《醫中一得》~ 俯恬吳君又有書來並答書 (2)
俯恬吳君又有書來並答書 (2)
1. 俯恬吳君又有書來並答書
高論產後房勞，可為萬世規則，補氣通血一句，乃不刊之論也。兩方，一治全實者，一治半虛半實者。雞冠一味，尤徵格物精確。讀此明快之書，令人心開目爽。舍下家秘女科中，採有經驗之方，宜於藜藿，而不宜於膏梁。尊方則貧富皆可用。惟已成咳嗽寒熱者，未識有何妙法。
室女經閉成勞，有血枯而閉者，郁損而閉者，尤為難治。統祈教以不逮，曷勝幸甚。俯恬先生閣下，接讀手書，藉悉交祺佳暢，與序更新，欣慰奚似。承示教言，皆有根據，並無杜撰，足徵學有淵源。凡讀古人書，應先胸有識見，引伸觸類，融會貫通，當悟乎書之外，勿泥乎書之中，方為善讀書人。
若以癉瘧為勞症，為陰虛生內熱而發，及冬不藏精，寒伏少陰等說，恐非夏月所發之病。識之不真，則治之不的，無怪遇此症，延之日久而無效矣。此則但熱不寒者，則為癉瘧；寒熱往來者，則為瘧疾。二症俱由傷暑得來。暑濕之邪，傳入太陰與陽明合病，則成癉瘧；暑濕之邪，傳入太陰與少陽合病，則成瘧疾。所謂夏傷於暑，秋必痎瘧也。
知病在太陰少陽，須用柴芩，是將太陰之邪，提歸少陽；則知病在太陰陽明，須用升葛，是將太陰之邪，提歸陽明也。何以此病之邪，不離太陰脾經者？蓋則每日起伏如是，乃脾主信故也。因此症，敝邑之醫，皆稱癉瘧，若別立名目，人必不知指何症而言，是以仍其舊也。人身有二火二土，腎火生脾土，心火生胃土。脾胃二土，位居中官，一陰一陽，一表一里，一臟一腑，一升一降，運行一身，相須為用。即身中之太極，猶河圖之五十居中也。
經曰：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經並行，此之謂也。」自濕熱蘊阻脾經，則不能與胃相配，行其津液矣。仲師云：「陰氣孤絕者，是太陰之氣孤絕也；陽氣獨發者，是陽明之氣獨發也。」陽明之陽亢而無配，故但熱不寒也。玩「孤」、「獨」二字，便明。下即云：「邪氣內藏於心，外舍分肉之間。」心為胃之母，肌肉為胃所主也。內藏於心，故煩冤；外含分肉，故肌肉消爍也。非指陽明而何所指乎？即如白虎加桂枝湯，非陽明藥乎？非足經藥乎？
加桂枝者，為石膏之反佐，以助辛散之力，兼能入營發汗也。若無汗之癉瘧，必須發汗，則邪始透達。若不用麻黃桂枝，將有何藥以令發汗乎？如不得汗，則邪從何解乎？仲師之立麻杏甘石湯方，亦為熱邪在肺而設。若本陽虛之體，麻黃原不可輕用，恐再亡陽也。夏月表疏，不可重虛其表，古人之言，似因有汗者而發。若無汗而熱邪蘊結不解，而用數錢之石膏，少佐數分之麻黃，亦屬經權之道。
若恐汗出不止，則止汗之方甚多，邪解之後，選而用之，亦無不可也。若但用麻黃，而不兼用桂枝，尚恐汗不遽發。蓋以汁為陰液，麻黃但能入氣分，而桂枝則兼入營分矣。故桂枝湯中無麻黃，而麻黃湯中有桂枝也。因風傷衛，不可用麻黃；寒傷營，須兼用桂枝也。癉瘧為夏至以後之病，若在二三月間，尚無癉瘧，惟溫病則有之，所謂冬傷於寒，春必病溫也。
若夏月之症，即將太陰所沾暑濕之邪，及早提歸陽明，清而散之。又何有伏邪竊發，自冬至春，變成難治之症哉？無汗之癉瘧兩候，內用大青龍去薑棗加葛根。若兩候外，則忌用，恐津液已傷，不可強逼其汗，重亡津液也。脈洪數而實，仍煩冤者，參用白虎加桂枝湯等方。後此再用甘寒之法可矣。吳鞠通溫病條辨，論症立方，其說理精透處，同屬不少。其間未是處，亦不能無瑜不掩瑕，未可一概論也。
茲因心力不逮，惜不能通本批評耳。至室女經閉成勞，與產後房勞症，不月同而所以不月則不同。經云：「二陽之病，發心脾，有不得隱曲。女子不月，此因不得隱曲，則肝木鬱而不伸；肝鬱，則病及於所生，病及於所克。故發於心脾也。」心主血，脾統血，肝藏血，三臟均郁，故不月也。此症當從木鬱達之之例。宜用加味道遙散，參入桃仁、紅花、延胡、貝母、生地之尖十數劑後。再用通瘀決津，大黃䗪蟲丸之屬以治之。體極弱者，亦可加用人參，務須藥及病所，不可病重藥輕，當以經通為斷耳。若已成咳嗽者，是木火刑金，未可與感冒並論也。
詩曰：「涉彼阿邱，言採其虻。」虻，即旦母，能治郁也。故宜參入。愚意如此，還請高明有以教之。知閣下好學深思，旁搜博採，更兼虛己待人。故敢以鄙陋之見，冒昧直陳。蓋彼此討論，庶能於此道鞭逼入細，不致貽誤後人。或可藉為啟悟，而有裨來茲，未可知也。
癉瘧，魏柏卿注為熱毒，則視溫瘧較重。仲師治瘟瘧，用白虎加桂枝湯，則癉瘧用大青龍去薑棗加葛根，可類推。去薑棗者，姜性烈，棗膩滯也。此獨為癉瘧初起立法，若延至日久，則症已變，而治法亦變矣。金匱癉瘧條中云：「陰氣孤絕，陽氣獨發。」此二句，是仲師發明癉瘧之病源。蓋陰陽不相配，為之孤；往來不相通，為之絕。陰氣孤絕，故陽氣獨發也。此所以脾不能為胃行其津液而為病也。若非如此解，須知仲師原文一字不苟。「孤」、「絕」二字甚重，試細思之，人可陰氣孤絕耶？白虎加桂枝湯與大青龍湯，其中所用桂枝，均當去皮而用木，蓋皮性大熱，木性溫和也。
白話文：
您的高論談到產後房事，可作為後世的準則。其中「補氣通血」一句，更是不可磨滅的真理。您所提出的兩個方子，一個治療實證，一個治療半虛半實證，尤其使用雞冠這一味藥，更是展現了您精確的格物精神。讀到您這清楚明白的書信，令人心胸開闊、精神舒爽。我家中傳承的女科醫術中，採用了一些經驗方，這些方子適合清淡飲食的人，不適合大魚大肉的人。您的方子則不論貧富皆可使用。只是對於已經出現咳嗽、寒熱等症狀的患者，還不知道有什麼好的治療方法。
處女因月經閉止而導致虛勞，有些是因為血枯竭而閉經，有些是因為情志不舒而閉經，這些都非常難以治療。希望能向您請教，不勝榮幸。俯恬先生您好，收到您的來信，得知您一切安好，和以往一樣精神飽滿，我感到非常欣慰。您所給予的教誨，都有所根據，並非憑空捏造，足以證明您學識淵博。凡是讀古人的書，都應該先有自己的見解，能夠觸類旁通、融會貫通，才能領悟到書本之外的道理，而不是拘泥於書本字面上的意思，這才是善於讀書的人。
如果將「癉瘧」當成虛勞症來看待，認為是陰虛生內熱所致，以及冬天沒有藏精，寒邪潛伏在少陰等說法，恐怕不符合夏季發病的實際情況。認識不清楚，治療就不能對症，難怪會遇到這種病，拖延很久也沒有效果。這種病症，只有發熱而沒有寒顫的，是「癉瘧」；寒熱交替發作的，是「瘧疾」。這兩種病都是因暑邪而引起的。暑濕之邪侵入太陰經與陽明經合病，就形成「癉瘧」；暑濕之邪侵入太陰經與少陽經合病，就形成「瘧疾」。這就是所謂的「夏天感受暑邪，秋天必定會得瘧疾」。
知道病在太陰少陽，就必須使用柴胡、黃芩等藥，是將太陰的邪氣引導到少陽；知道病在太陰陽明，就必須使用升麻、葛根等藥，是將太陰的邪氣引導到陽明。為什麼這種病的邪氣，總是不離開太陰脾經呢？因為這個病的發作每天都像潮水一樣起伏，這是因為脾主信的緣故。因此，我這裡的醫生，都稱之為「癉瘧」。如果另立新的病名，人們必定不知道指的是什麼病，所以還是沿用舊稱。人身有兩個火和兩個土，腎火生脾土，心火生胃土。脾胃這兩個土，位於身體的中部，一陰一陽，一表一裡，一臟一腑，一升一降，運行全身，相互依存。它們就像身體中的太極，如同河圖中的五十居於中央一樣。
《內經》說：「飲入於胃，經過消化，產生精微之氣，向上輸送到脾。脾氣散布精微物質，上歸於肺，調節水道，向下輸送到膀胱。水精四布，經脈暢通，說的就是這個道理。」如果濕熱阻礙了脾經，脾就不能與胃協調配合，運行津液。仲景說：「陰氣孤絕，指的是太陰之氣孤絕；陽氣獨發，指的是陽明之氣獨發。」陽明的陽氣亢盛而沒有陰氣相配，所以只有發熱而沒有寒顫。仔細玩味「孤」、「獨」這兩個字，就明白了。後面接著說：「邪氣內藏於心，外舍在肌肉之間。」心為胃之母，肌肉為胃所主。邪氣內藏於心，所以心煩；外含於肌肉，所以肌肉消瘦。這不是指陽明經又是指什麼呢？就像白虎加桂枝湯，不是治療陽明病的藥嗎？不是針對足經的藥嗎？
加入桂枝，是作為石膏的反佐藥，用以輔助辛散的力量，同時也能進入營分而發汗。如果沒有汗的癉瘧，必須發汗，才能讓邪氣透達出來。如果不使用麻黃、桂枝等藥，用什麼藥來發汗呢？如果不能發汗，邪氣又如何解除呢？仲景創立麻杏甘石湯，也是針對熱邪在肺而設的。如果本來就是陽虛體質，麻黃本來就不能輕易使用，恐怕會再傷陽氣。夏季腠理疏鬆，不宜過度發汗而使體表更虛弱，古人說這話，似乎是針對有汗的人而言。如果沒有汗，熱邪蘊結不解，少量使用石膏，稍微輔助少量的麻黃，也是合乎變通的方法。
如果擔心汗出不止，那麼止汗的方法有很多，邪氣解除之後，選用一些止汗方也是可以的。如果只用麻黃，而不兼顧桂枝，恐怕汗不能很快發出來。因為津液是屬於陰液，麻黃只能進入氣分，而桂枝則可以兼入營分。所以桂枝湯中沒有麻黃，而麻黃湯中有桂枝。因為風邪傷衛，不能使用麻黃；寒邪傷營，必須兼用桂枝。癉瘧是夏至以後的病，如果在二三月間，還沒有癉瘧，只有溫病，這就是所謂的「冬天感受寒邪，春天必定會得溫病」。
如果是在夏季發病，就應該及早將太陰所感受的暑濕之邪，引導到陽明，用清散的方法治療。又怎麼會讓邪氣潛伏，從冬至春爆發，變成難治之症呢？對於無汗的癉瘧，可以內服大青龍湯去薑棗加葛根。如果不是這兩種情況，就不能使用，恐怕津液已經受損，不能強行發汗，以免再次耗損津液。如果脈象洪大而實，仍然煩躁不安的，可以參考使用白虎加桂枝湯等方。之後再使用甘寒的藥物就可以了。吳鞠通的《溫病條辨》，論證和立方的道理很精闢，其中也難免有瑕疵，不能一概而論。
現在因為心力不足，很遺憾不能全面地加以批評。至於處女因月經閉止而導致虛勞，與產後房事勞累引起的症狀，雖然都表現為月經不調，但原因不同。經文說：「二陽之病，發於心脾，隱曲不順。女子不來月經，是因為隱曲不順，導致肝木鬱結而不能舒展；肝鬱，就會影響到所生的臟腑，也會影響到所克的臟腑，所以會發病在心脾。」心主血，脾統血，肝藏血，三臟都鬱結，所以才會不來月經。這個病應該按照疏達肝木鬱結的例子來治療。可以考慮使用加味逍遙散，加入桃仁、紅花、延胡索、貝母、生地等藥，服用十幾劑之後，再使用通瘀決津的方法，用大黃䗪蟲丸等藥來治療。如果體質極度虛弱，也可以加入人參，務必使藥能針對病所，不可藥力太輕而無法治病，一定要以月經來潮為療效的判斷標準。如果已經出現咳嗽，那是木火刑金所致，不能與感冒相提並論。
詩經說：「涉彼阿邱，言採其虻。」虻，就是旦母，能治療鬱結，所以應該加入。我認為應該這樣，還請您指教。我知道您好學深思，廣泛搜集資料，而且虛心待人，所以才敢把自己淺薄的見解，冒昧地直言。希望彼此討論，才能在這個醫道上更深入細緻，不至於誤導後人。或許可以藉此得到啟發，對未來有所幫助，這也說不定。
對於癉瘧，魏柏卿註解為熱毒，那麼它比溫瘧要嚴重。仲景治療瘟瘧，使用白虎加桂枝湯，那麼癉瘧可以用大青龍湯去薑棗加葛根，可以這樣類推。去除薑棗，是因為薑性辛熱，棗性黏膩。這只是針對癉瘧初起而立的治法，如果延續時間較長，那麼症狀已經發生變化，治療方法也要隨之改變。《金匱要略》中關於癉瘧的條文說：「陰氣孤絕，陽氣獨發。」這兩句話，是仲景闡明癉瘧的病源所在。陰陽不相配，就稱之為「孤」；往來不相通，就稱之為「絕」。陰氣孤絕，所以陽氣才獨自亢盛。這就是為什麼脾不能為胃運行津液而導致疾病的原因。如果不是這樣理解，要知道仲景的原文一字不苟。「孤」、「絕」這兩個字非常重要，仔細思考，人怎麼可能陰氣孤絕呢？白虎加桂枝湯和大青龍湯中所使用的桂枝，都應該去皮而用木，因為桂枝皮性大熱，桂枝木性溫和。