《醫學答問》~ 卷二 (13)

1. 34．《金匱》柏葉湯適合治什麼樣的吐衄？

問：陽火偏亢人吐衄，陰虛火旺人吐衄，皆不可投溫補，既聞命矣。若溫而不補，如《金匱》柏葉湯之溫散可乎？否乎？

柏葉湯用柏葉、乾薑、艾、馬通汁合煮，以辛溫遏止，猶之治刃傷之參用生附也。然此特治標之一方，《金匱》云「治吐血不止」，實則治吐血未甚者耳，故下文即有三黃瀉心湯也。《金匱要略》為王叔和所亂，未必盡出仲景。

泥古者從柏葉湯內化出陳墨汁、十灰散（扁柏、大薊、小薊、荷葉、茅根、茜根、山梔、大黃、丹皮、棕櫚皮，各燒灰研末，以藕汁、蘿蔔汁、陳墨汁調服）、四生丸（生側柏葉、生艾葉、生荷葉、生地黃）諸方，較柏葉湯稍涼，確能暫救目前。究屬逆而止之，恐有後變，終不如釜底抽薪之妙。

白話文：

問題是：對於因陽火過盛導致的吐血或鼻血，或是因陰虛火旺引起的同樣症狀，都不能使用溫補的藥物，這點我已經瞭解了。但如果使用溫性但不補的藥物，例如《金匱》中的柏葉湯，這種溫散的療法可以嗎？還是不可以？

柏葉湯由柏葉、乾薑、艾草、馬通汁等成分煮製而成，利用其辛溫的特性來止血，類似於治療刀傷時會輔以生附子的做法。然而，這僅是一種針對症狀的療法，《金匱》提到它「用於治療不停止的吐血」，實際上，它是適用於吐血情況還不算嚴重的情況，因此在後面的部分，就有提到三黃瀉心湯的使用。《金匱要略》經過王叔和的編輯，不一定全部都是張仲景的原意。

一些遵循古法的人，從柏葉湯的基礎上衍生出了陳墨汁、十灰散（包含扁柏、大薊、小薊、荷葉、茅根、茜根、山梔、大黃、丹皮、棕櫚皮，分別燒成灰再研磨成粉，以藕汁、蘿蔔汁、陳墨汁調和服用）以及四生丸（由生側柏葉、生艾葉、生荷葉、生地黃組成）等藥方，這些藥方比柏葉湯稍微偏涼一些，確實能在短時間內緩解病情。然而，這些藥物的機制是逆向制止出血，可能會有後續的不良反應，終究不如釜底抽薪，從根本上解決問題的療法來得巧妙。

2. 35．四物湯、六味地黃湯能否滋陰降火？

問：然則補而不溫，如四物湯、六味地黃湯之類，審病加減，以滋陰降火可乎？

唐宋以來，士大夫頗信黃老家言，妄思服食成仙，往往以金石燥烈之物殞其身。金人劉守真因創為瀉火之說，不拘成法，對病處方，應手奏功。而學河間者昧於虛實，動以攻伐戕生，於是李杲創補土之說，獨重脾胃，引經立論，精確不磨。而學東垣者，昧於寒熱，動以溫燥戕生，於是朱震亨創為陽常有餘，陰常不足之論，謂陽易動，陰易虧，獨重滋陰降火。雖似偏涼，而意主補益，實於劉李之間，調停兩可者也。

丹溪見人多酗酒縱欲，精竭火熾，諄諄以飲食色欲為箴，可知滋陰降火，本一時救弊之術，本用治陰虛火旺之證，故所立補陰諸丸皆取甘平滋潤。庸醫不明其理，奉滋補為護身符，遇容貌稍瘦，陽火偏旺，尚未成陰癆勞證之人，竟誤作陰虛一類，從而滋補之，曰此滋陰也，此降火也。不知陽火偏亢之病，其口苦骨痛發熱，皆須苦寒瀉火方能見效。

若尋常甘寒藥，名為滋潤，被陽火一蒸，即易膠滯。今人慣用之四物湯內當歸補，（吐衄切忌補血，已詳前問吐血治法條內，）地黃膩，芍藥斂，芎藭溫，皆能益熱助火。又慣用六味丸以五味子等加減之，萸肉、五味既能補腎，尤極酸斂，而熟地之淤塞，山藥、茯苓之溫補，皆被收澀以助腎火，（常見加減六味地黃以治勞傷者，意欲降火而病人慾火益熾，身體日瘦，陽道反壯，甚至精涸血流，宗筋不衰。

尤可憐者，醫生總不知藥之助火，反嫌伉儷大篤，強離其夫婦，於是病火藥火之外又增心火矣。試思六味果能降火，何以愈服愈熱？可恨六百年來絕少醒悟之人。）雖間用知母、黃柏，終屬寡不敵眾。（或反謂苦寒化燥，而知柏且蒙冤矣。）愈滋陰益愈黏滯，口苦骨痛，發熱益甚，名為壯水，適釀成真陰虧。

而喜參、耆、桂、附者，反指為水氣滔天，改用辛溫，（如以鴉片提精神，稍能振作，究屬禍事，）歧中又歧，病者休矣！要之甘寒苦寒，皆有所宜，治病在藥，用藥在醫，察脈與舌。凡陽火偏亢之人，無論吐衄與否，酌用石膏、知母、黃柏、芩、連之類，甚則犀角大黃承氣。《素問》所云治熱以寒，治溫以清，補之瀉之，久新同法。

大毒治病，（五常政大論，）有故無殞也，（六元正紀大論。）不可投二地二冬諸陰分藥，有滋陰之名，無降火之實，火不得清，水乃益虧，藉口於謹慎，實則識力不及，養癰貽禍。（六味地黃湯，無病人飽食無害，氣能化也；若略偏內熱者，即有收澀凝滯之慮。）

白話文：

問題：那麼，對於那些補而不熱的藥方，如四物湯、六味地黃湯這類，根據病情適度調整，用以滋補陰氣、降低火氣，可行嗎？

自唐代至宋代，許多士大夫深受黃老學派影響，妄想通過服用特定藥物以求長生不老，結果往往因為過量使用性質燥烈的金石藥物而損害健康。金朝的劉守真因此提出瀉火理論，他不拘泥於傳統的治療方法，而是針對病情開出藥方，效果顯著。然而，後學者未能分辨病情虛實，輕易採取激烈療法，導致生命受損。隨後，李杲創立了補脾養胃的理論，特別強調脾胃的重要性，並引用古籍論述，其觀點精確且不容置疑。但學習東垣理論的人，卻忽略了寒熱平衡，動輒採用溫燥療法，導致生命受損。在此背景下，朱震亨提出“陽常有餘，陰常不足”的觀點，認為陽氣容易過剩，陰氣容易不足，特別強調滋補陰氣和降低火氣。雖然這種觀點看似偏向涼性，但其核心在於補益，實際上是在劉守真和李杲之間找到平衡。

丹溪觀察到許多人過度飲酒和縱欲，導致精氣耗盡，火氣旺盛，因此他不斷告誡人們要節制飲食和情慾。由此可知，滋補陰氣和降低火氣原本是為了應對某一時期的問題，主要用於治療陰虛火旺的情況，所以他創立的補陰藥丸都採用了甘甜滋潤的成分。然而，一些普通醫生並未理解其中的道理，盲目推崇滋補療法，遇到外表略顯消瘦，陽火較旺，尚未發展成陰虛勞損的人，就錯誤地將他們視為陰虛的一類，然後進行滋補治療，聲稱這是滋補陰氣，這是降低火氣。然而，他們不知道對於陽火過盛的疾病，口苦、骨痛和發熱等症狀，只有苦寒的瀉火藥方纔能見效。

如果僅僅使用一般的甘寒藥物，雖然名為滋潤，但在陽火的作用下，很容易變得粘滯。如今，人們常常用四物湯作為滋補藥方，其中的當歸具有補血作用，（但在吐血情況下，絕對不能補血，詳細原因已在前面關於吐血治療的討論中闡明。）地黃質地粘稠，白芍收斂，川芎溫暖，這些成分都能增加熱量，助長火氣。此外，人們經常使用六味地黃丸，通過添加五味子等藥材進行調整，其中的山茱萸和五味子既能補腎，又有極強的收斂作用，而熟地的堵塞、山藥和茯苓的溫補效果，都被收澀以助長腎火，（常見的是，有人使用加減六味地黃丸來治療勞損，本意是降低火氣，但病人反而感到火氣更旺，身體日益消瘦，性功能反而增強，甚至出現精液枯竭和血液流失，性器官持續勃起。更令人痛心的是，醫生們往往不知道藥物有助長火氣的作用，反而責怪夫妻關係過於密切，強行分開他們，使得病人的火氣、藥火之外再添心火。試想，如果六味地黃丸真的能降低火氣，為什麼越吃火氣越大？令人遺憾的是，六百年來，很少有人能醒悟。）即使偶爾使用知母和黃柏，但最終還是寡不敵眾。（有些人甚至認為苦寒藥物會導致乾燥，使得知母和黃柏蒙受不白之冤。）滋補陰氣的效果越來越差，口苦、骨痛和發熱等症狀反而加重，表面上看是滋補陰氣，實際上卻導致真陰虧損。

那些喜愛使用人參、黃耆、肉桂和附子的人，反而指責這是因為水氣過剩，轉而使用辛辣溫熱的藥物，（例如，使用鴉片來提振精神，雖然短時間內能有些改善，但長期來看是災難性的。）在治療路徑上產生分歧，患者最終可能無法挽回！總的來說，甘寒和苦寒的藥物都有其適用範圍，治療疾病取決於藥物，使用藥物取決於醫生，判斷脈象和舌象至關重要。對於陽火過盛的人，無論是否有吐血現象，可以適量使用石膏、知母、黃柏、黃芩、黃連等藥物，必要時甚至可以使用犀角、大黃和承氣湯。正如《黃帝內經》所言，治療熱病應使用寒性藥物，治療溫病應使用清熱藥物，補益和瀉下都有其適應症，無論病情新舊，治療原則相同。

使用劇毒藥物治療疾病時，（參見《五常政大論》），只要病因存在，就不會造成致命後果，（參見《六元正紀大論》。）不可盲目使用地黃、麥門冬等滋補陰分的藥物，雖然名義上滋補陰氣，實際上卻無法降低火氣，火氣得不到清除，水氣反而進一步虧損。他們口頭上說這是出於謹慎，實際上是能力不足，養病遺患。（六味地黃湯對於健康人而言，即便過量食用也無害，因為氣血能自行調節；但如果稍微有內熱傾向，就有可能出現收澀和凝滯的風險。）