《醫學答問》~ 卷一 (7)

1. 16.傷寒汗吐下三法的應用和傳變如何？

問：傷寒汗、吐、下三法，及他病有無傳經之事？

治外感邪病，不外汗、吐、下三法。邪在三陽時，或汗或吐，均能使出，（邪在半表半裡，仍當散表防里，用和解之劑。）勿遽用下藥，致引入陰分。若邪已入三陰，下之宜速，非下則邪無從出。傷寒治法，詳仲景《傷寒論》。古書不可不看，亦不可拘泥，仲景記其當時所療，適有此病狀，非預擬一書，謂天下後世之病悉遵此範圍也。

是故傷寒傳變及傳經之時日次序，有有定者，有無定者；有傳之極速者，有越經而傳者，有直中某經者。若必執古書之時日次序以論，鮮不遺誤矣。《內經》曰：五臟受氣於其所生，傳之於其所勝，五臟相通，移皆有次。然其猝發者，不必治於傳，或其傳化，有不以次。（見玉機真臟論。

）此軒歧論傳經之病，何嘗拘定時日次序，亦何嘗專指傷寒乎？（余家傳祖訓，病之侵入由於風氣。凡傷風寒，或傷風熱，傷暑熱，傷暑濕，傷瘟疫，無不傳經。其傳變之時日次序，亦皆無定。辨病淺深，悉憑舌色。其治法譬如傷風熱者，初病則用涼散輕表藥，必不可拘執治傷寒之溫表藥，而妄投桂枝麻黃也。

余皆參考舌脈，審明表裡寒熱，當發表，當和解，當攻裡，見機投藥，可以意會，難以言盡。）

2. 17．怎樣辨真假表裡寒熱虛實證？

問：時醫辨證不明，為害甚烈，請將表裡寒熱虛實真假，易於混淆之證剖析大概。

面色青緅（色不正如紺紅色），專是里證無表證。目睛紅赤，熱傷肝脾肺真證，亦有感風表證。舌中黑，牙床烏，專是熱傷胃爛證。口唇皮紅焦裂，專是胃熱證。舌苔乾燥，粗澀焦裂，均是裡熱陽盛傷陰證，皆屬實證，亦有邪證。牙齒枯，有熱證、虛證、實證，無表證、寒證。

鼻孔干，有表證、熱證，無寒證。手足抽搐，有寒證，（寒主收引也。）亦有熱極假寒證。魚目反張，多是虛絕證。仲景云：實熱假虛，常有此證。唇舌縮，耳鼻歇，（即收縮上也，）目昏暗，目定形，牙腳干，皆十二經之絕證。某經絕，則某經之脈先散，或其經先無脈，舌多見黑色，或紫暗色而無津，皆與脈相應者為真絕證，言歸於命，無有治法。

亦有實熱證，或服藥不對，逼傷真陰，謂之盛盛傷陰證，亦謂之熱極假絕證，尚可治，全憑舌脈參判。癲狂咬人罵人者，有風邪表證，有實熱里證，無虛寒證。昏亂譫語者，表邪傳陽明胃腑症有之，裡實鬱熱證亦有之。隱隱默語，聽不清楚，似類譫語者，惟虛證有之，舌脈定不同。

通身發熱，面帶紅色，不能穿衣蓋被，夜不能眠，口渴消水，舌苔黃，脈數者，實熱證也，當用大寒涼藥。周身發熱，不能穿衣蓋被，夜不能寐，口渴，不消水，舌白滑無苔者，虛寒證也，真寒假熱證也，當用大溫補藥。手足厥冷如冰凍者，或欲烤火者，寒熱虛實證均有之。

寒深厥亦深，熱深厥亦深，虛深名為脫，實深厥亦深。深者，自手指凍冷厥至臂彎，足指凍冷厥至膝。若厥過腿膝之上，則名大厥症，辨准寒熱實，以大藥治之方能救。如虛脫證，以溫補救。病重人常呼親念舊，自呼其名，自言心煩，身憊，常恐垂危，見親朋即為遺囑語者。

此等症，多是真熱假寒，實熱逼里。醫者不辨舌脈，妄以溫補藥填滿其實，逼迫其熱，盛盛其里之所致。如舌未全黑者，脈尚有至數，或見伏者，聞其呼己呼朋遺囑，語未甚錯亂者，是陰陽未絕也。此時惟宜用大承氣急下以救真陰，用大白虎急投以救真陽，補偏救弊，可以復生。

若誤投溫補藥，及白芍、防風等表裡相戰藥，是速其亡也。此症亦有虛寒者，以舌為憑。（熱者舌必黃苔厚膩，或赤紫色，或焦而老黃色，或焦而粗黑色，或罅裂、燥干、口臭不等。凡真熱假寒，實熱逼里症，斷無舌無苔而白滑者。若舌無苔，白滑多水而淡淨，則是寒證。細心認之，極分明也。

至言診脈當病危時，血氣偏甚，勢將欲脫，或洪而似浮，或數而似緊，或沉而似弱，或伏而似代，或革而似牢，或促而似散不等。張長沙云：疑似在毫髮，存亡在指尖，指尖如莫辨，憑舌對心兼，寒熱若能判，瀉子救母先。此等真假症，世間混淆誤人不少。）重病人有患吐症者，食米吐米，飲水吐水，服藥吐藥，食入即吐，刻不能留，此是胃經偏傷之症。胃寒極不進穀食，不化穀食；胃熱極亦不進穀食，不藏穀食。

此張長沙解胃圍穀食之說也。吐症虛寒者，口不渴，全舌白滑多水，六脈遲弱，以溫補薑、桂等藥治之。從吐後連進三次，必能止吐，否則寒氣內結，藥不勝病，吐亦不止。吐症實熱者，口極渴消水，全舌紅，或黃，或黑，或乾燥，或厚膩伸不出，六脈沉數，以寒涼川連、石膏等藥治之。亦從吐後連進三次，（每次用藥一服，）當可止吐，否則熱氣逼胃，藥不勝症，吐亦不止。

重病人有患瀉者，食入即瀉，刻不能留，此脾胃偏傷之症。偏寒者，舌中淡白，或有白滑薄浮漲，或白淨無苔不等，右關脈必遲而弦。脾寒極則不能轉輸穀食，土受濕漬，則土力衰，脾與胃相表裡，胃極寒脾更無依，所以食入必瀉也。治寒者以薑、附、桂為君，耆、朮、參、苓、芍、草溫補等藥佐之，脾胃偏熱者，舌中苔黃，或無苔而紫紅，或有厚黃苔，芒刺積膩，乾焦或黑色不等，右關脈必沉數。

脾熱極則不能輸穀食之液，以溉臟腑，反引胃氣之熱，胃火逼迫不及傳送而出，所以即食即瀉也。治熱者以大黃、石膏為君，芩、連、知、柏等寒涼藥佐之。（以上吐瀉症，舉寒熱易混重病者言。辨准寒熱，藥宜不次速投，以效為止。若計較而行，水已就下，徘徊而救，樓已上燒。

明其理者，十能救十；不明其理者，十不救一。）有吐瀉交作症，霍亂者，全舌有白浮漲，六脈緊或伏，以藿香正氣散治之。寒者全舌苔白，六脈遲，以熱藥治，藿香、薑、桂、附、苓、術等品也；熱者全舌黃，六脈數，以芩、連、知、柏、白茯、木通、車前等涼藥治之；虛者全舌淡白，六脈弱，以耆、朮、參、茸、茯苓等溫補之；實者全舌紫紅，或苔厚膩，六脈沉實，治宜通因通用，以大黃、枳實、厚朴等藥下之。

有口吐白沫、痰多白泡等症，吐水出喉時，有水凍冰涼之象，飲水以極熱為快者，無識者概指為冷痰。然寒證如此，真熱假寒證亦如此。寒者全舌痿白，六脈遲弱；熱者全舌紅赤，或黃苔乾焦黑色不等，須審明施治。虛者實者無此症。有氣痛症，心肝肺胃腎均有之，憑舌脈參判寒熱虛實，專經調理，氣行則痛止，惟虛者當補氣。有肚痛症，虛痛者，隱隱綿綿作痛，喜以手按之，似略好者，以四君子湯治之。

（或加香砂即六君子湯也。）寒痛者，陡然發作，腹內鼓鼓有聲，勢不能忍，按之亦似稍安，以薑、桂、附、陳、半、川樸、春砂、藿香、木香等藥治之；熱痛者，亦忽然而發，腹內有聲難忍，惟必拒按，以黃芩、枳殼、厚朴等藥治之；實痛者，發之亦驟，腹內沉沉作勢，一時極痛，一時又止，亦必拒按，治以大黃、黃芩、厚朴、枳實、山楂等藥，行氣消導。其時痛時止者，寒熱實均相同，虛痛則否，皆於舌脈參判。

惟痛症甚者，脈或伏或亂，殘難分別，專以舌辨寒熱虛實，亦可瞭然。若夏秋暴痛，多為霍亂，以藿香、砂仁、厚朴、白茯、紫蘇、陳皮、半夏、木香等藥治之。（正氣散內，原有白朮、桔梗、白芷、炙草四味，可以不用。）或因食物偶滯肚腹作痛者，以楂肉、麥芽、厚朴、枳殼、神麯等消導之。

有浮腫症，男子自上腫下謂之順，自下腫上謂之逆，女人順逆與男子相反，拘書多言難治。張太守云：陽與陰本不同。理固如此。而論治，則察其起於某經，即以初起之經，究分寒熱虛實治之，不必群於順逆之說，所謂正本清源之治也。腫在四肢者，起自脾經，腫之皮不發亮，指按成窟，許久不起，重按至底，毫無應痛者，虛寒濕腫也。

全舌淡白，或有白水浮脹，六脈遲弱而濡滑，腫之皮光亮，如鵝喉吹脹，或肉中隱有紅色，指按不成窟，隨手即起，輕按之似鼓皮形，重按之至骨隱隱作痛者，實熱濕腫也。全舌紅紫，或有黃苔，有罅裂，舌根多膩，六脈洪數，右關脈或更數而沉實。張太守云：腫症以指按之成窟者多，不成窟者少，虛寒濕也；不成窟者多，成窟者少，實熱濕也。以多者論，不以少者論。

蓋病多詐偽，真假宜分，其多成窟者，乃真虛寒濕證，其少不成窟者，乃假實熱證也；其多不成窟者，乃真實熱濕證，其少有成窟者，乃假虛寒濕也。然必自脾胃經起，而延及別經，宜分別真假，專經調治。如脾虛寒濕腫者，以四君子或六君子湯（均白朮為君，茯苓為臣，參草為佐使。

）或補中益氣湯去升、柴加茯苓治之，如脾實熱濕腫，以承氣加木通湯，或白虎加車前湯，或將軍駐防湯，或二味瀉脾湯、（冬瓜老鴨湯是也，）知柏澤瀉湯、三黃瀉濕湯，或專用或兼用治之。

脾經獨虛發腫者，皮必不亮，手輕按即成窟，許久不起，舌中淡白，右關脈必弱濡而帶滑，以補中益氣湯去升、柴，重用白朮加茯苓治之；脾經獨濕發腫者，以手輕按極似水軟，指到即下，隨指即起，皮以發亮，口不渴，舌中有白水漲，右關脈濡滑，俗名發水腫，以五苓散治之（豬苓、茯苓、白朮、澤瀉、肉桂也）；脾熱眼胞腫疼者，柴苓煎治之，胃表邪面浮腫痛者，葛根湯治之；胃熱面黃胖腫者濕氣也，和中丸治之；胃虛有濕腫，皮色不亮，指輕按即成窟，久而不起者，土不勝濕也。舌中淡白有水漲，右關脈弱濡，以香砂六君子湯治之。

胃實有水腫，胸腹先腫後喘，或腫而不喘，胃經蓄水也。皮帶光亮，手按似水軟，手起隨起，舌中有黃苔白膩浮脹，右關脈沉實，以五皮飲治之，甚則用金匱腎氣丸治之。有脾胃虛寒，土不能制水，上泛而肢體浮腫者，口不渴，舌中色白，右關脈遲弱，大小便通利，名為陰水泛腫，以實脾飲治之。

有表裡齊感六氣之暑濕者，旬日間一身遍腫，口渴，全舌浮漲膩，六脈沉數，大小便秘，名為陽水腫，以疏鑿飲治之。有脾經肝經俱實熱而夾濕者，發為遍身腫脹病，其症面赤口渴，舌苔芒刺黃黑，氣粗喘，（腹堅硬，坐落大聲而呼，陡然起，徒然下，皮腫脹欲裂），似見水形，日夜不能眠，脈極數而濡，大小便壅塞，此名陽水腫脹症，以河車舟車丸治之。更有遍身浮腫，惡風而不大發熱者，風水表症也。

六脈俱浮，口不渴，汗自出，《經》曰：肝腎並沉為石水，並浮為風水。水在皮膚，故脈浮，無裡熱，故不渴。病本於風，故汗出惡風，無大熱者，熱未盡退也，將《金匱》越婢湯分作二十分劑治之。（舟車丸、越婢湯、疏鑿飲子三方均極猛烈，不可輕用。若病症確對而用，則藥雖重有病當之也。

）有病衄症，傷寒表邪有之，肺血熱妄行亦有之；有目流血症，肝熱者患之；有吐血咯血症，心肝肺脾胃各經血熱，多患吐血，亦有咯血者。吐血如泉之湧，全血如痰，咯血則腥氣先來，血隨痰出。五經血虛，不能歸經，及陰虛傷損者，亦患咯血，惟腎經之血名咳血。治血症者，均憑舌與脈分判各經之病，審明或虛或熱，某經有熱，即涼某經，不必拘拘於見血治血也。病症之真假不一，差以毫釐，謬以千里，辨症最宜謹慎。

茲第舉數症以發凡耳，當多讀古書，以祛偏執臆見之弊。