《痢疾明辨》~ 辨痢大綱有四 (10)

1. 一曰滑脫

滑脫每見於久痢之後，三氣之邪已盡，五臟之氣不固，所以不過微黃稀水，並無赤白凍，亦無裡急後重，小便不赤，口舌不燥，脈沉細而弱，審定屬虛寒者，方可用溫澀之劑，仲景所謂陽明不闔，太陰獨開，下焦關閘盡撤，以「赤石脂禹餘糧湯」，必如此而後可。

曰滑脫也，豈可以裡急後重、至圊而不爽、日夜無度者亦曰滑脫哉。生死關頭，不容不辨，每見市醫治痢，並非滑脫，誤進粟殼、肉果、補骨脂、杜仲、菟絲子等兜澀之劑，殺人無算。

【引證】

舒進賢曰：滑脫者，由病後久虛，脾胃土敗，腎陽衰乏，中氣不固，下陷而為滑脫，法宜大補元氣，扶陽固腎，理脾健胃，更加澀以固脫，方用：人參、附子、肉果、鹿茸、炮薑、半夏、砂仁、川椒、芡實、山藥、故紙、益智仁、圓肉，大劑多進，俾令陽回陰消，脾胃強健，腎氣收固，元氣大復，滑脫自止。

繆仲醇曰：凡治滯下，與大腸滑泄自利不止不同，滑泄自利不止，有可澀之道，故古人有間用罌粟殼及訶黎勒，以止其滑脫並泄；若夫滯下，本屬濕熱澀滯不行，法宜疏利，藥忌兜澀。

大腸，腑之病也，大腸既有濕熱留滯，肺家亦必有熱，肺為華蓋之臟，《經》曰：脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，是肺氣喜通利，惡閉塞，故古人藥性中每云「利肺氣」，大意概可知矣。倘誤用粟殼、訶黎勒，使濕熱無所宣泄，肺氣不得下行，非惟滯下增劇，濕熱熏蒸上干乎肺，則且脹悶氣逆，不得眠，不思食諸症至矣。

陳韶九按：滑脫可澀，滯下不可澀。蓋謂脫者，邪氣已盡，元氣已虛；滯下者濕熱未清，邪積猶留。審證不確，死生反掌，可不懼乎。

【醫案】

喻嘉言治浦君藝痢，初起有表邪未散，誤用參、術固表，使邪氣深入，又誤服黃連、涼膈、大黃推蕩，經治月餘，胃氣不運，下痢一日夜百餘行，一夕嘔出從前黃連汁三五碗，嘔至二三次後，胃與腸打為一家，內中幽門、闌門洞開無阻，不但粥飲直出，即人參濃膏才吞入喉，已汩汩從腸中奔下，危急之中，諸崑玉及諸內戚俱探余曰：此症可無恐乎？予曰：在此用藥，便有可恃；吾豈不知痢勢之危，但別無可任，姑以靜鎮之，而殫力以報於知己耳。

於是以大劑「四君子湯」，煎調赤白脂、禹餘糧二味，連連與服，服後下痢之勢稍衰，但腹中痛不可忍。君藝謂余曰：前次下痢雖多，然尚不痛，服此而痛增，未可再服矣。予曰：此正「通則不痛，不通則痛」之謂也，不痛則死，痛則安，何樂而不痛也；仍以前藥再進，症勢漸減，統用「四君子」倍茯苓十餘劑而安。

葉天士治喬姓，初起無寒熱，即瀉痢嘔惡不食，此噤口重病，暑邪之傷由口鼻吸入，邪與水穀交混，蒸變濕熱，釀為積滯血膿，腸胃氣窒，欲解不能通暢，遂致裡急後重。「香連」苦辛理氣，導濕清熱，初用頗是。

白話文：

一曰滑脫

滑脫通常出現在久痢之後，病邪已除，但五臟元氣不足，所以大便只是稀薄的微黃水樣，沒有赤白粘稠物，也沒有裡急後重，小便顏色正常，口不渴，脈象沉細而微弱，診斷為虛寒證，才能使用溫澀的藥方。張仲景所說的陽明經氣不足，太陰經氣獨盛，下焦的關口完全放鬆，此時使用「赤石脂禹餘糧湯」才能奏效。

但是，滑脫並非所有久瀉都適用此名。那些伴隨裡急後重、排便不暢、日夜腹瀉不止的，就不能稱為滑脫。臨床上生死攸關，務必辨別清楚。常看到庸醫治療痢疾，並非滑脫，卻誤用粟殼、肉果、補骨脂、杜仲、菟絲子等收澀的藥物，造成無數人死亡。

舒進賢說：滑脫是由於久病體虛，脾胃功能衰敗，腎陽不足，中氣下陷所致。治療方法應該大補元氣，溫補腎陽，健脾益胃，再配合收澀藥物以固脫，藥方可以使用人參、附子、肉果、鹿茸、炮薑、半夏、砂仁、川椒、芡實、山藥、故紙、益智仁、圓肉等，大量服用，以使陽氣回升，陰氣消退，脾胃強健，腎氣收斂，元氣恢復，滑脫自然停止。

繆仲醇說：治療久瀉，需與大腸滑泄自利不止區分開來。滑泄自利不止，可以使用收澀的方法治療，古人常間斷使用罌粟殼和訶黎勒來止瀉。但如果是腸道濕熱導致的瀉痢，則屬濕熱澀滯，應該疏利通腑，忌用收澀藥物。

大腸是腑臟，大腸有濕熱停滯，肺部也必然有熱。肺主宣降，《內經》說：「脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱」，說明肺氣喜歡通暢，厭惡閉塞，所以古人藥方中常有「利肺氣」的說法。如果誤用粟殼、訶黎勒等收澀藥物，使濕熱無法宣泄，肺氣不能下行，不僅瀉痢加重，濕熱還會熏蒸肺部，導致胸悶氣逆、失眠、食慾不振等症狀。

陳韶九認為：滑脫可以用收澀法治療，而濕熱引起的瀉痢則不能用收澀法。因為滑脫是邪氣已盡，元氣虛弱；而濕熱瀉痢是濕熱未清，邪氣未除。如果辨證不準確，就會導致生死攸關的後果，不可不慎。

醫案

喻嘉言治療浦君藝的痢疾，初期有表邪未解，誤用人參、白朮固表，使邪氣深入，又誤服黃連、涼膈散、大黃等瀉下藥物，治療一個多月後，胃氣不運，一日夜腹瀉一百多次，一夜之間嘔吐出之前服用的黃連汁水三五碗，嘔吐兩三次後，胃和腸功能嚴重受損，幽門、闌門洞開，不僅稀粥可以直接排出，即使服用人參濃膏，也立即從腸道流出。危急關頭，諸崑玉及其他親戚都來詢問病情，我說：現在用藥，還有希望；我知道痢疾的危險性，但別無他法，只能盡力治療。

於是，我用大劑量的「四君子湯」，加入赤石脂、禹餘糧，連續服用，服藥後腹瀉減輕，但腹部疼痛難忍。浦君藝說：以前腹瀉雖然厲害，但並不疼痛，現在服藥後疼痛加重，不能再服了。我說：這是「通則不痛，不通則痛」的道理，不痛則死，痛則安，有什麼好怕的呢？於是繼續服用之前的藥物，病情逐漸減輕，最後用加倍茯苓的「四君子湯」十多劑就痊癒了。

葉天士治療一位喬姓病人，初期沒有寒熱，只是腹瀉嘔吐、不思飲食，這是噤口痢，屬於暑邪從口鼻入侵，邪氣與水穀混雜，化生濕熱，形成積滯血膿，腸胃氣機阻滯，欲瀉不能通暢，導致裡急後重。「香連丸」苦辛性，能理氣、導濕、清熱，初期使用是恰當的。