《醫學答問》~ 卷一 (23)

1. 16.傷寒汗吐下三法的應用和傳變如何？

問：傷寒汗、吐、下三法，及他病有無傳經之事？

治外感邪病，不外汗、吐、下三法。邪在三陽時，或汗或吐，均能使出，（邪在半表半裡，仍當散表防里，用和解之劑。）勿遽用下藥，致引入陰分。若邪已入三陰，下之宜速，非下則邪無從出。傷寒治法，詳仲景《傷寒論》。古書不可不看，亦不可拘泥，仲景記其當時所療，適有此病狀，非預擬一書，謂天下後世之病悉遵此範圍也。

是故傷寒傳變及傳經之時日次序，有有定者，有無定者；有傳之極速者，有越經而傳者，有直中某經者。若必執古書之時日次序以論，鮮不遺誤矣。《內經》曰：五臟受氣於其所生，傳之於其所勝，五臟相通，移皆有次。然其猝發者，不必治於傳，或其傳化，有不以次。（見玉機真臟論。

）此軒歧論傳經之病，何嘗拘定時日次序，亦何嘗專指傷寒乎？（余家傳祖訓，病之侵入由於風氣。凡傷風寒，或傷風熱，傷暑熱，傷暑濕，傷瘟疫，無不傳經。其傳變之時日次序，亦皆無定。辨病淺深，悉憑舌色。其治法譬如傷風熱者，初病則用涼散輕表藥，必不可拘執治傷寒之溫表藥，而妄投桂枝麻黃也。

余皆參考舌脈，審明表裡寒熱，當發表，當和解，當攻裡，見機投藥，可以意會，難以言盡。）

白話文：

問題：在治療傷寒病時，使用汗法、吐法、下法這三種方法，以及對於其他疾病是否會有經絡相傳的情況？

在治療由外部侵入的病邪，基本上離不開汗法、吐法、下法這三種方法。當病邪在三陽經時，可以選擇使用汗法或者吐法，這樣都能讓病邪排出體外，（如果病邪在半表半裏的位置，應該既要散表也要防裏，使用調和的藥物。）不要隨便使用下法，因為這樣可能使病邪進入陰分。如果病邪已經進入三陰經，那麼應迅速使用下法，否則病邪無法排出。詳細的傷寒治療方法，可參閱張仲景的《傷寒論》。古書不可不讀，但也不能過於死板，張仲景記錄的是他當時治療的經驗，並非預先設定一套理論，認為天下的病都要遵循他的範疇。

因此，傷寒的病情變化和經絡相傳的時間順序，有的是固定的，有的則不是；有的傳播非常快，有的則是跳躍式的傳播，有的直接影響某一經絡。如果一味地按照古書上寫的時間順序來判斷，很難不產生誤解。《內經》說：五臟接受氣血的來源，再傳遞到它們所剋制的部位，五臟之間是相通的，傳遞都有一定的順序。然而，突然發作的病情，不一定按照順序傳遞，或者傳遞的方式，不一定按照順序。（出自《玉機真臟論》）

這是黃帝和岐伯討論經絡相傳的病情，他們從未限定時間順序，也從未專門指傷寒。根據我家世代相傳的經驗，疾病的入侵都源自風氣。無論是風寒、風熱、暑熱、暑濕還是瘟疫，都會影響到經絡。病情變化和經絡相傳的時間順序，都是不定的。判斷病情的輕重，主要依據舌頭的顏色。在治療上，比如風熱型的病，初期應使用清涼散熱的輕表藥，絕對不能固守治療風寒的溫表藥，胡亂使用桂枝、麻黃等藥物。

我會根據舌象和脈象，清楚地分辨表裏寒熱，確定是該用汗法，還是調和法，還是攻裏法，見機行事，選擇合適的藥物。這種感覺很難用語言完全描述出來。

2. 17．怎樣辨真假表裡寒熱虛實證？

問：時醫辨證不明，為害甚烈，請將表裡寒熱虛實真假，易於混淆之證剖析大概。

面色青緅（色不正如紺紅色），專是里證無表證。目睛紅赤，熱傷肝脾肺真證，亦有感風表證。舌中黑，牙床烏，專是熱傷胃爛證。口唇皮紅焦裂，專是胃熱證。舌苔乾燥，粗澀焦裂，均是裡熱陽盛傷陰證，皆屬實證，亦有邪證。牙齒枯，有熱證、虛證、實證，無表證、寒證。

鼻孔干，有表證、熱證，無寒證。手足抽搐，有寒證，（寒主收引也。）亦有熱極假寒證。魚目反張，多是虛絕證。仲景云：實熱假虛，常有此證。唇舌縮，耳鼻歇，（即收縮上也，）目昏暗，目定形，牙腳干，皆十二經之絕證。某經絕，則某經之脈先散，或其經先無脈，舌多見黑色，或紫暗色而無津，皆與脈相應者為真絕證，言歸於命，無有治法。

亦有實熱證，或服藥不對，逼傷真陰，謂之盛盛傷陰證，亦謂之熱極假絕證，尚可治，全憑舌脈參判。癲狂咬人罵人者，有風邪表證，有實熱里證，無虛寒證。昏亂譫語者，表邪傳陽明胃腑症有之，裡實鬱熱證亦有之。隱隱默語，聽不清楚，似類譫語者，惟虛證有之，舌脈定不同。

通身發熱，面帶紅色，不能穿衣蓋被，夜不能眠，口渴消水，舌苔黃，脈數者，實熱證也，當用大寒涼藥。周身發熱，不能穿衣蓋被，夜不能寐，口渴，不消水，舌白滑無苔者，虛寒證也，真寒假熱證也，當用大溫補藥。手足厥冷如冰凍者，或欲烤火者，寒熱虛實證均有之。

寒深厥亦深，熱深厥亦深，虛深名為脫，實深厥亦深。深者，自手指凍冷厥至臂彎，足指凍冷厥至膝。若厥過腿膝之上，則名大厥症，辨准寒熱實，以大藥治之方能救。如虛脫證，以溫補救。病重人常呼親念舊，自呼其名，自言心煩，身憊，常恐垂危，見親朋即為遺囑語者。

此等症，多是真熱假寒，實熱逼里。醫者不辨舌脈，妄以溫補藥填滿其實，逼迫其熱，盛盛其里之所致。如舌未全黑者，脈尚有至數，或見伏者，聞其呼己呼朋遺囑，語未甚錯亂者，是陰陽未絕也。此時惟宜用大承氣急下以救真陰，用大白虎急投以救真陽，補偏救弊，可以復生。

若誤投溫補藥，及白芍、防風等表裡相戰藥，是速其亡也。此症亦有虛寒者，以舌為憑。（熱者舌必黃苔厚膩，或赤紫色，或焦而老黃色，或焦而粗黑色，或罅裂、燥干、口臭不等。凡真熱假寒，實熱逼里症，斷無舌無苔而白滑者。若舌無苔，白滑多水而淡淨，則是寒證。細心認之，極分明也。

至言診脈當病危時，血氣偏甚，勢將欲脫，或洪而似浮，或數而似緊，或沉而似弱，或伏而似代，或革而似牢，或促而似散不等。張長沙云：疑似在毫髮，存亡在指尖，指尖如莫辨，憑舌對心兼，寒熱若能判，瀉子救母先。此等真假症，世間混淆誤人不少。）重病人有患吐症者，食米吐米，飲水吐水，服藥吐藥，食入即吐，刻不能留，此是胃經偏傷之症。胃寒極不進穀食，不化穀食；胃熱極亦不進穀食，不藏穀食。

白話文：

17．怎樣辨真假表裡寒熱虛實證？

醫生診斷不明，危害甚大，以下剖析容易混淆的表裡寒熱虛實真假證候：

面色青紫（而非正常的紺紅色），是裡證而非表證。眼睛紅赤，是熱傷肝脾肺的真證，也可能伴隨風寒表證。舌頭發黑，牙齦烏黑，是熱傷胃導致潰爛的證候。口唇皮膚紅腫焦裂，是胃熱的證候。舌苔乾燥、粗糙焦裂，都是裡熱陽盛傷陰的證候，屬於實證，也可能是邪氣入侵。牙齒枯萎，可能是熱證、虛證或實證，沒有表證和寒證。

鼻孔乾燥，有表證和熱證，沒有寒證。手足抽搐，有寒證（寒主收引），也可能是熱極假寒。眼珠外翻，多是虛脫的證候。張仲景說：「實熱假虛」，常有這種證候。嘴唇舌頭縮回，耳鼻收縮，眼睛昏暗、呆滯，牙齦乾燥，都是十二經脈衰竭的證候。某經脈衰竭，則該經脈的脈象先消失，或該經脈本來就無脈象，舌頭多見黑色或紫暗色且無津液，這些與脈象相符的才是真正的衰竭證候，預示著性命垂危，無藥可治。

也有些是實熱證，或因服藥不當，損傷真陰，稱為盛盛傷陰證，也稱為熱極假絕證，尚可治療，需根據舌象和脈象綜合判斷。癲狂咬人罵人的，有風邪表證，有實熱裡證，沒有虛寒證。神志昏亂胡言亂語的，表邪傳至陽明胃腑的證候有之，裡實鬱熱的證候也有之。說話含糊不清，聽不清楚，似胡言亂語的，只有虛證才有，舌象和脈象一定不一樣。

全身發熱，面色紅潤，不能穿衣蓋被，夜不能眠，口渴多飲，舌苔黃厚，脈象數的，是實熱證，要用寒涼藥治療。全身發熱，不能穿衣蓋被，夜不能寐，口渴，但喝水不多，舌苔白滑無苔的，是虛寒證，是真寒假熱證，要用溫補藥治療。手足厥冷像冰凍一樣，或想烤火取暖的，寒熱虛實證都有可能。

寒邪深入，厥冷也深，熱邪深入，厥冷也深，虛證深入稱為脫證，實證深入，厥冷也深。所謂深入，是指手指凍冷厥逆到臂彎，腳趾凍冷厥逆到膝蓋。如果厥逆超過腿膝以上，則稱為大厥證，要準確辨別寒熱虛實，用猛藥治療才能挽救。如果是虛脫證，則用溫補藥救治。病情危重的病人，常常呼喚親人，念叨舊事，自稱其名，自言心煩意亂，身體疲憊，常常擔心性命垂危，見到親朋好友就交代後事。

這些證候，多是真熱假寒，實熱逼迫臟腑。醫生不辨舌脈，妄用溫補藥填實其體，反而加重病情，導致裡熱更盛。如果舌頭還沒有完全發黑，脈象還有跳動，或潛伏，能聽到病人呼喚自己或朋友，交代後事，語言還不算太錯亂，說明陰陽還沒有完全衰竭。此時，應該用大承氣湯急下通便以救助真陰，用大白虎湯急救以救助真陽，這樣才能起死回生。

如果誤用溫補藥，以及白芍、防風等表裡相戰的藥物，就會加速死亡。這種證候也可能有虛寒的，要以舌象為憑。（熱證的舌象一定是黃苔厚膩，或赤紫色，或焦黑，或焦裂乾燥、口臭等。凡是真熱假寒，實熱逼裡的證候，絕不會舌苔白滑少津。如果舌苔沒有，白滑多津液且淡淨，則是寒證。）仔細辨別，非常明顯。

至於診脈，在病情危重時，氣血偏盛，將要脫症，脈象可能洪大而似浮，或數而似緊，或沉而似弱，或伏而似代，或革而似牢，或促而似散等。張錫純說：「疑似在毫髮，存亡在指尖，指尖如莫辨，憑舌對心兼，寒熱若能判，瀉子救母先。」這些真假證候，世間混淆誤診的不在少數。重病患者有嘔吐症的，吃米吐米，喝水吐水，服藥吐藥，吃下去就吐出來，片刻都留不住，這是胃經受損的證候。胃寒極了就不進食，也不消化食物；胃熱極了也不進食，也不貯藏食物。