《醫學三信編》~ 中卷（感證類要） (29)

1. 感證傳變病似相同治法有別

今觀葉天士先生立方，解毒之中必佐芳香宣竅逐穢，如犀角、菖蒲、銀花、鬱金等類，兼進至寶丹從表透里，以有靈之物，內通竅，搜剔幽隱。通者通，鎮者鎮。若邪入營中，三焦相溷，熱愈結，邪愈深者，理宜鹽苦大制之法。仍恐性速直走在下，故用元參、金銀花露、金汁、瓜蔞皮，輕揚理上，所謂仿古法而不泥其法者也。考是證，惟張景岳、喻嘉言、吳又可論之最詳。

然宗張、喻二氏，恐有遺邪留患若宗吳氏，又恐邪去正傷。惟在臨症權衡，無盛盛、無虛虛而遺人夭殃，方不愧為司命之職矣。）

脾約

邪犯太陽經禁下，病人平素胃陰涸，大腸燥結省更衣，（省更衣者，乃大便，少解之謂。）脾約休言是胃弱。

若遇傳經液必干，終成枯槁邪難托，麻仁速下存津液，活變神明仲景法。（《尚論篇》云：脾約一症，乃其人未病，先素慣脾約。蓋約者，省約也。脾氣過強，將三、五日胃中所受之谷，省約為一、二彈丸而出。全是脾土過燥，致令腸胃中之津液日漸乾枯，所以大便為難也。

及致感受風寒，即邪未入胃，而胃已先實，所以邪至陽明，不患胃之不實，但患無津液以奉其邪，立至枯槁耳。仲景大變太陽禁下之例，而另立麻仁丸以潤下之。不比一時暫結者，可用湯藥盪滌之耳。此義從前瞶瞶，凡遇素成脾約之人，亦必俟經盡方下，百無一生矣。大黃酒蒸、杏仁、厚朴、麻仁、枳實、蜜丸，即仲景麻仁丸。

）

除中

傷寒發熱利兼厥，腹冷脈遲寒誤徹，食不當能今反能，胃陽發露除中卒。（除中者，中氣除也。卒者，死也。喻嘉言曰：謂之胃陽發露，凡厥利當不能食，忽然能食，暴熱一來，其陽即散，立斃之候也。仲景厥陰條內有云：傷寒脈遲至六、七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。）

息高

邪入少陰六七日，陡然氣急鼻微息，息高長沙曾斷死，破格挽回無救訣。（仲景云：少陰病六，七日，息高者，死。喻嘉言云：諸陽主氣，息高則真氣上迸於胸中，本實先撥而不能復歸於氣海，故主死也。六、七日三字，辨症最細。見經傳少陰而息高，與二、三日太陽之作喘症。

迥殊也。《石室秘錄》云：傷寒少陰病六、七日，息高者，死。息高見於六、七日之間，明是少陰之症，而非太陽之證也。息高與氣喘大殊，太陽之證乃氣喘，本於邪盛。少陰之證乃息高，本於氣虛。而息高者與氣喘終何以辨之？氣喘者，鼻息粗大。息高者，鼻息微小耳。此乃下元之真氣欲絕而未絕，牽連氣海之間，故上行而非氣急之狀，能上而不能下也。

最危最急之候，方用止息湯，核桃仁一個，人參、熟地各三兩，牛膝、破故紙各三錢，麥冬三錢，臺姜五分，煎服，此藥大補關元、氣海，復引火之下行，絕不祛寒逐邪，庶幾，氣可回而息高者可平也，倘疑是太陽喘症，而妄用桂枝湯，殺人於頃刻矣，故必用止息湯救之，十人中可望生五、六，然必須多服久服始效，或服一劑而輒止，亦未有能收功者，又不可不知。但此方在貧者，斷不能用。

白話文：

現在來看葉天士先生開的藥方，他會在解毒的藥中加入芳香、能通竅、驅除穢濁的藥材，像是犀角、菖蒲、銀花、鬱金等等，同時還會搭配至寶丹，讓藥效從體表透入體內，利用這些有靈性的藥物，內通氣竅，搜刮清除隱藏的病邪。該通的就讓它通暢，該鎮定的就讓它鎮定。如果病邪已經深入到營分，導致三焦氣機混亂，熱邪越來越結實，病邪越來越深入，這時候就應該用鹽和苦味藥來大力壓制。但又怕這些藥性太快往下走，所以會用元參、金銀花露、金汁、瓜蔞皮這些藥性輕揚的藥材來引導藥效向上走，這就是所謂的學習古法但又不拘泥於古法。關於這個病證，張景岳、喻嘉言、吳又可的論述最為詳細。

然而，如果完全按照張景岳和喻嘉言的觀點，又擔心會有殘餘病邪留下後患；如果完全按照吳又可的觀點，又擔心會傷到正氣。所以，還是要根據臨床情況來權衡，既不能在病情很盛的時候過度使用藥物，也不能在身體虛弱的時候虛補，以免造成病人死亡。這樣才能不辜負醫生救死扶傷的職責。

脾約

如果病邪侵犯太陽經，是不可以用瀉下的方法的。這種病人通常平時就胃陰不足，大腸乾燥便秘，不太需要排便（所謂的「省更衣」指的是大便次數少）。脾約這種情況，不能簡單地說是因為脾胃虛弱。

如果遇到外邪傳經，體內津液一定會耗損，最後會變得枯槁，病邪難以去除。這時候應該用麻仁丸來快速潤腸通便，保留津液，這是張仲景運用《傷寒論》的靈活方法。《傷寒論》說，脾約這種病，是這個人還沒生病之前，就已經習慣了脾約的狀況。「約」的意思是節省，脾氣過於強盛，會把三五天胃裡吸收的食物，濃縮成一兩個彈丸大小排出。這完全是因為脾土過於乾燥，導致腸胃中的津液一天天枯竭，所以大便才會困難。

因此，一旦感受風寒，即使邪氣還沒入胃，胃已經先實了，所以邪氣到了陽明經，不用擔心胃不實，而是擔心沒有津液來供給邪氣，馬上就會變得枯槁。張仲景改變了太陽經禁用瀉下的例子，另外創立麻仁丸來潤腸通便。這和一時的便秘不同，不能用湯藥來攻下。這個道理以前我沒有理解，凡是遇到平時就脾約的人，也一定會等到病程結束才瀉下，結果往往沒有一個能活下來的。大黃酒蒸、杏仁、厚朴、麻仁、枳實、蜂蜜做成的藥丸，就是張仲景的麻仁丸。

除中

傷寒發熱還出現腹瀉和手腳冰冷的症狀，脈搏遲緩，這都是因為誤用寒涼藥，病邪深入體內。本來不應該能吃的東西，現在反而能吃了，這是因為胃陽突然外散，導致除中而死（所謂「除中」就是中氣外散，所謂「卒」就是死亡）。喻嘉言說，這叫做胃陽發露，凡是出現腹瀉和手腳冰冷，應該是吃不下東西的，如果忽然能吃東西，而且突然發熱，那就是陽氣散失，是馬上就要死的徵兆。張仲景在《傷寒論》厥陰篇中說，傷寒脈搏遲緩到六七天，反而用黃芩湯來退熱，脈搏遲緩是寒證，現在用黃芩湯反而退了熱，腹中應該發冷，正常來說應該吃不下東西，現在反而能吃東西，這就叫做除中，必定會死亡。

息高

病邪進入少陰經六七天，突然出現呼吸急促，鼻息微弱的症狀，這種情況，張仲景說過會死。沒有辦法能救活。喻嘉言說，所有的陽氣都主導氣息，如果呼吸高喘，那就是真氣向上衝到胸中，本來是往下走的真氣無法再回到氣海，所以會死亡。這裡的「六七日」這三個字，辨證最為重要。經脈傳到少陰經而出現息高，和二三日太陽經出現喘症，是有很大的區別的。《石室秘錄》說，傷寒少陰病六七天出現息高，會死亡。息高出現在六七天之間，很明顯是少陰證，而不是太陽證。息高和氣喘有很大的區別，太陽證的喘是氣喘，是由於邪氣太盛。少陰證的息高，是由於氣虛。那要怎麼區分息高和氣喘呢？氣喘是鼻息粗大，息高是鼻息微弱。這是下元真氣將絕未絕的表現，牽連到氣海之間，所以向上衝而沒有急促的樣子，是能向上而不能向下。

這是最危險最緊急的狀況，這時應該用止息湯，核桃仁一個，人參、熟地各三兩，牛膝、破故紙各三錢，麥冬三錢，乾薑五分，煎服。這個藥方大補關元和氣海，並引導火氣向下走，完全不祛除寒邪，這樣或許能讓真氣回復，讓息高平息。如果誤以為是太陽經的喘症，而亂用桂枝湯，馬上就會害死病人。所以一定要用止息湯來搶救，十個人中或許能救活五六個，但是一定要多服久服才能見效，如果只服一劑就停止，是沒有效果的。而且要知道，這個方子貧困的人是用不起的。