得痢疾，日三、五十行，即請往診，行動如常，然得內傷之脈而夾少陰之邪。予診畢，議此宜一表一里，但表藥中多用人參，里藥中多用附子，方可無患，若用痢門諸藥，必危之道也。仲儀以平日深信，遂取前方不疑。然疾勢未著也，及日西，發大熱，身重如巨石，頭在枕上，兩人始扶動，人事昏迷，舉家惶急，忙忙服完表裡之劑，次早診時，即能起身出房，又與參、附二劑，遂得安全。若不辨證用藥，痢疾幾曾有此治法，況於疾尚未著者乎。

白話文：

後來聽說有人因為喉嚨痛、舌頭潰爛而死。

以上只是列舉了幾種三陽下痢的症狀，絕對不能用溫補的方法治療，否則會把邪氣引入內臟，導致危及生命，一定要謹慎！一定要謹慎！另外，三陽下痢中，外感和內傷並存的情況很多，一時之間難以辨別。有的內傷嚴重，外感輕微；有的外感嚴重，內傷輕微，需要根據病情輕重緩急分別治療。所以，我舉了幾個案例作為參考。

喻嘉言曾經治療張君仲的病，仲秋時節，張君仲患痢疾，一天要拉肚子三四十次，他請喻嘉言前來診治。雖然他行動如常，但脈象顯示他患了內傷，並夾雜著少陰寒邪。喻嘉言診斷完畢後，認為應該同時治療表症和裡症，表症的藥方中要多用人參，裡症的藥方中要多用附子，這樣才能保證安全。如果使用治療痢疾的藥方，就會很危險。張君仲平時很相信喻嘉言的醫術，所以毫不猶豫地採用了喻嘉言的藥方。當時病勢還沒很嚴重，到了傍晚，張君仲突然發高燒，身體沉重得像塊巨石，頭枕在枕頭上，需要兩個人才能扶他起來，神志昏迷，全家人都很着急。他們慌忙地服用完表裡兩劑藥方，第二天早上診斷時，張君仲已經可以起床走出房間了。又服用了一劑人參和附子的藥方，之後就完全康復了。如果不懂辨證施藥，痢疾哪有這樣治療的辦法呢？何况是病情还没严重的时候。

陳韶九按：所謂內傷之脈者，必右手空虛無力；少陰之邪，必欲寐，口不渴，審證確當，故敢放膽用之。

生生子治大宗伯董潯陽門下馬廚者，九月初旬病痢，延二十餘日，危在旦夕，寒熱極重，寒至不憚入灶，熱至不憚入井，痢兼紅白，日夜八十餘行，腹痛，噁心，汗多，神倦。蔣洪喬、沈萬二人，述其病狀而請於予，予曰：脈如何？蔣、沈曰：下痢脈洪大者死，細數者生。今洪大者，逆也。

予曰：痢忌洪大，而寒熱又不宜細數，其中必有故。予往診其脈，果如所言。詢其致疾之由，病者云：日前客眾，廚間燥熱，食瓜果過多，晚又過飲、御內而寐於樓檐下，翌日即寒熱腹痛，因而下痢。予雖得其病情，尚未融通一治法，沉思良久，作背城一戰。人參、石膏、滑石各五錢，大附子、炙草各二錢，作一劑煎服；謂曰：倘得一睡，則陰陽和，和則汗可斂，而寒熱、嘔吐可止也。

白話文：

陳韶九說，內傷的脈象，必定是右手空虛無力；少陰邪氣入侵，必定想睡覺，而且不口渴，只要辨證準確，就可以放膽用藥。

生生子治療大宗伯董潯陽門下馬廚的痢疾，病患在九月初旬發病，拖延了二十多天，情況危急，隨時可能死亡，寒熱交替非常嚴重，寒時忍不住要鑽進灶房，熱時忍不住要跳進井裡，痢疾又紅又白，日夜排泄八十多次，肚子痛、噁心、出汗多、精神疲倦。蔣洪喬、沈萬二人，描述了病患的病情，向我求救，我問：「脈象如何？」蔣、沈回答：「下痢脈象洪大的人會死，脈象細數的人會活。現在脈象洪大，這是逆轉的徵兆。」

我說：「痢疾忌諱脈象洪大，而且寒熱交替也不應該脈象細數，其中一定有原因。」我親自診斷病患的脈象，果然如他們所說。詢問病患發病的原因，他說：「前幾天客人很多，廚房又悶熱，吃太多瓜果，晚上又喝太多酒，在樓檐下睡覺，第二天就出現寒熱腹痛，然後就開始拉肚子。」我雖然掌握了病情的細節，但還沒有找到有效的治療方法，沉思了很久，決定孤注一擲。用人參、石膏、滑石各五錢，大附子、炙草各二錢，煎成一劑讓病人服用，並告訴他：「如果能睡上一覺，陰陽就會調和，調和了汗液就會收斂，寒熱、嘔吐就會停止。」

明晨巳刻再診，痢減半，汗、吐止，脈亦斂，再用人參、石膏、白朮、白芍、滑石、炮薑、知母各二錢，肉桂二錢，炙草、附子各一錢，服後熱止，痢又減半，食漸進，神氣漸轉；改用酒炒白芍三錢，人參、白朮、滑石各二錢，甘草、炮薑、廣皮各一錢，三劑而痢止食進。

蔣、沈問曰：公寒熱均投，此謂何症而劑何名乎？予曰：此滑公所謂混沌湯也，《經》曰：夏傷於暑，秋必痎瘧，「白虎」、「益元散」皆解暑之劑，瓜果寒涼，傷其中氣，酒後御內，損其下元，「附子理中」，正所以溫中補下者；《經》云：實者，邪氣實也，「白虎」應之。虛者，正氣虛也，故「理中」應之。

白話文：

第二天早上巳時再看診，痢疾減輕了一半，汗、嘔吐都停止了，脈象也收斂了。醫生再次開了人參、石膏、白朮、白芍、滑石、炮薑、知母各二錢，肉桂二錢，炙草、附子各一錢的藥方。病人服藥後，發熱停止，痢疾又減輕了一半，食慾逐漸恢復，精神也漸漸轉好。之後改用酒炒白芍三錢，人參、白朮、滑石各二錢，甘草、炮薑、廣皮各一錢，服藥三劑後，痢疾完全停止，食慾大增。

蔣、沈問道：您寒熱兼顧用藥，這是什麼病症，用的是什麼藥方呢？醫生回答道：這是滑公所說的混沌湯。醫典中記載：夏季暑熱傷害，秋季就容易發作瘧疾，「白虎湯」和「益元散」都是解暑的藥方。瓜果寒涼，會傷及脾胃中氣，酒後房事，會損害腎陽元氣，「附子理中湯」正好可以溫補脾胃腎陽。醫典中又說：實者，邪氣實也，「白虎湯」應對之。虛者，正氣虛也，故「理中湯」應對之。

若以寒熱均用為嫌，則仲景「附子瀉心湯」既用大黃、黃連，又用乾薑、附子，此何說哉。蓋假對假，真對真也。

陳韶九按：凡病之成立，必有兩個以上原因，所謂單絲不成線也，按喻嘉言之治，前案乃三陽下痢而兼少陰病者，用「活人敗毒散」，重用人參以提出其下陷之邪，又用少陰「附子湯」，重用附子以溫其里。

此案陽明經感暑、濕、熱三氣，如焰如焚，大汗淋漓，非「白虎」不能驅其暑熱，而酒色戕其下，瓜果傷其中，非參、附不能救其脾陽，此太陰、陽明一表一里同時受病，與溫病之兩感無異，「白虎」、「理中」合用，乃正治法也，由此推今之暑濕、伏邪等病，豈非兩感症乎，皆宜察脈辨證，胸中了了，方可立定主意用藥；試觀今之發熱脈微，數日即變者，皆此類也。附識數言，以為學者告。

白話文：

如果認為寒熱兩種性質的藥物同時使用會有矛盾，那麼張仲景的附子瀉心湯中既有大黃、黃連，又有乾薑、附子，這又怎麼解釋呢？這是因為虛假用虛假來治療，真實在用真實來治療。

陳韶九注：任何疾病的產生，都必然是由兩個或以上的因素引起的，就像單根絲線無法織成布匹一樣。根據喻嘉言的治療案例，患者是三陽下痢兼少陰病，因此使用活人敗毒散，重用人參以驅除下陷的邪氣，同時也使用少陰附子湯，重用附子以溫暖內臟。

這個案例中，陽明經感受暑、濕、熱三氣，如同火焰燃燒，患者大汗淋漓，非白虎湯不能驅除暑熱，但由於酒色損傷脾胃，瓜果又傷及內臟，所以必須用人參和附子來救助脾陽。這就是太陰和陽明經同時生病，一個表一個里，如同溫病的兩感，白虎湯和理中湯合用，就是正治之法。由此推斷，現在的暑濕病、伏邪病等等，也都是兩感症，需要仔細觀察脈象，辨別證型，心中明了才能確定用藥。現在一些發熱脈微，幾天就變化的疾病，都是這種情況。以上幾點供學習者參考。

附：上盛下虛，陽明、少陽熱邪，太陰、少陰、厥陰裡寒一案

舒進賢治天慶班小生，患痢甚危，七日不食，其症上身有熱，下身作冷，此陽熱在上，陰寒在下也，心中煩熱，乃陽明裡症，法用石膏，口苦咽乾、乃少陽腑症，法用黃芩，食不下，屬太陰，宜用黃耆、白朮、半夏、砂仁，身重多汗者，少陰亡陽也，法用熟附子、乾薑，厥逆腹痛者，厥陰裡寒也，主用生附子、吳茱萸；因其陰陽錯雜，藥即寒熱並用。

一劑病略減，再劑心中煩熱、口苦、咽乾、上熱下寒、厥逆諸證均已，於是方中減去石膏、黃芩、生附子，加甘草、茯苓，數劑而愈。

白話文：

舒進賢治天慶班小生痢疾案

舒進賢先生是天慶班的學生，患了嚴重的痢疾，七天不進食，病情十分危急。他的症狀是：上半身發熱，下半身發冷，這是陽熱在上，陰寒在下的表現。

心中煩熱，屬於陽明經的實熱症狀，應當使用石膏來治療。

口苦咽乾，屬於少陽經的虛熱症狀，應當使用黃芩來治療。

食不下，屬於太陰經的虛寒症狀，應當使用黃耆、白朮、半夏、砂仁來調理。

身體沉重多汗，屬於少陰經的陽氣衰敗，應當使用熟附子、乾薑來溫補陽氣。

厥逆腹痛，屬於厥陰經的寒邪內盛，應當使用生附子、吳茱萸來驅寒散寒。

由於病人陰陽錯雜，所以用藥需寒熱並用。

經過一劑藥物治療，病情略微減輕。再服用兩劑藥後，心中煩熱、口苦咽乾、上熱下寒、厥逆等症狀全部消失。因此，在後續的藥方中，減去石膏、黃芩、生附子，加入甘草、茯苓。經過數劑藥物的調理，病人痊癒。

附：三陽三陰、六經之邪皆陷一案

又治陳春元侄，患痢紅白相兼，身發熱而食不下，醫謂受暑，用香薷、黃連多劑，痢轉紅，不能起床，延予視之。其症惡寒發熱，頭項強痛者，太陽表證也；前額、眼眶連兩側痛者，陽明、少陽之表證也；胸膈不開，飲食不下，屬太陰、少陽之候也；目瞑身重，少氣懶言，屬少陰見症；且見厥陰之腹痛拘急，逆上胸膈；此症邪陷六經皆具矣。

用桂枝、葛根、柴胡，以解三陽之表；黃耆、白朮、半夏、砂仁，為三陰理脾開表；附子、乾薑，走少陰，溫經散邪；吳萸、川椒入厥陰，去寒降逆。一劑寒熱清而頭痛止，痢轉白而無紅，其三陰之證仍然未減，於方中去三陽表藥，再劑飲食漸進，腹痛略止，痢亦稍輕，將前藥再服三劑而愈。

白話文：

附：三陽三陰、六經之邪皆陷一案

又治陳春元侄，患痢疾，其色紅白相雜，身體發熱卻食慾不振，醫生認為是中暑，用香薷、黃連等藥治療多日，痢疾轉為紅色，患者無法起床，遂請我診治。

觀察其病症，惡寒發熱，頭頸部疼痛僵硬，屬於太陽經表證；前額、眼眶以及兩側疼痛，屬於陽明、少陽經表證；胸膈鬱悶不舒，飲食難下，屬於太陰、少陽經的症狀；眼瞼沉重、身體沉重、氣短懶言，屬於少陰經的症狀；並且出現厥陰經的腹痛、拘急、逆上胸膈的症狀。此病症邪氣侵犯六經皆具備，實屬難治。

因此，我使用桂枝、葛根、柴胡，來解三陽經的表證；黃耆、白朮、半夏、砂仁，來調理三陰經的脾胃，開通表氣；附子、乾薑，走入少陰經，溫暖經絡，散除邪氣；吳萸、川椒，入厥陰經，驅寒降逆。一劑藥下去，寒熱症狀消除，頭痛也止住了，痢疾轉為白色，紅色消失，但三陰經的症狀仍然未減。於是在下一劑藥中，去除了三陽經的表藥，再服兩劑，飲食漸漸恢復，腹痛也略微減輕，痢疾也稍稍減輕，之後再服三劑藥，患者痊癒。

附：少陽兼太陰陷邪案

又治一人，寒熱往來，口苦不食，痢紅白兼綠凍，又帶清水。有知醫者問曰：此噤口痢也，主用黃連乎。凡不能食皆名噤口，然而有寒、熱、虛、實、陰、陽、表、里之不同，觀其外證，少陽之經證也；綠凍少陽之本色也，清水如溏，屬大陰之藏寒也。少陽經證主表，太陰藏寒主裡。

其陰陽、表裡懵然不辨，妄投黃連，必殺之矣；問者聞而愕然，復問曰：當以何法主治乎，曰：主以「小柴胡」加白朮、茯苓、附子、肉桂。一劑而效，三劑而愈。

附：三陽陷邪、兼太陰臟寒，下痢赤白夾血一案

壺蘆山人治貢楚翹孝廉，下痢赤白兼血而脈緩弱，進「人參敗毒散」先解其表，其脈仍緩弱無力，脾虛兼暑也，用「附子理中」加香、連、白芍而愈。蓋孝廉有胃寒，暑月食瓜，加以火酒，又值中年以後、中虛之故。當日同議者，貢上之先生也，此亦外感兼內傷者。

白話文：

附：少陽兼太陰陷邪案

曾經治療過一位病人，出現寒熱交替、口苦不想吃飯、痢疾排出紅色、白色夾雜綠色的凝塊，還帶有清水。有位懂醫術的人問道：「這是噤口痢吧？應該用黃連來治療吧？」凡是不能吃飯的都叫做噤口，但實際上存在寒、熱、虛、實、陰、陽、表、裡的不同。觀察這位病人的外在症狀，屬於少陽經的證候；綠色的凝塊是少陽經的本色；清水稀薄如溏，屬於太陰的藏寒。少陽經證候主要在表，太陰藏寒主要在裡。

如果對陰陽、表裡混淆不清，胡亂用黃連，肯定會把病人治死。問話者聽了之後嚇了一跳，又問道：「那應該用什麼方法治療呢？」我說：「用小柴胡湯加白朮、茯苓、附子、肉桂。」一劑藥下去就見效，三劑藥就痊癒了。

附：三陽陷邪、兼太陰臟寒，下痢赤白夾血一案

壺蘆山人治療貢楚翹孝廉，出現下痢赤白夾雜血，脈搏緩弱無力。先用人參敗毒散解表，但脈搏仍然緩弱無力，說明脾虛兼暑熱。於是使用附子理中湯加香附子、黃連、白芍，病症就痊癒了。因為孝廉有胃寒，夏天吃瓜，又喝烈酒，再加上中年以後，身體虛弱。當天一起討論的，還有貢上之先生，這也是外感兼內傷的例子。

陳韶九按：外無寒熱表證，進「敗毒散」似嫌不合，「附子理中」亦嫌過峻，河間苦辛寒方，確合此病。

附：陷邪未經表散而先下一案

吾鄉老醫孫御千，於乾隆戊子七月，治李諧禹令政趙氏，年十七歲，患痢極重，乃翁招御千入城診視；痢已五六日，始純紅，繼白色相兼，今下紅白黏膩，日夜四、五十行，後重窘迫，多在腰尻、尾閭之間，少腹不過微痛，胃口不能納食；閱前方，並未外解，用硝、黃攻下而劇，外邪暑熱，凝結下焦，無從解散，先疏其壅，用川連、生薑、秦艽、枳殼、木香汁、檳榔汁，楂肉、神麯、桔梗、鮮荷葉、陳倉米，煎湯服一劑。

白話文：

陳韶九認為，患者沒有寒熱表證，用「敗毒散」似乎不適合，「附子理中湯」也過於峻猛，河間的苦辛寒方，才真正符合這個病症。

附：邪氣深入體內，未經表散就先用下藥的案例

我鄉老醫生孫御千，在乾隆戊子年七月，治療李諧禹令政趙氏，十七歲，患痢疾非常嚴重，她父親邀請孫御千到城裡診治。痢疾已經持續五六天，一開始是純紅色，之後變成白色夾雜紅色，現在下痢紅白黏膩，日夜四五十次，肛門墜脹，疼痛主要集中在腰骶、尾閭部位，小腹只是微微疼痛，胃口很差，無法進食。查看之前所用的藥方，並沒有解表，反而用硝石、黃連等藥攻下，病情更加嚴重。外邪暑熱，凝結在下焦，無法散開，所以先疏通阻塞，用川連、生薑、秦艽、枳殼、木香汁、檳榔汁、山楂肉、神曲、桔梗、鮮荷葉、陳倉米煎湯服用一劑。

次日墜痛少減，腹中喧響，矢氣甚臭，滯未盡而有糞色，且知飢納穀；書謂下痢矢氣者，當利其小便，急開支河以通之，滑石、茯苓、甘草、扁豆花、川連、青皮、廣皮、阿膠、白芍、荷葉，服二劑。八月初二早診，痢已減半，谷納漸增，脈皆和緩，獨右尺動大少平，遏邪陷於大腸之分未盡；擬將欲降之，必先升之法。

羌活、升麻、防風、南沙參、滑石、生草、茯苓、廣皮、楂肉、檳榔、乾荷葉、炒陳米煎湯。晚又進末藥一服。地榆、銀花、木香、楂肉、麥芽、茯苓、廣皮、甘草，以腸胃病宜散不宜湯也。初三日痢止、便溏，肌肉潤澤有汗，神志清爽，谷納頓加，脈細弱而數；痢後陰虛，宜用阿膠、白芍、炙甘草、扁豆、建蓮、廣皮、茯苓、砂仁。數劑而愈。

白話文：

隔天腹痛稍減，肚子裡有響聲，放屁很臭，痢疾還沒完全好，排泄物帶有糞便顏色，並且開始想吃東西。書上說下痢放屁的人，應該要利尿，趕快疏通水道，所以開了滑石、茯苓、甘草、扁豆花、川連、青皮、廣皮、阿膠、白芍、荷葉，服用兩劑。八月初二日早上診斷，痢疾已經減半，食慾逐漸增加，脈象都比較平和，只有右手尺脈跳動幅度較大，表示邪氣還沒有完全清除，停留在腸道裡。想要往下驅趕邪氣，就必須先往上提昇。

於是開了羌活、升麻、防風、南沙參、滑石、生草、茯苓、廣皮、楂肉、檳榔、乾荷葉、炒陳米煎湯服用。晚上又服用了一劑藥粉，裡面含有地榆、銀花、木香、楂肉、麥芽、茯苓、廣皮、甘草，因為腸胃病宜散不宜湯。初三日痢疾停止，大便稀軟，肌肉光澤有汗，精神清爽，食慾大增，脈象細弱而快。痢疾後體虛，應該服用阿膠、白芍、炙甘草、扁豆、建蓮、廣皮、茯苓、砂仁。服用幾劑藥後就痊癒了。