《醫中一得》~ 俯恬吳君又有書來並答書 (1)
俯恬吳君又有書來並答書 (1)
1. 俯恬吳君又有書來並答書
儀卿先生大人閣下閏月接展還云詳論癉瘧因夏秋忙甚未遑握管致稽裁復抱疚無加正深渴想十月中又奉手教誦悉福履恆綏潭禧晉吉以欣以慰承惠風雷集及大著醫中一得浣讀之下仰見仁人用心志在濟世至產後房勞論發千古不發之蘊誠為醫中暗室一鐙尤徵學識精選不勝欣佩之至惟荷蒙稚愛垂問諄諄謂加有別說或尚有未到處統祈示不悉改正不致貽誤後人更見虛懷若谷瑛敢不以三十年臨證考覈之苦衷心有所悟者為知己告謹將下詢原由及癉瘧二字不可以傷暑混同立論之處另單呈核伏祈鑑定正其繆存其真為幸瑛與閣下交有年矣何幸而得此益友也日後拙作告竣寄閱之後尚望匡以不逮是荷竊思醫以活人筆之於書傳之於後立言宜萬世無弊若擇之不精便有偏而不全之處敢將管窺之見與平日臨症有得合於古而可信於今者印證高明尚祈賜教為荷，
高論云癉瘧之名乃通稱其實即傷暑也亦仍其舊而已竊謂癉瘧本於內經仲景特發明金匱蓋實有是症也考說文癉者勞也因勞生熱（即內經陰虛生內熱也）故勞字從火從力謂有所過用其力則君相二火上越高顛其病為熱此雖臆說似與陰氣孤絕陽氣獨發二句頗合因其但熱不寒故曰癉作止有時故曰瘧大抵腎水不足素多內熱之人冬不藏精寒伏少陰至春夏陽升氣暖邪尋出路而發於心肺從上焦而達之也喻氏論癉瘧主以甘寒言之未能十分透徹徐忠可謂與溫瘧同一機局沈目南謂癉瘧亦微有灑淅惡寒至但熱不寒心陽發病肺邪不能復心為寒故但熱不寒又曰白虎加桂枝湯即前癉瘧而出方也喻氏謂心肺兩陽合邪故但熱不寒，
鄙意癉瘧即瘧病中之一症內經列於瘧論仲景發明於瘧門謂傷暑乃癉瘧中之兼症則可謂癉瘧即傷暑則不可既登梨棗似宜立言無弊不可拘於俗稱也謹奉勸分作二說以為後學之一助近診患癉瘧者甚眾非若傷暑寒輕熱重或寒熱往來者可比高論中有經云肺素有熱邪尚在衛起至此病乃從前所伏之邪止一叚甚為明晰可請將大著正其名曰傷暑淺說另著癉瘧淺說發明內經金匱奧旨以啟後人庶幾名實不混，
高論越婢乃脾字之訛為發越脾氣其說甚正此一節發明脾胃病機誠為治法之關鍵大青龍有興雲致雨之能說本柯氏用之傷暑宜石膏為君尤見卓識鄙意麻黃雖與石膏同用似非暑病所宜用之於二三月癉瘧之壯熱無汗大渴脈數大者似妥，
高論中邪伏脾胃營分則右關之脈沉分必獨洪數此明言之至確者先輩有以葛根犀角並用尤為癉瘧中陽明少陽經之的方來札云方中葛根升麻並未論及竊有所疑然鄙意以為此方之關鍵全在此二味云云細繹尊方所主在脾本東垣清暑益氣湯來東垣所論者脾胄也立法全在中焦一味升陽為主如果邪在足陽明之經葛根乃一定之主藥若在陽明之府非葛根所宜升麻為手陽明之主藥若邪在上中二焦又恐藥過病所反傷無病之所至香薷芳香清透之品為傷暑之主藥於伏暑又非所宜鄙意宜憑脈辨症隨症活法去取有是病則用是藥所重在識症醫者識得真辨得明不患無治法嘗考方者則也仿也有一定不易之方有隨時變易之方一定不易者如胃家實用承氣太陽病無汗用麻黃有汗用桂枝不拘方氏三大綱之說是也隨時變易者以古方加明艾時文取來看樣不可直鈔一篇名作以應試又如畫家仿某人法某人筆意是也許學士云予當讀仲景書用仲景法未當執仲景方羅太無雲用古方譬如拆舊料添新料必經匠氏之手方善來書云伏邪亦應分六經若河間之究三焦似言受病之始尚非伏邪之確論此言專主手少陽一經是也試暢言之河間溫熱主乎三焦其說有二一則專言手少陽經也蓋一歲有六氣自春分至小滿為二之氣手少陰君火主令其候溫甚化火自小滿至大暑為三之氣少陽相火主令其候熱甚化暑故溫暑必從手經先受亦猶傷寒必從足經先入也此不獨天時一定之運氣亦人身同氣相求之至理故葉氏論溫熱曰溫邪上受首先犯肺力辨以足經藥治手經病之謬又曰河間法至精至妙後醫未讀其書焉能治病臻效惜乎專以陶書六經治病等語其歎服也如此況三焦與手厥陰為表裡暑先入心故逆傳心胞最易人身一小天地誰曰不然此實發明內經五運六氣之奧旨有功後學不淺一則統人身上中下之三焦而言不專主乎手少陽一經立論也經曰上部天中部人下部地又曰上焦如霧中焦如漚下焦如瀆是人身之有三焦猶天地之有三元也試以太陽經而論起於目內眥上額交巔則白頭項至心肺之俞太陽經之上焦也自背至腰脊命門穴太陽經之中焦也自腎俞至足少陰穴太陽經之下焦也舉一經而六經皆有上中下可以類推矣故上焦法天純乎清氣在臟為心肺之部上焦之邪必在初感其病淺藥用輕宣透達藥重反過病所上焦失治傳及中焦其病深矣中焦法人為氣交之中清濁之界在臟為脾胃之部其受邪也陽明獨多如省垣都會萬物輻輳也有在經在腑之則不可混治實投攻下熱用寒涼虛進參耆寒宜姜附瘴癘可破可逐濕熱可清可燥中焦失治傳入下焦傷及血分其病篤矣下焦法地純是濁陰在臟為肝腎之部藥用滋填火則清之寒則溫之濕則利之下焦失治傷及肝腎十難救一矣仲景六經發明於前河間三焦輔翼於後一經一緯如日中天仲景六經非專為傷寒設此內傷外感不能捨六經而言症言治也舉足經而手經亦包括在內矣河間三焦非止為溫暑設凡外感內傷亦不能外三焦而言清言濁也明得三焦而十二經皆在其中矣所以時賢吳鞠通著溫病條辨汪瑟葊侍郎詳加評點發明上中下三焦症治虛實寒熱不憚煩言良以世之人不明溫暑指歸不究三焦深淺特為喚醒俾克遵循誠醫門之一火炬也質之高明未識以為然否也，
白話文：
儀卿先生大人閣下：閏月收到您的來信，詳論癉瘧，因夏秋事務繁忙，未及回覆，深感抱歉。十月中又收到您的教誨，得知您一切安好，甚感欣慰。承蒙惠賜您的著作《醫中一得》，拜讀之後，仰慕您仁心濟世，在產後房勞論上闡發千古未解之謎，實為醫學界的一盞明燈，您的學識令人欽佩。承蒙您關愛垂問，諄諄教誨，但恐我理解尚有不足之處，懇請您指正，以免誤導後人。我願將三十年臨床驗證的心得與您這位知己分享，並另呈上關於癉瘧與傷暑不能混為一談的論述，懇請您鑑定，去偽存真。
我和您相交多年，幸得您這樣一位益友。日後拙作完成，我會寄給您審閱，還望您不吝指正。我深思醫者治病救人，著書立言應造福後世，若論述不精，則易有偏頗，不敢將自己淺陋的見解，以及平日臨床所得，符合古法又可信於今的經驗，呈獻給您，懇請賜教。
您高論認為癉瘧乃通稱，實即傷暑，沿用舊稱而已。我認為癉瘧源於《內經》與仲景，金匱要略中已有明確記載，確有此症。考究《說文解字》，「癉」者勞也，因勞生熱（即《內經》所言陰虛生內熱），「勞」字從火從力，謂用力過度，則心火、命門火旺盛，病則為熱。此雖臆測，似與「陰氣孤絕，陽氣獨發」之說頗合。因其發熱而不寒，故稱癉；發作有時，故稱瘧。大抵腎水不足，素體內熱之人，冬天精氣未藏，寒邪伏於少陰，至春夏陽氣升發，溫暖之氣促使邪氣外洩，而發於心肺，從上焦而下。喻氏論癉瘧主以甘寒，未能完全透徹，徐忠可謂與溫瘧同一機理。沈目南認為癉瘧略有灑淅惡寒，但以熱不寒為主，心陽發病，肺邪不能制約心陽，故但熱不寒。又說白虎加桂枝湯即治療癉瘧的處方。喻氏認為心肺兩陽合邪，故但熱不寒。
我的淺見是，癉瘧是瘧疾中的一種，內經列於瘧論，仲景在瘧門中有所發明，認為傷暑是癉瘧的兼症，則可說癉瘧包含傷暑，但不能說癉瘧就是傷暑。既然如此，立論應避免混淆，不可拘泥於俗稱。我建議分作二說，作為後學參考。近來診治癉瘧患者甚多，與傷暑寒輕熱重或寒熱往來者不同。您高論中提到「肺素有熱邪，尚在衛氣，至此病乃從前所伏之邪」一句，甚為精闢。建議您將大著更名為《傷暑淺說》，另著《癉瘧淺說》，闡明《內經》和金匱要略的精髓，以正名實。
您高論中說「越婢」是「脾」字之誤，謂發越脾氣，此說甚是。此節闡明脾胃病機，實為治法之關鍵。大青龍湯有興雲致雨之效，您論述柯氏用於傷暑，以石膏為君，見解獨到。我認為麻黃雖與石膏同用，似非暑病所宜，用於二三月癉瘧之壯熱無汗、大渴、脈數大者，似較妥當。
您高論中提到，邪伏脾胃營分，則右關脈沉，分必獨洪數，此論精確至極。前輩有用葛根、犀角同用的方劑，專治癉瘧中陽明、少陽經的病症，但方中葛根、升麻並未論及，我有所疑惑。我認為此方關鍵在葛根、升麻二味。細繹尊方，主在脾，本於東垣清暑益氣湯，東垣所論者脾胃也，立法全在中焦，一味升陽為主。如果邪在足陽明經，葛根乃一定之主藥；若在陽明之府，則非葛根所宜；升麻為手陽明之主藥，若邪在上中二焦，又恐藥過病所，反而傷及無病之處。香薷芳香清透，為傷暑之主藥，於伏暑則非所宜。我認為應憑脈辨症，隨證活法，有是病則用是藥，關鍵在識症，醫者識得真辨得明，不患無治法。治病用方，有定法，亦有活法。定法如胃家實用承氣湯，太陽病無汗用麻黃，有汗用桂枝，不拘方氏三大綱之說。活法則以古方加減，參考時文，不可照搬。如畫家仿某人法，學某人筆意，也是這個道理。學士云：予當讀仲景書，用仲景法，未當執仲景方。羅太無雲：用古方譬如拆舊料添新料，必經匠氏之手方善。書中論伏邪應分六經，似河間究三焦之說，言受病之始尚非伏邪之確論，此言專主手少陽一經。
試暢言之，河間溫熱主乎三焦，其說有二：一則專言手少陽經。蓋一歲有六氣，自春分至小滿為二之氣，手少陰君火主令，其候溫甚化火；自小滿至大暑為三之氣，少陽相火主令，其候熱甚化暑。故溫暑必從手經先受，亦猶傷寒必從足經先入。此不獨天時一定之運氣，亦人身同氣相求之至理。故葉氏論溫熱曰：「溫邪上受，首先犯肺」，力辨以足經藥治手經病之謬，又曰：「河間法至精至妙，後醫未讀其書，焉能治病臻效？」惜乎專以陶書六經治病等語，其歎服也如此。況三焦與手厥陰為表裡，暑先入心，故逆傳心包最易。人身一小天地，誰曰不然？此實發明《內經》五運六氣之奧旨，有功後學不淺。一則統人身上中下三焦而言，不專主乎手少陽一經立論。經曰：「上部天，中部人，下部地」，又曰：「上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆」，是人身之有三焦，猶天地之有三元也。試以太陽經而論，起於目內眥，上額交巔，則白頭項至心肺之俞，太陽經之上焦也；自背至腰脊命門穴，太陽經之中焦也；自腎俞至足少陰穴，太陽經之下焦也。舉一經而六經皆有上中下，可以類推矣。故上焦法天，純乎清氣，在臟為心肺之部，上焦之邪必在初感，其病淺，藥用輕宣透達，藥重反過病所，上焦失治，傳及中焦，其病深矣；中焦法人為氣交之中，清濁之界，在臟為脾胃之部，其受邪也，陽明獨多，如省垣都會，萬物輻輳，也有在經在腑之則，不可混治，實投攻下熱用寒涼，虛進參耆，寒宜姜附，瘴癘可破可逐，濕熱可清可燥。中焦失治，傳入下焦，傷及血分，其病篤矣；下焦法地，純是濁陰，在臟為肝腎之部，藥用滋填，火則清之，寒則溫之，濕則利之，下焦失治，傷及肝腎，十難救一矣。仲景六經發明於前，河間三焦輔翼於後，一經一緯，如日中天。仲景六經非專為傷寒設，此內傷外感，不能捨六經而言症言治也。舉足經而手經亦包括在內矣。河間三焦非止為溫暑設，凡外感內傷，亦不能外三焦而言清言濁也。明得三焦而十二經皆在其中矣。所以時賢吳鞠通著《溫病條辨》，汪瑟葊侍郎詳加評點，發明上中下三焦症治虛實寒熱，不憚煩言，良以世之人不明溫暑指歸，不究三焦深淺，特為喚醒，俾克遵循，誠醫門之一火炬也。質之高明，未識以為然否也。