《不居集》~ 上集卷之十三 (5)
上集卷之十三 (5)
1. 實火則熱逼血而妄行，坎卦統之
吳澄曰：火者陽氣也，火得其正則為氣，氣失其正則為火，有虛焉，有實焉，不可不察也。虛火之血，則本無元氣，元氣既虛，而乃攻之瀉之，非挺即刃矣。實火之血，乃病之標，誤以為本，而溫之補之，則燎原莫遏矣。雖然實火失血，必有實火之症，實火之脈，確辨明白，不妨放手。
如苦寒，犀角、大黃、芩、連之屬，在所必用，不必畏忌。若因循失時，喜補憚攻，則真陰敗亡，卒難救矣。
—《原病式》曰：血溢者上出也。心養於血，故熱甚則血有餘而妄行。或謂嘔紫凝血為寒者，誤也。此非冷凝，由熱銷鑠以稠濁，而熱甚則水化制之，故赤並黑而為紫也。
澄按：吐血凝紫，有寒有熱。三焦出血，色紫不鮮，不可涼折。凝紫光明，是為火逼，不可溫燥。（陽症血色鮮紅，陰症血色豬肝。）
—王節齋云：大抵咳嗽見血，多是肺經受傷。氣得熱而變為火，火盛而陰血不寧，從火上升。故治宜瀉火滋陰，忌用人參甘溫之藥。然亦有氣虛而失血者，則宜用人參、黃耆、款冬花等藥，但此等症不多耳。
—火暴盛而根本無傷者，宜抽薪飲，徙薪飲，或黃連解毒湯之類主之。
—胃火熱甚，而煩熱作渴，頭痛脈滑，氣壅而吐血不止者，宜白虎湯、抽薪飲之屬。
—胃火熾甚，而兼陰虛水虧者，宜玉女煎。
—陽明實熱之甚，而兼便結腹脹，氣壅不降者，宜《拔萃》犀角地黃湯，或涼膈散，或桃仁承氣湯。
—上膈壅熱吐血，脈洪大弦長，按之有力，精神不倦，或覺胸中滿疼，或血是紫黑塊者，用生地、赤芍、當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、大黃、玄明粉、桃仁泥之屬，從大便導之。此釜底抽薪之法也。
—心氣不足，吐血衄血者，《金匱》用瀉心湯主之，大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，水三升煮一升，燉服之。此正謂手少陰心經之陰氣不足，本經之陽火亢盛無所輔，肝肺俱受其火而病作，以致陰血妄行而飛越。故用大黃瀉去亢盛之火，黃芩救肺，黃連救肝，使之和平，則陰血自而歸經矣。
—壯火食氣，是邪火燔熾，不獨鑠干腎水，而且渙散元氣也。凡邪火猖厥之時，自非杯水可救，雖用六味地黃湯滋陰之藥，尚恐不足，故加以知、柏純陰之品，逆而折之，庶得其平。水壯而火熄，火熄而金寧，嗽血等症自安矣。今時遵薛氏者，每以知、柏為忌藥。習河間、丹溪者，又以參、附為畏途。
二者皆以病合藥，非以藥合病也。蓋有是病，則用是藥，如大黃、巴豆有時建功，參、朮、茯苓有時誤事。是在通圓活法運用之妙，在乎一心，故神無方而《易》無體也。雖然必先小心，然後可以大膽，若粗心浮氣，認症未明，輒敢發藥，是亦妄人也矣。
白話文：
吳澄表示：火，就是陽氣，當火保持在正常狀態下，它就只是氣；一旦失衡，就成了火。火有虛有實，我們必須清楚分辨。如果血中的虛火，代表體內原本就缺乏元氣，元氣已虛的情況下，再去強烈攻擊或排泄它，就像是直接拿刀捅自己。反之，實火導致的出血，是疾病的表面現象，若誤認為是根本原因，而使用溫補的方式，就像野火燎原，無法抑制。然而，實火導致的出血，必定會伴隨實火的症狀和脈象，只要確定診斷，就可以大膽治療。
例如，苦寒的藥物，像犀角、大黃、黃芩、黃連等，在這種情況下，必須使用，不需要畏懼。如果因為拖延時間，偏好補藥而害怕攻擊性治療，真陰就會敗亡，最終難以挽回。
《原病式》指出：血液外溢，是向上溢出的。心臟養於血液，因此熱度過高，血量過剩，就會失常行為。有人認為嘔出的紫黑色血塊是寒的表現，這是錯誤的。這不是因為血液凝固，而是由於熱力過度濃縮，熱度過高，水液就會產生制約作用，所以血液呈現紫黑色。
王節齋說：大多數咳嗽出血，多是由肺部受到損傷引起。氣受熱轉變成火，火勢旺盛，導致陰血不安，隨火上升。因此，治療應以清火滋陰為主，避免使用人參等甘溫藥物。然而，也有氣虛導致出血的情況，這種情況下，應該使用人參、黃耆、款冬花等藥物，但這種情況並不多見。
對於火勢爆發，但根本沒有受損的情況，適合使用抽薪飲、徙薪飲，或者黃連解毒湯等。
胃火旺盛，出現煩熱口渴，頭痛脈滑，氣滯不止，持續出血的情況，適合使用白虎湯、抽薪飲等。
胃火極旺，且伴有陰虛水虧的狀況，宜使用玉女煎。
陽明實熱嚴重，且伴有便祕腹脹，氣滯不下的情況，宜使用犀角地黃湯、涼膈散、桃仁承氣湯等。
上膈熱阻導致的出血，脈象洪大弦長，用力按壓仍有力量，精神飽滿，或感到胸中滿疼，或血液呈紫黑色血塊的情況，可使用生地、赤芍、當歸、丹皮、荊芥、阿膠、滑石、大黃、玄明粉、桃仁泥等，通過大便引導，這就是釜底抽薪的方法。
心氣不足，導致的吐血、鼻血，《金匱要略》建議使用瀉心湯，大黃二兩，黃連、黃芩各一兩，用水三升煮至一升，溫服。這正是指手少陰心經的陰氣不足，本經的陽火過盛，肝肺都受到火的影響，導致陰血失常，飛躍而出。因此，使用大黃來清除過盛的火，黃芩保護肺部，黃連保護肝臟，使其達到平衡，陰血自然就能回到正常的運行軌道。
壯火消耗氣力，這是邪火熾烈，不僅消耗腎水，還會散失元氣。當邪火猖獗時，僅僅用水滅火是遠遠不夠的，即使使用滋陰的六味地黃湯，也可能不足。因此，加上知母、黃柏等純陰藥物，逆向抑制邪火，才能達到平衡。水壯火熄，火熄金寧，咳嗽出血等症狀自然就能得到緩解。現在，遵循薛氏的人，常常避開知母、黃柏；學習河間、丹溪的人，又害怕使用人參、附子。這兩種觀點都是以藥物配合疾病，而不是以疾病選擇藥物。如果存在這種疾病，就應該使用這種藥物，就像大黃、巴豆有時候能建功，而人參、白朮、茯苓有時候卻會誤事。關鍵在於醫生如何靈活運用藥物，這需要深厚的學識和經驗，就像神沒有固定的方向，易經沒有固定的形態一樣。當然，我們必須先小心謹慎，然後才能大膽行動，如果粗心大意，診斷不清，輕易開藥，那樣的人也是妄人。
2. 內寒則陽虛而陰必走，兌卦統之
吳澄曰：氣不足便是寒。內寒者，寒從中生也。營氣虛散，上下隔絕，脈絡不通，陰陽不相為守，而血妄行也。亦有命門虛衰，逼其無根之火上泛，又或素稟薄弱，寒氣滲入中焦。一當溫補命門，導龍入海。一當溫補中宮，吸血歸經。若不知此，而日從事於寒涼，誤矣。
—吐血不已，則氣血皆虛，虛則生寒，故用側柏葉。柏葉生而西向，稟兌金之氣而生，可制肝木。木主升，金主降，取其升降相配，夫婦之道和，則血得以歸藏於肝矣，故用為君。乾薑性熱，炒黑則止而不走，用補虛寒之血；艾葉之溫，能入內而不炎於上，可使陰陽之氣反歸於里，以補其寒，用二味為佐。取馬通者，為生血於心，心屬午，故用午獸之通，主降火，消停血，引領而行為使。
此仲景治吐血之準繩，可以觸類而長之也。
—血遇熱則流通，故止血多用涼藥。然亦有氣虛挾寒，陰陽失守，營氣虛散，血亦錯行，所謂陽虛而陰必走耳，外必有寒冷之狀。法當使血自歸於經絡，可用理中湯加南木香，或甘草乾薑湯，其效甚者。
—所吐之血，色黑而黯，必停積失位之血，非由火逼而動也。或面白息微，脈見緩弱，身體清涼者，此必脾胃氣虛，不能攝血而然，皆非火症。若用涼血之劑，必致殆矣。《三因方》中，用理中湯能止傷胃吐血，以其溫中，大能分理陰陽，安和胃氣，故當用也。若察其虛在陰分，則又理陰煎為最。
—陰陽虛實之機，不可不審。如腎真陽不足，陽虛陰必走，以致吐血者，必下寒上熱，當用八味丸，引火歸原。
—陰虛火動者，腎中寒冷，龍宮無可安之穴宅，不得已而流行於上，故血亦隨火而妄行。今用桂、附二味純陽之火，加於六味純陰水中，使腎中溫暖。如冬月一陽來復於水土之中，龍雷之火自然歸就於原宅，不用寒涼而火自降，不必止血而血自歸經矣。若陰中水涸而火炎者，去附、桂而純用六味，以補水配火，血亦自安，亦不必去火，總以保火為主。
—腎經吐血，皆下寒上熱，陰盛逼陽於上，非理中、溫中可治也。趙氏曰：理中者，理中焦也，非下焦也。此係下焦兩腎中先天之真氣，與心、肺、脾、胃後天有形之體，毫不相干。且乾薑、甘草、當歸等藥，俱到不得腎經，惟仲景八味腎氣丸，斯為對症。
—血，陰之位也，靜而定者，其常也。血，水之源也，行而下者，其常也。七情妄動，形體疲勞，陽火相逼，遂致錯行。脈洪口渴便結者，宜行涼藥。若使氣虛挾寒，陰陽不相為守，血亦妄行，必有虛冷之狀，蓋陽虛陰必走是也，宜理中加木香、烏藥。
白話文：
吳澄說道：「氣力不足就是寒。內寒，是指寒氣從身體內部產生。營養氣體虛弱散開，導致身體上下氣血隔絕，脈絡無法順暢運作，陰陽兩極無法互相守護，進而使得血液亂流。也可能因為命門虛弱衰退，迫使無根之火上升，或者天生體質較弱，寒氣容易滲入消化系統。一種情況需要溫補命門，引導熱力回歸。另一種情況需要溫補中焦，讓血液歸經。如果不明白這些道理，每天只知用寒涼藥物，那就是錯誤的。
—如果持續嘔血不止，代表氣血都虛弱，虛弱就會產生寒意，所以要用側柏葉。柏葉生長時向西，吸收金屬之氣生成，可以抑制肝木的過度活躍。木代表上升，金代表下降，選擇這種升降平衡，就像夫妻和諧，這樣血液才能安全地儲存在肝臟裡，因此用它作為主要成分。乾薑性熱，炒黑後能停留而不四散，用來補充虛弱且寒的血液；艾葉溫暖，能深入體內而不使上部過熱，可以使陰陽之氣回到身體內部，以補充體內的寒氣，這兩種藥材用作輔助。選擇馬通，是因為它能在心臟生成血液，心臟屬於午時，所以選用了午獸的通，主要功能是降低火氣，消除血液凝固，引導血液循環。
這是張仲景治療嘔血的標準方法，可以根據類似的情況加以調整。
—血液遇到熱會流通，所以止血通常使用涼藥。然而，也有氣虛夾雜著寒氣，陰陽失去平衡，營養氣體虛弱散開，血液亂流，這就是所謂的陽虛而陰必走，外表一定會有寒冷的症狀。應該讓血液自己回到經絡，可以使用理中湯加南木香，或者甘草乾薑湯，效果非常好。
—嘔出的血液顏色黑而暗淡，肯定是血液凝結在不正確的位置，不是因為火氣迫使其活動。或者面色蒼白，呼吸微弱，脈搏緩慢而弱，身體感覺清涼，這肯定是脾胃氣虛，無法控制血液，這都不是火氣引起的症狀。如果使用冷卻血液的藥物，可能會造成危險。《三因方》中，使用理中湯能止住因傷胃而引起的嘔血，因為它能溫暖中焦，很好地調節陰陽，安撫胃氣，所以應該使用。如果發現虛弱在陰的部分，則使用理陰煎最好。
—陰陽虛實的轉換，不可不細心觀察。比如腎臟真陽不足，陽虛陰必走，導致嘔血，肯定會出現下寒上熱的現象，應該使用八味丸，引導火氣回歸根本。
—因陰虛而火動，腎臟寒冷，龍宮沒有適合的住所，不得已而向上流動，所以血液也會跟著亂流。現在使用肉桂、附子兩種純陽的火藥，加入六味純陰的水中，使腎臟溫暖。如同冬天一個陽氣在水土中復甦，龍雷之火自然會回到原本的地方，不用寒涼藥物火氣自然會下降，不必止血血液自然會歸經。如果陰中水分枯竭而火氣旺盛，去掉肉桂、附子而單獨使用六味，以補充水分配火氣，血液也會安定，也不必去除火氣，總體上以保護火氣為主。
—腎臟嘔血，都是下寒上熱，陰氣過剩迫使陽氣上移，不是理中、溫中可以治療的。趙氏說：理中，是治理中焦，不是下焦。這是下焦雙腎中的先天真氣，與心、肺、脾、胃的後天有形的身體毫無關係。而且乾薑、甘草、當歸等藥物，都無法達到腎經，只有張仲景的八味腎氣丸，纔是對症下藥。
—血液，處於陰的位置，平靜且穩定，是正常狀態。血液，是水的來源，下行，也是正常狀態。情緒波動，身體疲勞，陽火逼迫，導致血液亂流。脈搏洪大，口渴，排便困難，應該使用涼藥。如果氣虛夾雜著寒氣，陰陽失去平衡，血液也會亂流，一定會有虛弱且寒冷的症狀，這是因為陽虛陰必走，應該使用理中湯加木香、烏藥。」