《不居集》~ 上集卷之十三 (17)
上集卷之十三 (17)
1. 嗽血
嗽血者，有聲而痰易出，痰中有血是也。
治法
《統旨》云：嗽出痰內有血，名血嗽。其因有二：熱壅於肺者易治，不過涼之而已；久嗽損肺者難治，漸以成勞也。然熱嗽有血，宜金沸草散加阿膠一錢，痰盛加瓜蔞、貝母。勞嗽有血，宜補肺湯加阿膠、白及；嗽血而氣急者，加杏仁；痰中帶血絲者，此是陰虛火動，勞傷肺臟，宜滋陰保肺湯。
張景岳曰：王節齋以咳嗽見多，是肺受熱邪，氣得熱而變為火，火盛而陰血不寧，從火上升，故治宜瀉火滋陰，忌用人參等甘溫之藥。然亦有氣虛而咳血者，則宜用人參、黃耆、款冬花等藥，但此症不多耳。愚意王氏之說，乃多以火為言，故凡血因火動而為咳嗽者，則不得不於滋陰藥中，加清火等劑。
如黃芩、桑皮清肺火；黃連清心火；石膏清胃火；梔子、龍膽草清肝火；黃柏、知母清腎火；貝母、瓜蔞、竹葉、枇杷葉潤肺化痰。此等治法，非不可用，然惟火之偶盛，而根本未虧者，則但去其火，自無不愈。若用此法概治勞損，總不過暫解燃眉，終非救本之道。蓋凡陰虛生火等症，多以真陰受傷，水虧而然。
此其所重在陰，不當在火。若治火太過，則脾胃俱敗，必致不救，此所以虛火宜補也。且常有過服天冬、生地之類，致傷胃氣，不能生金而不愈者；又有妄用黃柏、知母之屬，愈損真陰，遏絕生氣而不復者。此又傷而復傷，則尤為脾、肺、腎三陰虧損之害。故凡欲壯水而補陰者，無如一陰煎、左歸飲，或五陰煎、五福飲、大補元煎、六味丸等方，斯為最妥。
其有火本無根，化源失守，或誤用寒涼，而病及脾肺，則有以寒在上焦，而為嘔惡、為短氣、為眩暈者；有以寒在中焦，而為膨滿、為痰涎、為飲食不運者；有以寒在下焦，為腹疼、為溏泄、為小水不化、為足寒膝冷等症，則理中湯、理陰煎，或右歸飲、右歸丸、八味地黃丸，皆當隨症隨臟擇而用之。勿謂見血者，多是肺受熱邪，而但知滋陰降火，則必為人害矣。
若土不生金，食少泄瀉而兼嗽血者，宜理脾陰正方。若中氣不能攝血而嗽血者，宜資成湯加乾荷葉、枇杷葉。若腎陰不足而嗽血者，宜味補飲。
治案
汪石山治一人，形瘦而蒼，年逾二十，忽病咳嗽咯血，兼吐黑痰，醫用參、術之劑，病愈甚。診之兩寸關浮軟，兩尺獨洪而滑，此腎虛火旺而然也。遂以四物湯加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥冬之類治之，月餘尺脈稍平，腎熱亦減，依前方再加人參一錢，兼服枳朮丸加人參、山梔以助其脾，六味地黃丸加黃柏以滋其腎，半年而愈。
又治一人，年逾三十，形色清癯，病咳嗽吐痰，或時帶紅，飲食無味，易感風寒，行步喘促，夜夢紛紜，又有㿗疝。醫用芩、連、二陳，或用四物降火，或用清肺，初服俱效，久則不應。診之脈皆浮濡無力而緩，右手脾部濡弱頗弦，曰此脾病也。脾屬土，為肺之母，虛則肺子失養，故發為咳嗽。
白話文：
咳嗽吐血，伴隨咳嗽聲，痰液容易咳出，痰中帶血。
治療方法：
《統旨》中記載：咳嗽痰中帶血，稱為血嗽。原因有二：肺部熱邪壅盛者較易治療，只需清熱涼血即可；久咳傷肺者難治，容易轉為勞損。熱咳帶血，宜用金沸草散加阿膠，痰多則加瓜蔞、貝母；勞咳帶血，宜用補肺湯加阿膠、白及；咳嗽吐血且氣急者，加杏仁；痰中帶血絲者，是陰虛火旺，勞傷肺臟，宜用滋陰保肺湯。
張景岳說：王節齋認為咳嗽頻繁，是肺部受熱邪侵犯，氣化為火，火盛則陰血不安，隨火上升，故治療應瀉火滋陰，忌用人參等甘溫之藥。但也有人氣虛而咳血，則宜用人參、黃耆、款冬花等藥，但這種情況較少。我認為王氏之說多以火論，凡因火動而咳嗽吐血者，應在滋陰藥中加入清火藥物。
例如：黃芩、桑皮清肺火；黃連清心火；石膏清胃火；梔子、龍膽草清肝火；黃柏、知母清腎火；貝母、瓜蔞、竹葉、枇杷葉潤肺化痰。這些方法並非不可用，但僅適用於火邪一時旺盛，而臟腑根本未受損害的情況，去除火邪即可痊癒。如果用這些方法治療勞損，只能暫時緩解，並非治本之法。因為陰虛生火等症，多因真陰受損，陰液虧虛所致。
治療的重點在於滋陰，而非單純清火。若過度清火，則脾胃受損，病情難以痊癒，所以虛火宜補。常有過服天冬、生地等藥，傷及胃氣，影響金氣生髮而難以痊癒；也有濫用黃柏、知母等藥，過度損傷真陰，遏制生機而無法恢復。這樣反覆損傷，更會導致脾、肺、腎三陰虧損。所以要滋陰補腎，最好使用一陰煎、左歸飲，或五陰煎、五福飲、大補元煎、六味丸等方劑，效果最佳。
如果火邪本無根基，或因誤用寒涼，而病及脾肺，則可能出現寒邪在上焦，引起嘔惡、氣短、眩暈；寒邪在中焦，引起腹脹、痰涎、消化不良；寒邪在下焦，引起腹痛、大便溏瀉、小便不利、手腳冰冷等症狀，則應根據病情和臟腑，選用理中湯、理陰煎，或右歸飲、右歸丸、八味地黃丸等方劑。不要以為見血就認為是肺部受熱邪侵犯，只知道滋陰降火，這樣反而會害人。
如果脾胃虛弱，導致不能生金，出現食少便溏並伴有咳嗽吐血，則應使用理脾陰正方。如果氣虛不能攝血而咳嗽吐血，則應使用資成湯加乾荷葉、枇杷葉。如果腎陰不足而咳嗽吐血，則應使用味補飲。
治療案例：
汪石山治療一人，形體消瘦面色蒼白，二十多歲，突然咳嗽咯血，並吐黑色痰液，醫生用人參、白術等藥治療，病情加重。診脈發現寸關脈浮軟，尺脈洪大滑利，這是腎虛火旺所致。於是用四物湯加黃柏、知母、白朮、陳皮、麥冬等藥治療，一個多月後尺脈稍平，腎熱減輕，繼續服用原方，並加人參，同時服用枳朮丸加人參、山梔以健脾，六味地黃丸加黃柏以滋腎，半年後痊癒。
又治療一人，三十多歲，形體消瘦，面色清癯，咳嗽吐痰，有時帶血，飲食無味，易感風寒，行走氣喘，夜間多夢，並患疝氣。醫生用黃芩、黃連、二陳湯，或用四物湯降火，或用清肺藥物，初期有效，久服則無效。診脈發現脈浮弱無力而緩，右手脾部脈濡弱而略弦，這是脾虛。脾屬土，為肺之母，脾虛則肺失所養，故而咳嗽。