吳澄

《不居集》~

1. 上集卷之十五

2. 咳嗽綱目

3. 經旨

黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺，則肺寒，肺寒則內外合邪，因而容之則為肺咳。五臟各以其時受病，非其時各傳以與之。人與天地相參，故五臟各以其時治。

時感於寒則受病，微則為咳，甚則為泄為痛。乘秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。

《示從容》篇曰：咳嗽煩冤者，腎氣之逆也。

按：腎虛則龍雷之火泛，上乘肺金，煩熱冤苦，虛勞咳嗽。

《陰陽別論》曰：一陽病發，少氣，善咳善泄。

《玉機真臟論》曰：秋脈不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音。

白話文：

黃帝問道：為什麼肺會讓人咳嗽呢？岐伯回答說：其實不只是肺，五臟六腑都可能導致咳嗽。皮毛是肺的外部表現，當皮毛首先受到邪氣侵襲，邪氣就會影響到肺。如果吃了寒涼的食物進入胃部，再沿著肺的脈絡上行至肺，就會造成肺部寒冷。肺部寒冷再加上外界的邪氣，兩者結合就可能引起肺部咳嗽。五臟在各自特定的季節中容易受病，如果不是在該季節，也會相互傳遞病氣。人和天地相呼應，所以五臟會在各自的季節中達到最佳狀態。

如果在季節更迭時感受了寒氣，就會受病，輕微的會咳嗽，嚴重的可能會腹瀉或疼痛。如果是在秋天，肺最先受到邪氣；如果是春天，肝最先受到邪氣；夏天則是心；至陰（濕）的季節則是脾；冬天則是腎。

在《示從容》篇章中有提到：如果出現咳嗽並伴有煩躁，這可能是腎氣逆行的症狀。

進一步解釋：腎虛時，身體內的虛火會上沖肺部，導致煩熱、痛苦以及虛弱的咳嗽。

在《陰陽別論》中有提到：如果一陽病發，會出現氣短、易咳嗽、易腹瀉的情況。

在《玉機真臟論》中有提到：如果秋天的脈象不正常，可能會讓人喘息，呼吸困難，並伴隨咳嗽，甚至上氣道出血，下部聽到病態的聲音。

4. 脈法

仲景曰：人嗽十年，其脈弱者可治，實大數者死。其肺虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

咳嗽脈浮為實邪，宜發散。脈實為內熱，宜清利。脈澀散為肺虛，宜溫外。久嗽曾經外解，以致肺胃俱虛，飲食不進，宜溫中助胃，兼治咳嗽。

咳必先審肺脈虛實。實者浮大有力，若沉而滑則痰氣盛也；虛者弦大無力，若沉細帶數則火鬱極也。久嗽虛羸脈弱者生，實牢大數者死，浮軟者生，沉緊者死。

《脈經》曰：嗽脈多浮，浮濡易治，沉伏而緊，死期將至。

咳而脫形身熱，脈小堅急以疾為逆，不過十五日死。脈出魚際，為氣逆喘急。

白話文：

[脈法]

張仲景說：一個人如果咳嗽十年，但脈象顯示虛弱，尚有治療的機會；但如果脈象實硬且跳動快速，這就是病危的徵兆。

若是肺部虛弱的患者一定會感到頭暈，這是因為此人本來就有胸腔中的支氣管積水所致，治療時需針對此點。

咳嗽時，如果脈象浮現，表示是實邪作祟，應採取發汗的方式治療。脈象實硬，表示內有熱毒，應採用清熱利濕的方法。脈象澀且分散，表示肺虛，應採用溫補的治療方式。

長期咳嗽，如果曾經透過外部治療，導致肺和胃都變得虛弱，影響飲食攝入，這時應溫補中焦，輔助胃功能，同時治療咳嗽。

咳嗽時，首先應判斷肺部脈象的虛實。實證的脈象會浮大有力，若脈象沉而滑，表示痰氣旺盛；虛證的脈象會弦大無力，若脈象沉細且帶有數脈，表示火氣極度鬱結。長期咳嗽，身體虛弱，脈象弱者，還有生存的希望；脈象實硬、牢固且跳動快速者，病情已危急；脈象浮軟者，尚有生存機會；脈象沉緊者，病情危急。

《脈經》指出：咳嗽的脈象多數浮現，若浮而濡，較易治療；若脈象沉伏且緊，表示死期將近。

咳嗽且身體消瘦、發燒，脈象小而堅硬急促，這種情況下，如果病情未見好轉，十五天內可能就會死亡。脈象出現在魚際，表示氣逆喘急。

5. 咳嗽總論

吳澄曰：咳嗽一症，為治甚難。非吾知之為治之難，能明咳嗽之難也。凡辨咳嗽者，欲知所咳之因，撮其大要而辨之，有三綱領焉，八條目焉。三綱領者：外感咳嗽，內傷咳嗽，虛中挾邪咳嗽也。八條目者：外感病多不離寒熱二症；內傷不一，總屬金水二家；其虛中挾邪，則有輕重虛實之各別也。所見出於外感者，而治之以內傷，則外邪不解，而咳嗽彌深。

所見出於內傷者，而治之以外感，則正氣漸耗，而咳嗽愈熾。外感之嗽為邪有餘，若虛中挾邪，難作有餘看。內傷之嗽多屬不足，若虛中挾實，難作不足論。或稟體素虛，而又挾外感，則當分其輕重，或補三而散二。尚賦質原強，而又挾內傷，則當察其虛實，或補少而散多。

此其輕重權衡，在人會意，最易差謬，此真為治之難也。

白話文：

吳澄說：咳嗽這症狀，治療起來非常困難。並不是我認為治療困難，而是真正理解咳嗽的複雜性很難。對於診斷咳嗽的人來說，必須瞭解咳嗽的根本原因，簡化來說，主要有三大類別，八種細項。三大類別是：由外部感染引起的咳嗽、內部損傷導致的咳嗽，以及體弱夾雜外邪的咳嗽。八種細項則是：外部感染通常伴隨寒或熱兩種症狀；內部損傷的情況較為多樣，但總歸於肺與腎兩個系統；而體弱夾雜外邪的咳嗽，則需區分病情的輕重和虛實。

如果原本是由外部感染引發的咳嗽，卻用內部損傷的方式來治療，那麼外在的病毒不會被清除，咳嗽反而會更嚴重。反之，原本是由內部損傷導致的咳嗽，卻用對付外部感染的方法來處理，就會慢慢消耗體內的正氣，使咳嗽加劇。由外部感染導致的咳嗽，病毒通常是過剩的，但如果體弱又夾雜外邪，就不能單純認為病毒過剩。由內部損傷導致的咳嗽，大多屬於體力不足，但如果體弱又夾雜實證，就不能單純認為體力不足。有的人體質本來就虛弱，再夾雜外部感染，這時就要看病情的輕重，可能需要三分補養七分散邪。有的人體質本來就強壯，但又夾雜內部損傷，這時就要看虛實的程度，可能需要少補多散。

這些病情的輕重判斷，需要醫生根據經驗來決定，最容易出現誤判，這正是治療上的難點所在。

6. 外感條目，分寒熱二證

吳澄曰：外感咳嗽，有兼風寒，有兼火熱。六氣相因，有寒包火，熱裹寒，或乾咳，或有痰，種種各殊，而治療之法，非用辛溫以散寒，即用清涼以除熱二者而已。

—外感咳嗽，無論四時，必皆因於寒邪。蓋寒隨時氣入客肺中，所以治嗽，但以辛溫，其邪自散，六安煎加減。

—寒氣大盛，或中寒肺氣不溫，邪不能解者，六安煎加細辛五七分。若冬月寒盛，氣閉邪不易散，即麻黃、桂枝俱可加入，或大青龍湯。

—冬月風寒外感，形氣病氣俱實者，宜用麻黃湯之類，所謂邪自表而入，仍自表而出也。

—傷風見寒，或傷寒見風，而往來寒熱，咳嗽不止者，宜小柴胡合二陳湯主之。若寒邪不甚，痰氣不多者，但以二陳湯加減主之。

—咳嗽凡遇秋冬即發者，此寒包熱也。但解其寒，其熱自退，宜六安煎、二陳湯、金水六君煎三方主之。

—人知肺主皮毛，外感風寒為寒，殊不知傳裡郁久變為熱也。況肺為華蓋，而五臟六腑火自內起，熏蒸焚灼作嗽者多矣。

—氣動火炎，久嗽無痰，脈數躁煩，稠黏涕唾，此傷熱也，治以清熱潤燥為先。人參、半夏在所禁用，如瓜蔞、海石、二冬、二母、芩、連、山梔之類，可選用也。

—外感咳嗽而兼火者，必有內熱喜冷，脈滑等症。亦但以二陳、六安等湯加涼藥佐之，微熱者可加黃芩，熱甚者宜加梔子、知母之屬。

—夏月火熱炎上，喘急而嗽，面赤潮熱，脈洪大者，用黃連解毒湯主之。熱燥而咳，用梔子仁湯。

—火乘肺金，若上焦實熱，用涼膈散。中焦實熱，用竹葉石膏湯。下焦虛熱，六味丸。

—秋月濕熱傷肺，若咳而身熱自汗，口乾便赤，脈虛而洪者，用白虎湯。身熱而煩，氣高而短，心下痞滿，四肢困倦，精神短少者，用香薷飲。

白話文：

吳澄表示：由外界因素引起的咳嗽，有可能是因為風寒，也可能因為火熱。六氣之間相互影響，可能出現寒中帶火，或是熱中包裹著寒，有的乾咳，有的則伴隨著痰，各種情況都有，但在治療上，不是使用辛溫藥物來驅散寒氣，就是使用清涼藥物來去除熱氣，基本上不外乎這兩種方法。

• 不管在何季節，外感咳嗽通常是由寒邪引起的。寒邪會隨著季節的氣候進入肺部，因此治療咳嗽，主要使用辛溫藥物，寒邪自然就會散去，可用六安煎進行調整。

• 若寒氣極度旺盛，或肺部受寒，氣溫下降，寒邪無法被消除的情況下，可在六安煎中加入細辛五到七分。如果是在冬天，寒氣極盛，氣閉使寒邪不易散去，那麼麻黃和桂枝都可以加入，或者選擇大青龍湯。

• 在冬天受到風寒的侵襲，身體和病情都較為嚴重的情況下，應該使用像麻黃湯這類的藥物，這就是所謂的邪從表面進入，也需從表面排除。

• 若是感冒後遇到寒冷，或是寒邪入侵後遇到風，導致寒熱交替，咳嗽不停，可以使用小柴胡湯加上二陳湯。如果寒邪不強烈，痰不多，就只需使用調整過的二陳湯。

• 如果一到秋冬就開始咳嗽，這可能是寒包熱的現象。只要解除寒氣，熱氣自然會退去，可以使用六安煎、二陳湯、金水六君煎三種方法。

• 大家都知道肺主皮毛，認為外感風寒是寒，卻忽略了長時間的鬱積可能轉化為熱。再加上肺就像華蓋，五臟六腑的火氣從內部升起，引發咳嗽的情況很常見。

• 若是氣動引起火炎，長期咳嗽但無痰，脈搏快速，情緒煩躁，鼻涕和口水稠厚黏膩，這是因為熱邪所致，治療上應先清熱潤燥。人參、半夏這類藥物不宜使用，可以選擇瓜蔞、海石、二冬、二母、黃芩、黃連、山梔等藥物。

• 由外界因素引起的咳嗽，若是同時伴有火熱，一定會有內熱喜冷，脈搏滑等症狀。也可使用二陳湯、六安湯等，再加入涼性藥物輔助，輕微的熱可加入黃芩，熱氣嚴重的可以加入梔子、知母等藥物。

• 在夏天，火熱上炎，呼吸急促且咳嗽，臉色紅潤，潮熱，脈搏洪大的情況下，可以使用黃連解毒湯。若乾燥且咳嗽，則使用梔子仁湯。

• 火熱影響肺部，如果是上焦實熱，使用涼膈散；中焦實熱，使用竹葉石膏湯；下焦虛熱，使用六味丸。

• 在秋天，濕熱傷害肺部，若咳嗽且身體發熱，自汗，口乾，尿赤，脈搏虛弱且洪大的情況下，可以使用白虎湯。如果身體發熱且煩躁，氣息高亢且短促，胸口脹滿，四肢疲倦，精神萎靡，可以使用香薷飲。

7. 內傷條目，分金水二臟

吳澄曰：外感以咳嗽為輕，內傷以咳嗽為重，重者精氣受傷也。五臟雖皆有精氣，蓋以肺為元氣之主，故凡氣分之受傷而咳嗽者，皆自肺主之。腎為元精之本，故凡精分之受傷而咳嗽者，皆是腎主之。其曰肝曰脾曰心，則二臟之傳變也。曰痰曰火，則咳嗽之標症抑末矣。

—肺金為清虛之臟，凡金被火刑則為嗽，金寒水冷亦為嗽。此咳嗽所當治肺也。然內傷之嗽，則不獨在肺。蓋五臟之精氣皆藏於腎，而少陰腎脈，從腎上貫肝膈入肺中，循咽喉挾舌本，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈。宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味丸之類。

—有元陽下虧，主氣不布，以致脾困於中，肺困於上，而為喘促痞滿，為痰涎嘔惡，為泄瀉畏寒。凡脈見細弱，症見虛寒，而咳嗽不已者，此等症候，皆不必治嗽，但補陽而嗽自止。如右歸丸（飲）、八味丸、大補元煎，六味回陽飲、理中劫勞散之類，皆當隨宜速用，不得因循，以致汲深無及也。

—內傷咳嗽，凡水虧於下，火炎於上，以致火鑠肺金，而為乾渴煩熱，喉痛口瘡，潮熱便結喜冷，尺寸滑數等症，則不得不兼清火，以存其水。宜四陰煎、加減一陰煎、人參固本丸主之，此當與咳血參治。

—凡午後嗽者，屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液湧而為痰者，乃真臟為患也。須用六味地黃丸，壯腎水滋化源為主；以補中益氣湯，養脾土生肺腎為佐。設用清氣化痰則誤矣。

—虛損咳嗽，多由火克肺金成之者，傷其精則陰虛而火動，耗其血則火亢而金虧。人身之血猶水也，血之英華最厚，厚者精也。不謹養者，縱其欲而快其心，則精血滲涸，故臟腑津液漸燥，則火動熏肺而生痰。因其燥則痰黏於肺管不利出，故嗽而聲干。原乎精乏則陰虛，陰虛則相火沖冒，而變飲為涎也。

二火熏膈則痰涎逆上，胃脘不利則多嗽聲。蓋痰因火動，嗽因痰起，色黃為有氣可治，狀如魚涎白沫者，為無元氣，難愈也。宜早服補陰丸以培於下，晚服潤肺湯以和其中，兼以瓊玉膏，或人參潤肺丸，或人參紫菀湯。若能絕欲忘機，庶幾望痊有期。否則藥如杯水而救車薪之火矣，焉能撲滅哉？

—有好色作勞之人，相火熾盛，氣不歸原，騰空而入於肺葉空隙之間，膜原之內，聚痰湊沫，喘咳煩冤，日續一日，久之漸成熟路，只候腎氣一動，咳嗽俱發。外症咸痰稠濁，夜臥不眠，或兩頤紅赤，累累發塊，或胸背有瘡，如粟如米，皆其驗也。治宜清心靜養，保肺滋陰。若暴發而痰出如泉，聲響如鋸，面赤舌脹，喉哽目突者死。瓊玉膏、清寧膏。

喻氏曰：內傷之咳，治各不同。火盛壯水，金虛崇土，郁甚舒肝，氣逆理脾，食積和中，房勞補下，內已先傷，藥不宜峻。

《類經》云：脾為黃婆，交媾水火，會合金木者也。久嗽曾經瀉肺，及房勞飢飽，以致脾肺虛而飲食少者，只宜理脾而咳自止。

白話文：

吳澄表示：在外感疾病中，咳嗽算是較輕的症狀，但在內傷疾病中，咳嗽卻是較重的症狀，因為這代表了身體的精氣受到了傷害。五臟都有精氣，但肺是元氣的主要部位，因此，所有氣分受到傷害導致的咳嗽，都是由肺負責的。腎是元精的根本，因此，所有精分受到傷害導致的咳嗽，都是由腎負責的。提到肝、脾、心，這是兩個臟器間的相互影響。說到痰、火，這些只是咳嗽的表面症狀而已。

• 肺金是清虛的臟器，一旦金受到火的侵害就會產生咳嗽，金寒水冷也會造成咳嗽。這就是為什麼治療咳嗽要從肺開始。然而，對於內傷引起的咳嗽，並非單單肺部問題。五臟的精氣都藏在腎中，而少陰腎脈從腎向上貫穿肝膈進入肺中，沿著咽喉夾住舌根，所以肺金的虛弱多半是由腎水的枯竭造成的，這是因為兒子使母親虛弱的緣故。因此，治療勞損咳嗽，必須以滋陰壯水為主，這樣肺氣才能得到補充，咳嗽纔可能逐漸好轉。可以使用一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、左歸丸、六味丸等藥物。

• 有時候元陽下降，主氣無法正常運行，導致脾在中焦困頓，肺在上焦困頓，出現喘息、胸悶、腹脹、痰多、噁心、腹瀉、怕冷等症狀。如果脈象細弱，症狀呈現虛寒，且咳嗽不止，這種情況下，不需要特別治療咳嗽，只需要補充陽氣，咳嗽自然會停止。像右歸丸、八味丸、大補元煎、六味回陽飲、理中劫勞散等藥物，都應該根據病情適時使用，不能拖延，以免病勢加重，到了無法挽回的地步。

• 對於內傷咳嗽，如果下焦水分不足，上焦火氣旺盛，導致火氣燒灼肺金，出現口乾舌燥、煩熱、喉痛、口腔潰瘍、潮熱、便祕、喜歡冷食、脈象滑數等症狀，那就必須同時清除火氣，保存水分。可以使用四陰煎、加減一陰煎、人參固本丸等藥物，這些藥物也可以用來治療咳血。

• 如果下午咳嗽，可能是腎氣虧損，火氣旺盛，水分枯竭，或是津液湧現成為痰，這是真正的臟器問題。需要使用六味地黃丸，以壯腎水滋化源為主，補中益氣湯以養脾土生肺腎為輔。如果使用清氣化痰的藥物，可能會造成誤診。

• 對於虛損咳嗽，多是由於火氣剋制肺金造成的，精氣受傷，陰虛火旺，血液消耗，火氣過剩，金氣虧損。人體的血液就像水一樣，血中的精華是最濃厚的部分，這部分就是精。如果不謹慎養護，放任慾望，追求快樂，精血就會乾涸，因此臟腑的津液會逐漸乾燥，火氣上升，燻蒸肺部，產生痰液。因為乾燥，痰液粘在肺管中，不易排出，所以咳嗽時聲音乾澀。究其原因，精氣缺乏，陰虛，陰虛導致相火上沖，將飲食轉化為涎液。

• 兩種火氣燻蒸膈肌，痰液反流，胃脘不順，咳嗽頻繁。痰液因火氣而動，咳嗽因痰液而起，黃色的痰液表示還有氣力可以治療，如果痰液像魚涎一樣，呈白色泡沫狀，表示沒有元氣，難以治癒。應在早晨服用補陰丸，滋養下焦，在晚上服用潤肺湯，調和中焦，同時配合瓊玉膏、人參潤肺丸、人參紫菀湯等藥物。如果能夠節制慾望，忘掉機心，或許有希望痊癒。否則，就像用水杯去救火車上的火，如何能撲滅呢？

• 對於好色、過度勞累的人，相火旺盛，氣不歸原，升騰至肺葉的空隙，膜原之內，聚集痰液，泡沫，喘息咳嗽，一天比一天嚴重，久而久之，形成習慣性路徑，只要腎氣一動，咳嗽就會發作。外在症狀包括痰液粘稠混濁，夜晚難以入睡，兩頰紅赤，皮膚上長出小疙瘩，胸部或背部有像粟粒或米粒大小的瘡，這些都是證據。治療應以清心靜養、保肺滋陰為主。如果突然發作，痰液大量湧出，聲音如鋸，面色赤紅，舌頭腫脹，喉嚨梗塞，眼睛突出，則預後不良。可以使用瓊玉膏、清寧膏等藥物。

喻氏說：內傷咳嗽，治療方式各有不同。火氣旺盛要滋養腎水，肺金虛弱要增強脾土，鬱悶要疏肝，氣逆要理脾，食物積聚要和中，房事勞累要補下，內在已經先受傷，藥物不宜過猛。

《類經》中提到：脾臟就像黃婆，連結水火，調和金木。對於長期咳嗽，經過肺部瀉下，以及房事勞累、饑餓飽食，導致脾肺虛弱，飲食減少的情況，只需調理脾臟，咳嗽自然會停止。