《不居集》~ 上集卷之十三 (14)
上集卷之十三 (14)
1. 咳血
咳血者，乾咳有聲，而痰內有血是也。
脈經
傷肺者，其人勞倦則咳血，其脈細緊浮數，皆咳吐血。此為躁擾嗔怒得之，脈傷氣壅所致。
褚氏曰：血充目則視明，充耳則聽聰，充四肢則舉動強，充肌膚則身色白。清則黑，去則黃，外熱則赤，內熱則上蒸喉，或下蒸大腸，為小竅。喉有竅則咳血殺人，腸有竅則便血殺人。便血猶可止，咳血不易醫。喉不容物，毫髮必咳，血滲入喉，愈滲愈咳，愈咳愈滲。飲溲溺則百不一死，服寒涼則百不一生。血雖陰類，運之者，其和陽乎。
張景岳曰：咳血、嗽血者，諸家皆言出於肺；咯血、唾血者，皆言其出於腎。是豈足以盡之，而不知咳、嗽、咯、唾等血，無不有關於腎也，何也？蓋腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出絡心，注胸中，此肺腎相聯，而病則俱病矣。且血本精類，而腎主五液，故凡血病者，雖有五臟之辨，然無不由水虧。
水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰，此其病標固在肺，而病本則在腎也。苟欲舍腎而治血，終非治之善者。第腎中有水火，水虛本不能滋養，火虛尤不能化生。有善窺水火之微者，則洞垣之目，無過是矣。
按：咳血者，因咳嗽而見血，或乾咳，或痰中帶血，不過一二口。然總由火克肺金，肺燥血出。若不滋養真氣，補水生金之劑多，何以望痊？若脈弦氣促，聲嘶咽痛者，不治。病者不能養，難望回春。味補飲、資成湯。
治法
丹溪云：乃火升痰盛身熱，多是血虛，四物湯加減用。
張景岳曰：咳血、嗽血，皆從肺竅中出，雖若同類，而實有不同也。蓋咳血少痰，其出較難；嗽血者多痰，其出較易。咳而少痰者，水竭於下，液涸於上也，亦名乾咳嗽。而多痰者，水泛於上，血化為痰也，亦謂之白血。此二者之治，雖皆宜壯水補陰，凡一陰煎、四陰煎、六味地黃湯、麥門冬湯、天門冬丸、貝母丸之類，皆必用之藥也。然乾咳者，宜加滋潤為佐，如天冬、麥冬、百合、柏子仁、茜根之屬，或當歸亦可酌用。
多痰者，宜加清降為佐，如貝母、海石、阿膠、竹瀝之屬，而當歸則非所宜也。
若陰中之陽不足而咳血者，宜培土養陰湯。若心氣不足而咳血者，宜資成湯。若脾氣不足者，宜理陰煎正方。若真陰不足而咳血者，味補飲。
治案
朱丹溪治一人，近四十，咳嗽吐血。用四物換生地，加桑白皮、杏仁、款冬花、五味子、天門冬、桔梗、知母、貝母、黃芩。
又治一人，因病憂，咳吐血，面黧黑色，藥之不效，曰必得喜可解。其兄求一足衣食地處之，於是大喜，即時色退，不藥而瘳。經曰：治病必求其本。又曰：無失氣宜。是知藥之治病，必得其病之氣宜，苟不察其得病之情，雖藥亦不愈也。
白話文：
咳血是指咳嗽時，痰中帶血或乾咳伴有出血。
《脈經》記載，肺部受損的人，勞累後容易咳血，脈象細緊浮數。這是因為躁擾、嗔怒等情緒導致肺氣鬱滯所致。
褚氏認為，血液充盈則五官和四肢功能良好，血清則膚色黑，血去則黃，外熱則赤，內熱則會導致喉嚨或大腸出血。喉嚨出血危及生命，腸道出血雖嚴重，但較易治療。咳血是因為血液滲入喉嚨，咳嗽越多，滲血越多，形成惡性循環。喝水或服用寒涼藥物，療效甚微。雖然血屬陰，但其運行卻依靠陽氣。
張景岳認為，諸多醫家認為咳血、嗽血來自肺，咯血、唾血來自腎，這並不能完全概括。其實咳、嗽、咯、唾等出血都與腎臟有關，因為腎脈向上貫穿肝膈，入肺，循喉嚨，挾舌根；其支脈從肺出，絡於心，注於胸中，故肺腎相連，疾病互相影響。血由精氣化生，腎主水液，所以各種出血症，雖然涉及五臟，但根本原因都是腎臟虧虛。
腎虛則水虧火盛，火盛則克金，金傷則肺燥，肺燥則絡脈受損而出血，津液枯竭而形成痰。因此，咳血的病灶在肺，病根在腎。只治肺而不治腎，難以痊癒。腎臟有水火之氣，水虛則不能滋養，火虛則不能化生。能辨析腎臟水火虛實者，才能治癒此病。
咳血通常指咳嗽時帶血，或乾咳帶血，出血量不多。根本原因是火克金，肺燥血出。若不滋養真氣，單用滋陰補腎的藥物，難以痊癒。脈象弦急，聲嘶咽痛者，預後不良。需要調養身體，才能恢復健康。常用藥方有味補飲、資成湯。
治療方法：
朱丹溪認為，咳血是因火盛、痰多、身熱，多為血虛，可用四物湯加減。
張景岳認為，咳血、嗽血雖然都是肺部出血，但有所不同。咳血少痰，出血較難；嗽血多痰，出血較易。咳血少痰者，是因下焦水液不足，上焦津液枯竭；嗽血多痰者，是因水液上泛，血液化為痰。兩種情況都應滋陰補腎，常用藥方如一陰煎、四陰煎、六味地黃湯、麥門冬湯、天門冬丸、貝母丸等。但乾咳者應加滋潤藥物，如天冬、麥冬、百合、柏子仁、茜根等，也可酌情使用當歸；多痰者應加清降藥物，如貝母、海石、阿膠、竹瀝等，不宜用當歸。
如果陰中陽虛而咳血，則用培土養陰湯；心氣不足而咳血，用資成湯；脾氣不足，用理陰煎正方；真陰不足，用味補飲。
案例：
朱丹溪治療一位近四十歲，咳嗽吐血的病人，用四物湯換生地，加桑白皮、杏仁、款冬花、五味子、天門冬、桔梗、知母、貝母、黃芩。
又治一人，因憂慮而咳血，面色黧黑，藥物無效。朱丹溪說必須使其心情愉快才能治癒。病人兄長為其找到衣食住行之地，病人頓時喜悅，面色恢復正常，不藥而癒。說明治病要找到病根，並根據病情調整治療方案。即使是藥物治療，也要考慮病人的情志因素，否則藥物也難以奏效。