《醫中一得》~ 附錄澄江華墅鎮俯恬吳君閱此寄來書並答書
附錄澄江華墅鎮俯恬吳君閱此寄來書並答書
1. 附錄澄江華墅鎮俯恬吳君閱此寄來書並答書
儀卿先生閣下兩奉教言，浣讀大著，發前人之所未發，啟後學之所未悟，業已黏之通衢，廣布仁風於大地矣。另附跋語於尾，並將臆見質之有道，尚祈指教為幸。立論明暢，皆窮源探本之言；用藥輕清，有批卻道竅之妙。洵為暑門寶筏，治暍良方，有裨來茲，功德不淺。
江浙卑下之地，交春分以後，即有熱蒸濕鬱之氣，足以病人。到五六七月尤甚，俗謂之濕溫，即暑濕熱三氣合病也。經謂先夏至為病溫，故曰濕溫；後夏至為病暑，故曰傷暑。若暑濕潛伏三焦募原，乃半表半裡之界，至處暑後新涼外束，伏熱內動而發者，謂之伏暑，其候最難速愈。大批轉瘧則輕，入里則重。從古無人發明此理，雖潔古以動靜分陰陽，東垣以升清溫燥為清暑，按之今病殊為未備。
惟河間劉氏理法清真，如天水散、桂苓甘露飲，誠為三焦之妙劑，惜引其端而未竟其緒。喻氏以暑濕熱三氣匯為一門，言之頗詳，而於伏暑一症，蓋闕如。他意者，自宋元明以來，其證尚少耶？抑當時有是病而以傷寒混治耶？聞張鳳逵有暑症一書，購之未得。惟葉香岩前輩以江蘇人言江蘇病，獨闢鴻濛，如曰暑與濕皆地中之氣，無形無質，從口鼻吸受，不宜以重藥推銷。又曰仲景傷寒先辨六經，河間溫暑必究三焦，以手經為重，忌足六經藥。片言扼要，允為後學津梁。
瑛每見秋後伏暑，最屬糾纏，患者極多，必轉瘧乃愈。若轉滯下，乃邪陷二腸，宜宗喻氏逆流挽舟法，百無一失。若不先行逆挽，勢必愈趨愈下，變為不治者甚多。又有早用黃連石膏，致邪陷厥陰，變為痙厥神昏而成壞病者，十中僅救一二。瑛目擊心傷，蘊於中者久矣。著有伏邪論、伏暑芻言、痧麻及爛喉丹痧指迷等說，俟脫稿後錄呈削政為荷。
再接癉瘧之說，內經與金匱所言，大略相同，皆陰氣先絕，陽氣獨發，但熱不寒耳。椎內經言肺素有熱，金匱言氣藏於心，要不外心營肺衛之旨。細繹之，似冬令金水兩虧之人，邪伏手太陰足少陰，至春三而發，有寒熱往來者，有但熱不寒者，有咳嗽者，有咳久失血者，與熱病溫病兩感之病同源異流，治不得法，或誤散或誤補，遷延時日，每成損怯，故曰令人消鑠肌肉，似與暑病不符。貴邑明醫甚多，以暑病為癉瘧，其得之師承口授乎？抑別有所闡發經義而云然乎？循名覈實，不能無疑，尚祈明以教我，曷勝幸甚！
甫恬先生閣下，接誦手書，藉悉起居安善，動定咸宜，以欣以慰。所呈癉瘧淺說，皆屬膚淺之論，或即為愚者之一得，亦未可知。乃蒙嘉獎過當，實覺汗顏。推方中之葛根升麻，並未論及，竊有所疑。然鄙意以為此方之關鍵，全在此二味。蓋葛根為涼散陽明之專藥，若不以升麻、六一散佐之，尚不足以升舉脾胃之暑濕，使之外達。六一散中滑石亦屬陽明之藥，必用六分而佐以甘草一分者，欲令滑石導入脾經，方能將脾之暑濕外紲也。古人制方之義如此，後人以為濕家忌甘草而專用滑石，大失此方之旨矣。
古方中用升麻者甚多，何今之醫士都長而不用耶？即爛喉痧亦須用升麻。《傷寒論》中有越婢湯，以後諸家不明其義，強為解釋，不知婢乃脾字之訛。越婢者，為發越脾氣之義，故方中兼用薑棗，亦從脾經導邪之意，猶六一散之用甘草也。夫脾為坤土，位居中宮，為營血之源，上達則可傳肺胃，下陷則易入肝腎。病機之出入，醫家之挽回，須在此參究耳。所以東垣先生亦著意乎此。
至於癉瘧之名，乃通稱，其實即傷暑也。此亦仍其舊而已。若無汗而用大青龍湯，亦自有說。世皆以暑月忌用麻黃者，蓋以麻黃性溫，非夏令所宜，又以夏且腠理已開，若再用麻黃，恐有汗多亡陽之慮。不知傷寒中之用大青龍，因寒已化火，故有口渴脈洪煩躁之證，以麻黃桂枝發汗為君，而以石膏之辛涼佐之，取龍騰雨降之意。此症脈洪數口渴無汗相同，若不用麻黃桂枝發汗，石膏清熱，則汗無從出，而邪無從解，濕熱蘊伏中宮，津液日傷，元氣日耗，變症不可測矣。故必用斬關奪隘之法以救之。
不過傷寒以麻黃桂枝為君，石膏為臣，此症當以石膏為君，麻黃桂枝為臣，分量有輕重，貴在臨症權衡也。經云肺素有熱邪，尚在衛；金匱言氣藏於心，別入營矣。若不辨明營衛經絡，概從氣分發散，尚屬隔膜，為能愈病，所謂治不得法也。更有此種熱邪，尚從上年夥於營中，冬令閉藏，至春而劇。醫者當審其或在脾經，或在肝腎，對症用藥，方能獲效。若邪伏在脾胃營分，則右關之脈沉分必獨洪數。
先輩有以葛根犀角並用，葛根散邪，犀角清熱，二味為君，參入地味，最為合法。至或有咳嗽者，或有咳久失血者，皆屬熱伏營分之徵。若遷延時日，每成損怯，及令人消爍肌肉，總是陰分為伏熱所傷之故。若不知清熱而但知用補，則大謬矣。清熱總須邪有出路，不可一味寒涼。此病乃從前所伏之邪，暑病為暑月新受之氣，故病不符，治各不同也。
愚意如此，未識高明以為何加？還當有以教我為幸！高論中雲伏暑症，必轉瘧乃愈；若轉滯下，變為不治者多。此亦顯而易見者。蓋少陽為半表半裡，六經之樞機，轉瘧者是太陰之邪傳變少陽，由陰出陽也，故易愈。若轉為滯下，則太陰而傳入厥陰矣，故難治。可見伏邪亦應分六經，若河間之究三焦，似言受病之始，尚非伏邪之確論也。敗毒方中之用柴胡羌活，亦是從陰經導出陽經之意，故曰逆流挽舟，是從趨下之勢而挽之使上，由此悟入一隅三反矣。
白話文：
儀卿先生來信賜教，拝讀先生大作，文中見解精闢，令人茅塞頓開，已廣泛流傳，造福眾生。文中另有跋語，謹將我的淺見提出，懇請先生指正。先生文章立論清晰，深入探究病理根源；用藥輕靈，巧妙地運用藥物特性。此乃暑病治療的珍貴指南，對治療暑熱病症有很大裨益，功德無量。
江浙地區，春分後天氣轉熱，濕熱之氣盛行，容易致病，尤其五六七八月尤甚，民間稱為濕溫，是暑濕熱三種邪氣合病。經書記載，夏至前發病為溫病，故稱濕溫；夏至後發病為暑病，故稱傷暑。如果暑濕邪氣潛伏在三焦，也就是半表半裡之間，等到處暑後天氣轉涼，伏藏的暑邪內動而發病，稱為伏暑，此病最難痊癒。伏暑初期像瘧疾一樣發作較輕，邪氣入裡則病情加重。古人很少闡明此理，雖然《潔古》以動靜分陰陽，《東垣》以升清降濁溫燥清暑，但對此病的認識仍不完善。
只有河間劉氏的治療方法比較精確，例如天水散、桂苓甘露飲等，是治療三焦病症的良方，可惜只點明了方向，沒有深入探討。喻氏將暑濕熱三氣合為一類病症，論述較為詳細，但對於伏暑這一症狀卻沒有提及。這是因為宋元明以來，此病病例較少？還是當時有此病症，卻被誤診為傷寒？聽說張鳳逵有關於暑症的著作，但一直未購得。葉香岩前輩以江蘇人的經驗論述江蘇的疾病，獨具慧眼，例如他指出暑濕都是地中的氣，無形無質，從口鼻吸入，不應該用重劑攻伐。又說仲景傷寒論先辨六經，河間溫暑論必究三焦，以手陽明經為重，忌用足太陽經藥物。這些話精闢簡潔，是後學的指路明燈。
我經常見到秋後的伏暑病症，纏綿難愈，患者很多，往往要轉變為瘧疾才能痊癒。如果轉變為下痢，則邪氣陷於大腸，應當採用喻氏的「逆流挽舟法」，效果很好。如果沒有先逆轉病情，則病情會越來越重，最終導致不治者很多。還有一些人早期使用黃連石膏，導致邪氣陷於厥陰，變成痙攣、神昏等危重病症，十個病人中只能救活一兩個。我目睹許多這樣的慘狀，心中一直感到十分悲痛。我撰寫了《伏邪論》、《伏暑芻言》、《痧麻及爛喉丹痧指迷》等文章，待完成後，再呈上給您指正。
再談談瘧疾，內經和金匱要略所說的內容大致相同，都是陰氣先衰，陽氣獨盛，只是發熱不寒而已。《內經》說肺部本來就有些熱，金匱要略說氣鬱結在心，總體而言都是指心營肺衛。仔細分析，好像冬令時金水兩虛的人，邪氣伏藏在手太陰經和足少陰經，到春天發病，有的寒熱往來，有的只是發熱不寒，有的咳嗽，有的咳嗽久了還會吐血，這和溫熱病的病機相通，治療方法不對，或誤用發散藥或誤用補藥，病情就會遷延日久，導致身體虛弱，所以說會讓人消瘦，這似乎與暑病不符。貴地名醫很多，把暑病當作瘧疾，這是師承口傳？還是另有闡發經義？我對此存疑，懇請先生解惑。
甫恬先生來信，得知先生身體安康，甚感欣慰。我呈上的瘧疾淺說，都是膚淺之論，或許只是一些愚見，蒙您過譽，實在愧不敢當。關於推拿方劑中的葛根升麻，我有一些疑問。我認為此方的關鍵在於葛根和升麻兩味藥。葛根是疏散陽明經熱的專藥，如果不以升麻、六一散輔助，則不足以升舉脾胃的暑濕之邪，使其外達。六一散中的滑石也是陽明經的藥物，必須用六分滑石配伍一分甘草，目的是讓滑石導入脾經，才能將脾胃的暑濕之邪外出。古人制方就是這樣，後人認為濕家忌甘草，只用滑石，就失去了此方的精髓。
古方中有很多使用升麻的，為什麼現在的醫生都不用了呢？即使是爛喉痧也需要用到升麻。《傷寒論》中的越婢湯，後世醫家都不明白其意義，強行解釋，不知道「婢」字是「脾」字的誤寫。越婢湯是疏通脾氣的意思，所以方中兼用生薑大棗，也是從脾經引邪外出之意，如同六一散中使用甘草一樣。脾為坤土，位於中焦，是營血之源，上達可以傳達於肺胃，下陷容易入侵肝腎。病機的出入，醫家的治療，都必須從這裡去研究。所以東垣先生也特別注重這一點。
至於瘧疾這個名稱，是通稱，實際上就是傷暑。這也是沿用舊說而已。如果病人無汗，使用大青龍湯，也有其道理。世人認為夏季忌用麻黃，是因為麻黃性溫，不適合夏天使用，而且夏天人的腠理已開，如果再用麻黃，恐怕會汗出過多，耗傷陽氣。不知道傷寒論中使用大青龍湯，是因為寒邪化熱，所以有口渴、脈洪、煩躁等症狀，用麻黃桂枝發汗為君藥，用辛涼的石膏佐之，取龍騰雨降之意。此症脈洪數、口渴、無汗的症狀相同，如果不使用麻黃桂枝發汗，石膏清熱，則汗無從而出，邪氣無從解除，濕熱蘊結於中焦，津液日損，元氣日耗，病情變化難以預測。所以必須使用強力的治療方法來挽救。
但是傷寒論中以麻黃桂枝為君藥，石膏為臣藥，此症則應該以石膏為君藥，麻黃桂枝為臣藥，用量輕重不同，關鍵在於臨證權衡。經書說肺部本來就有些熱邪，還在衛分；金匱要略說氣鬱結在心，已經入營分了。如果不辨明營衛經絡，一概從氣分發散，就如同隔靴搔癢，不能治癒疾病，這就是所謂的治療方法不當。還有一些這種熱邪，從前一年就積存在營分，冬天潛伏，到春天就加重。醫生應該仔細判斷邪氣是否在脾經、肝腎，對症用藥，才能收到效果。如果邪氣伏藏在脾胃營分，則右關脈的脈象一定沉而洪數。
前輩有使用葛根犀角的，葛根散邪，犀角清熱，兩味藥為君藥，再配合其他藥物，十分合理。如果病人咳嗽，或者咳嗽很久吐血，都是熱邪伏藏於營分的徵兆。如果遷延日久，就會導致身體虛弱，消瘦，都是陰分受伏熱之邪損傷的緣故。如果不知道清熱，只知道補益，那就是大錯特錯了。清熱必須讓邪氣有出路，不能一味寒涼。此病是以前伏藏的邪氣，暑病是夏季新受的邪氣，所以病機不同，治療方法也不同。
我的淺見如上，不知高見如何？還請不吝賜教！先生高論中說伏暑症，一定轉變成瘧疾才能痊癒；如果轉變成下痢，則多數不治。這也是顯而易見的。因為少陽是半表半裡，是六經的樞紐，轉變成瘧疾，是太陰的邪氣傳變到少陽，從陰轉陽，所以容易治癒。如果轉變成下痢，則太陰的邪氣傳入厥陰，所以難以治療。由此可見，伏邪也應當分屬六經，如同河間學派研究三焦一樣，似乎只是講述疾病的初期，還不是伏邪的確切論斷。敗毒散中使用柴胡羌活，也是從陰經引邪外出陽經的意思，所以叫「逆流挽舟」，是從向下發展的趨勢中挽救，從中可以悟出一些道理。