《醫學答問》~ 卷二 (11)

1. 32．吐血、咯血、衄血應當怎樣治療？

問：吐血咯血衄血治法奈何？

血證，心、腎、肝、肺、脾、胃均有之，多因血熱妄行，猶洪水之橫流也，醫家治法往往各異。夫鯀治水，禹亦治水，法鯀者築堤障流，法禹者疏河入海。吾家相傳，法禹而不法鯀。故治血妄行，不以治血為先，而以歸經為要。歸經則血自止，所謂見血休治血也，若陽火偏旺之人，（辨舌察脈之法，詳前論內傷篇。

）多吐肺、胃、脾血，胸中內熱，掌心燒，或咳吐，或嗽吐、痰吐、湧吐，嘔吐多少不定，紫、紅、淤黑不一色。治肺胃吐血，君細理石膏（八兩），配知母（四錢），臣犀尖（七錢），佐使三黃，（芩、柏各三錢，黃連錢半，）和甘草（一錢）可救。（倘咳嗽、痰喘者，加天花粉、竹茹、生桑白各三錢。

）治脾吐血，君承氣湯。（生大黃、朴硝各三錢，生厚朴一錢，枳實錢半，）臣白虎（去甘草、粳米），佐使三黃可救。（黃芩三錢，黃柏二錢，黃連錢半。）若吐肝血者，面青筋露，左腕內疼，吐時腥先來，血後至，多少紫赤不一定，君羚、犀（各四錢），臣膏、知（生石膏四兩，生知母三錢），佐使三黃（黃芩三錢，黃柏二錢，川連一錢），和甘草（一錢），可救。

如陰虛火旺已成之人，或吐心血，面紅耳熱，吐必無多而色紅，治本維艱，君犀尖（一兩），臣天、麥（各三錢），佐使三黃可救（黃芩、黃柏各二錢，黃連二錢半）。或吐腎血者，潮熱有常，吐必少而色紫，治尤不易，君地黃（一兩），臣丹（二錢），澤錢（半），淮山（三錢），萸（錢半），佐使知（三錢），柏（二錢），可救。

如偶有硬傷者，猛力舉重、跌打受傷之類，宜行血去瘀，當歸、蘇木、生地、川芎、木通、白及、三七、桃仁，紅花之類可治。衄血傷寒證有之，心肝脾肺胃熱均有之，惟肺熱居多。男人衄血常流，謂之華蓋傷戕，恐致夭折；女人衄血頻見，謂之紅流風管，子嗣維艱，治法專經而治，與吐血同方。惟傷寒衄血則表散汗解而止，遵《傷寒論》治法最良。

祖師口授先祖云：治血熱妄行證，禁用參、耆、燕窩、熟地，誤用則速其亡；惟女人血虛崩下不止，當重用參耆，為其能升提血氣之陽也。

白話文：

[問：對於吐血、咯血、鼻血這類病症，該如何進行治療呢？

出血的情況，可能涉及心臟、腎臟、肝臟、肺部、脾臟以及胃部，大多因為血液過熱失控，就像洪水肆虐一般，醫生們在治療上通常會有不同的方法。鯀和禹都曾治理洪水，鯀採用的是建立堤壩阻擋水流，而禹則是疏浚河道引導洪水流入大海。我們家世代相傳，遵循禹的治理方式而非鯀的。因此，在處理血液失控的問題時，我們不會首先針對血液本身進行治療，而是強調歸經的重要性。一旦血液回歸正常的循環路徑，自然就會停止出血，這就是所謂的「看到出血不要直接治血」的道理。對於那些陽性火氣過盛的人，他們多會出現肺部、胃部或脾臟出血的情況，伴隨胸中內熱，手掌心發燒，或者咳嗽、吐血、痰中帶血、嘔吐，其量和顏色（紫色、紅色、淤黑色）都不一定。對於肺部和胃部出血的治療，我們主要使用大量的生石膏（8兩），搭配知母（4錢），輔以犀角尖（7錢），再輔助以黃芩、黃柏、黃連（分別為3錢、3錢、1錢半），以及甘草（1錢）來救治。（如果伴有咳嗽和痰喘，可以加入天花粉、竹茹、生桑白皮各3錢。）

對於脾臟出血的治療，我們主要使用承氣湯（生大黃、朴硝各3錢，生厚朴1錢，枳實1錢半），輔以白虎湯（去甘草、粳米），再輔助以黃芩、黃柏、黃連（分別為3錢、2錢、1錢半）來救治。

對於肝臟出血的治療，病患面色蒼白，臉上血管顯現，左腕內側疼痛，吐血時先是腥味，接著纔是血，血量和顏色（紫色或紅色）不一定，我們主要使用羚羊角、犀角（各4錢），輔以生石膏、知母（分別為4兩、3錢），再輔助以黃芩、黃柏、川連（分別為3錢、2錢、1錢），以及甘草（1錢）來救治。

對於陰虛火旺的人，或者心臟出血，面色紅潤，耳朵熱，吐血不多但顏色鮮紅，治療非常困難，我們主要使用犀角尖（1兩），輔以天門冬、麥冬（各3錢），再輔助以黃芩、黃柏（各2錢）、黃連（2錢半）來救治。

對於腎臟出血，潮熱有定時，吐血量少且顏色偏紫，治療更為困難，我們主要使用地黃（1兩），輔以牡丹皮（2錢），澤瀉（半錢），山藥（3錢），山茱萸（半錢），再輔助以知母（3錢），黃柏（2錢）來救治。

對於偶爾因外傷導致的出血，比如劇烈運動或摔打受傷，我們主張活血化瘀，使用當歸、蘇木、生地、川芎、木通、白及、三七、桃仁、紅花等來治療。

鼻血的產生，可能是感冒的症狀，也可能與心臟、肝臟、脾臟、肺部、胃部的熱度有關，其中肺部熱度最為常見。男性經常性的鼻血被稱為華蓋傷戕，可能導致早逝；女性經常性的鼻血被稱為紅流風管，可能影響生育。治療方法主要是針對具體的病因，與治療吐血的方子相同。然而，對於感冒引起的鼻血，我們的治療方式是通過發汗來解決，遵循《傷寒論》中的治療原則。

先祖由祖師口授：對於血液過熱失控的情況，禁止使用人參、黃耆、燕窩、熟地，誤用這些藥材可能會加速死亡；只有在女性因為血虛而出現大量崩漏的情況下，才會大量使用人參和黃耆，因為它們能夠提升血液和氣的陽性。]

2. 33．用苦寒重藥治療失血的道理是什麼？

問：先生治陽火吐血，專主瀉火，令人駭懼。嘗聞醫家治失血多用溫補，《素問》曰：陰陽之要，陽秘乃固。又曰：血氣喜溫而惡寒。褚澄《遺書》謂：血證服寒涼，百不一生。李東垣曰：脫血益氣，古聖之法。又曰：參、耆、甘草為瀉火之聖藥。

歷代醫書論陽生陰長之義不勝枚舉，治虛勞血證者，大率歸脾湯、保元湯、當歸補血湯、補中益氣湯，甚者用一味固元湯、十全大補湯、回陽湯、獨參湯，無非急補真元，壯氣攝血。或又有用甘草乾薑湯、附子理中湯、景岳鎮陰煎、全真益氣湯，藉辛熱之藥同氣相求，以引火歸元。

偶有兼用甘寒之品，滋陰降火而主扶陽者，且力斥其謬，斷無聚諸苦寒重藥並用之理，先生卻投之而效，於《素問》古經有所法乎？請聞其解。

子何拘執成見，以補視補，以瀉視瀉乎？子疑余之離經叛道乎？夫缺斯補，盈斯瀉；無缺而補，補即為毒，有餘而瀉，瀉即為益。余誦《素問》決死生論曰：實則瀉之，虛則補之。針解篇曰：氣實乃熱，氣虛乃寒。實與虛者，寒溫氣多少也。至真要大論曰：氣血正中，常有天命。

又曰：熱淫所勝，胸中煩熱，嗌乾咳喘，吐血鼽衄；火淫所勝，咳唾血，煩心，胸中熱，鼽衄。又曰：諸熱瞀瘛（音茂尺，目昏暗而手足抽掣也，假寒真熱者常有此證），諸禁鼓慄，諸逆衝上，皆屬於火。熱者寒之，溫者清之，燥者潤之，以平為期，宣明五氣篇曰：陽病發於血。

脈解篇曰：陽盛脈滿則咳血見多。陰陽應象大論曰：治病必求其本。標本病傳論曰：知標本者，萬舉萬當，先熱而後生病者治其本。皮部論曰：熱多則筋弛骨消，肉爍䐃破。氣穴論曰：邪溢氣壅，脈熱肉敗，營衛不行，必將為膿。奇病論曰：無損不足，益有餘，以成其疹。《內經》雖無治吐衄之論，而參觀諸說，可自得之。

夫陽火偏亢之人之吐衄，尚未成陰虛火旺之證者也，其吐衄為標，其熱中為本。余則寒其熱，清其溫，潤其燥，期其正平，損其有餘，不成其疹。彼用溫補藥者，熱其熱，溫其溫，燥其燥，昧其平正，益其有餘。苟安於目前，終必成其疹，以夭其天命，而顧藉口於陽密乃固之說乎？余誦《素問·生氣通天論》曰：凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，因而和之。

故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽密，精神乃治云云。夫陽火吐血之病，本於陽強，再以溫補強其陽，陽不密，陰不平，兩不得和，久必絕其陰，即成陰虧之疹矣，而復藉口於血氣喜溫之說乎？余誦調經論曰：血氣喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。夫泣者，凝也；消者，瀉也。

此岐伯言血氣大概寒凝溫瀉。今陽火吐衄者，方熱極而漲溢，正宜消去其溫，以苦寒藥乘熱入胃（所謂寒因熱用），有減熱之功，無凝血之弊，（人身本極溫，雖虛寒之人，其血未必真凝也。陽火偏亢之人，熱過其平非一朝夕。內熱已極，血乃上湧，此時方憂藥力不勝，斷不慮其凝血。

白話文：

問：醫生治療陽火引起的吐血，專門使用瀉火的方法，讓人感到害怕。我曾經聽說，治療失血多用溫補的方法，《黃帝內經》說：「陰陽的要點，陽氣充足才能固守。」又說：「血氣喜歡溫暖而厭惡寒冷。」褚澄在《遺書》中說：「血證服用寒涼藥物，一百個病人中不會有一個活下來。」李東垣說：「治療失血要益氣，這是古代聖賢的療法。」又說：「人參、黃耆、甘草是瀉火的聖藥。」

歷代醫書關於陽氣生長陰氣滋長的道理，記載不勝枚舉。治療虛勞血證，大多使用歸脾湯、保元湯、當歸補血湯、補中益氣湯，嚴重者用紫河車、十全大補湯、回陽湯、獨參湯，都是為了急補元氣，增強氣血以止血。有些醫生也用甘草乾薑湯、附子理中湯、景岳鎮陰煎、全真益氣湯，利用辛熱的藥物，以相同性質的氣相輔相成，引導火氣歸元。

偶爾會加入一些甘寒的藥物，滋陰降火，但主要還是扶助陽氣，那些力斥此法的醫者，認為絕不可能使用多種苦寒的重藥一起使用，而醫生卻用這種方法治癒了病人，這與《黃帝內經》古經的記載相符嗎？請您解釋一下。

你為什麼拘泥於成見，以補視補，以瀉視瀉呢？你懷疑我的治療方法違背古經嗎？所謂的治療方法，是缺則補之，盈則瀉之；沒有不足而補，補則成毒；有餘而瀉，瀉則為益。我讀過《黃帝內經·決死生論》說：實則瀉之，虛則補之。《黃帝內經·針解篇》說：氣實則熱，氣虛則寒。實與虛，只是寒溫、氣血多少的區別。《黃帝內經·至真要大論》說：氣血調和，才能長命百歲。

又說：熱邪過盛，就會胸中煩熱，咽喉乾燥，咳嗽氣喘，吐血衄血；火邪過盛，就會咳嗽吐血，煩躁不安，胸中發熱，鼻衄。又說：各種熱症引起的昏迷抽搐（目昏暗而手足抽掣），以及各種禁不住戰慄，各種逆氣衝上，都屬於火症。熱證用寒藥治療，溫證用清熱藥治療，燥證用潤燥藥治療，以平和為目的。《黃帝內經·宣明五氣篇》說：陽病發於血。《黃帝內經·脈解篇》說：陽盛脈滿就會咳嗽吐血。《黃帝內經·陰陽應象大論》說：治療疾病必須追究其根本。《黃帝內經·標本病傳論》說：知道標本關係，治療就萬無一失，先有熱症然後才生病的，要治療其根本。《黃帝內經·皮部論》說：熱盛就會筋脈鬆弛，骨骼消瘦，肌肉焦灼潰爛。《黃帝內經·氣穴論》說：邪氣外溢，氣機阻塞，脈象熱盛，肌肉腐敗，營衛失調，必然化膿。《黃帝內經·奇病論》說：不要損傷不足的，要減少過多的，才能使疾病痊癒。《內經》雖然沒有治療吐血衄血的專論，但參考其他論述，可以自行領悟。

陽火偏亢引起的吐血衄血，還沒有發展成陰虛火旺的病證，吐血衄血是標證，熱邪內盛是本證。我用寒涼藥物清熱，潤燥，使之平和，減少過多的，避免病情加重。那些使用溫補藥物的醫生，是火上澆油，使病情更加嚴重，只圖一時的安穩，最終必然加重病情，危及生命，卻借口於「陽氣充足才能固守」的說法。我讀過《黃帝內經·生氣通天論》說：「凡陰陽的要點，陽氣充足才能固守。兩者不和，就要使之和諧。」

所以，陽氣過盛不能固守，陰氣就會衰竭；陰陽平和，精神才能調暢。陽火吐血的病，本於陽氣過盛，如果再用溫補藥物加強陽氣，陽氣就不能固守，陰氣就不能平和，兩者都不能協調，久而久之就會耗損陰氣，形成陰虛的病證，而還借口於「血氣喜歡溫暖」的說法嗎？我讀過《黃帝內經·調經論》說：「血氣喜歡溫暖而厭惡寒冷，寒冷就會凝滯不能流動，溫暖就會消散而去。」凝滯就是凝固，消散就是瀉去。

這是岐伯對血氣寒凝溫瀉的大概說法。現在陽火吐血衄血，正是熱極而充盈溢出，正應該消散其溫熱，用苦寒藥物趁熱入胃（所謂寒因熱用），有減輕熱邪的作用，沒有凝血的弊端。（人體本來就溫熱，即使虛寒的人，其血也不一定真的凝固。陽火偏亢的人，熱邪超過正常的程度不是一朝一夕的事。內熱已經極度嚴重，血液才會湧出，此時應該擔心藥力不夠，而不是擔心凝血。）