《醫學三信編》~ 中卷（感證類要） (19)

1. 感證傳變病似相同治法有別

凡下後，復發汗，夜靜無眠煩在旦。（此症煩在晝，夜不煩。）

嘔渴全消表症無，脈沉（更兼微）身冷姜附辨。（仲景誤治條下論云：下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表症，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。沈堯封云：經有虛則相併之說，晝日煩躁者，我身之微陽，感天之陽，欲外出而與之並也。夜乃天之陰，我身微陽不敢外出，故反安靜耳。

煩而兼嘔是少陽證，煩而兼渴是白虎證，故辨之。無表證，即在脈沉微，無大熱上見。）

脈虛微，悸不眠，（脈或虛大，或微細，亦有止煩不悸。）生脈散配柏子煎。（柏子仁要去油，再加茯神，當歸。如有火加涼藥一、二味，元參、山梔、竹如、花粉之類。）

有飲（痰水凝滯）溫膽（二陳加竹茹、枳實，即是《集驗》溫膽湯。）無（無痰飲也。）遠志，（歌曰：遠志參耆歸棗斛，茯神冬草及生薑，即名遠志飲子。若煩甚。加竹茹、知母。）下劑俱宜酌要先。

悸忡

太陽中風已汗攻，仍熱頭眩心悸忡。（腎陽虛致。）瞤動振振欲擗地，（擗者，闢也，避也。汗出過多，衛氣解散，其人似乎全無外廓，如魚失水則躍，故振振然。四顧彷徨無可置身，思欲闢地，而避處其內也。）芍術苓姜附子同。（即真武湯。）

發汗過多心下悸，叉手自冒耳無聾，（此膻中陽虛。）陽氣虛胸常欲按，（上焦心肺主。）桂枝甘草理當從。（桂枝和營衛，重加甘草不令走泄陰氣。）

汗過心虛氣不生，腎間發動作奔豚，上蒸凌心臍下悸，大棗惟和桂草苓。（茯苓、肉桂、炙草，即張子和桂苓丸子。奔豚用棗守中，使下焦之邪不得上攻。按：此症藥宜用甘瀾水煎。作甘瀾水法，以水置盆，揚之數百遍，水上有珠子，數千粒即成。）

悸若脈逢代結來，（脈動而中止，自還者曰結，不能自還曰代。血氣虛衰不能相續也，心中動悸真氣內虛也。按：傷寒脈結代與雜病不同，投以炙甘草湯，補氣血而復脈。）湯宜炙草主堪裁，（一名復脈湯。喻嘉言曰：此仲景傷寒門中之聖方也。）桂枝薑棗麻仁地，（即生地。

）參脈阿膠清酒偕。（古吳葉天士常治邪少虛多之症，擬以育陰息陽之法。用此方加減投之多應。喻氏稱為聖方，果信其言。）

四肢厥逆心下悸，（症見厥逆，但少，故主治在心悸。）治水宜先苓草技，不爾水漬入胃中，必定頻頻變作利，（茯苓、桂枝、甘草、生薑，即仲景茯苓甘草湯。太陽症，飲水過多，水停心下必悸。火畏水，故心惕惕然，動不自安也。以水停心下，無所不入。若漬腸胃必作自利，故經云：先治其水，後治其厥，厥為邪之深者，猶先治水，況病之淺者乎。）

吐下逆滿氣衝胸，脈因沉緊眩頭攻，（此仲景論誤下，茯苓甘草湯證之變局，不但客氣動膈而脈亦沉緊，則水氣已陷入中州矣。）動搖振振乃汗誤，（表裡受傷。）甘草雲苓術桂崇。（即《金匱》苓桂朮甘湯。此症乃挾痰飲，阻其胸中之陽，水精不能上布，故目眩，當從小便去之，以除中州之水濕也，此方主之。）

白話文：

[感證傳變病似相同治法有別]

如果病人已經用瀉下的藥物治療過，又再次使用發汗的藥物，就會出現晚上安靜沒事，但是白天卻會煩躁不安且難以入睡的情況。（這種情況是白天煩躁，晚上不煩躁。）

如果嘔吐和口渴都消失了，沒有任何表證的症狀，脈象沉弱（甚至更加微弱），身體發冷，這時就要用乾薑附子湯來辨證治療。（張仲景在誤治的條文下說：用瀉下藥後，又用發汗藥，導致白天煩躁無法入睡，晚上反而安靜，沒有嘔吐，沒有口渴，也沒有表證，脈象沉微，身體沒有發高燒，這種情況就要用乾薑附子湯治療。沈堯封說：經書有提到虛弱的時候會出現合併的現象，白天煩躁是因為身體的微陽之氣，感受到外界的陽氣，想要向外散發並與其結合。晚上是陰氣最盛的時候，身體的微陽之氣不敢向外發散，所以反而會安靜下來。）

如果煩躁還伴隨著嘔吐，這是少陽證；如果煩躁還伴隨著口渴，這是白虎證，所以要仔細辨別。如果沒有表證，就要從脈象沉微，以及沒有發高燒這些方面來判斷。

如果脈象虛弱微細，出現心悸和失眠，（脈象可能虛大，也可能微細，也有的會出現不再煩躁但不心悸的情況。）可以用生脈散搭配柏子仁煎湯來治療。（柏子仁要去掉油脂，再加入茯神和當歸。如果有火氣，可以加入一兩味寒涼的藥物，如元參、山梔、竹茹、花粉等。）

如果有痰飲（痰水凝滯），可以用溫膽湯（就是二陳湯加上竹茹、枳實，也就是《集驗》裡的溫膽湯）。如果沒有痰飲，可以用遠志。（有歌訣說：遠志、人參、黃耆、當歸、紅棗、石斛、茯神、麥冬草、生薑，合起來叫做遠志飲子。如果煩躁很嚴重，可以加入竹茹、知母）。使用瀉下的藥物，都應該謹慎考慮。

心悸

如果太陽中風的病症已經用發汗藥治療過，但仍然發熱、頭暈、心悸，（這是腎陽虛造成的。）並且出現肌肉跳動、身體顫抖，像要跌倒的感覺，（“擗”的意思是躲避。這是因為發汗過多，導致衛氣耗散，身體感覺好像失去了外殼，像魚離開水會跳躍一樣，所以身體會顫抖。身體會感覺茫然無措，想要躲藏起來。）可以用芍藥、茯苓、乾薑、附子一起治療。（也就是真武湯。）

如果發汗過多，導致心下悸動，兩手交叉按在胸前，耳朵沒有失聰，（這是胸中的陽氣虛弱。）感覺胸口總是想要按壓，（這是上焦心肺的功能下降。）應該用桂枝和甘草來調和。（桂枝可以調和營衛，多加甘草可以避免陰氣過度散失。）

如果發汗過多，導致心氣虛弱、氣血不足，引起腎間有氣上衝，出現臍下悸動，這時候要用大棗來調和，搭配桂枝、甘草、茯苓。（茯苓、肉桂、炙甘草，就是張子和的桂苓丸。用紅棗來守護中焦，防止下焦的邪氣上攻。這個症狀煎藥時，宜用甘瀾水。製作甘瀾水的方法是，將水放在盆中，來回揚動幾百次，直到水面上出現像珍珠一樣的氣泡，就完成了。）

如果心悸時脈象呈現代脈或結脈，（脈象跳動一下就停止，然後又跳動的是結脈，停止後不能恢復跳動的是代脈。這是血氣虛衰，無法持續。心悸是真氣內虛。傷寒的結脈和代脈和雜病的結脈代脈不同，可以用炙甘草湯來補氣血，恢復脈象。）可以用炙甘草湯來治療，（又名復脈湯。喻嘉言說：這是張仲景傷寒方劑中的聖方。）搭配桂枝、生薑、紅棗、麻仁、生地，（也就是生地。）以及人參、麥冬、阿膠、清酒一起服用。（古時候的吳地名醫葉天士經常使用這個方子，治療邪氣少而正氣虛多的症狀，用滋陰息陽的方法，效果很好。喻嘉言稱之為聖方，果然名不虛傳。）

如果四肢冰冷，心下悸動，（症狀表現為四肢厥逆，但是不嚴重，所以治療的重點在於心悸。）要先治療水氣，可以用茯苓、甘草、桂枝等藥物。否則，水氣會進入胃中，導致頻繁腹瀉。（茯苓、桂枝、甘草、生薑，就是張仲景的茯苓甘草湯。太陽病，喝水過多，水停留在心下就會導致心悸。火怕水，所以心會不安穩的跳動。水停留在心下，會無孔不入，如果進入腸胃，就會造成腹瀉，所以《傷寒論》說：要先治療水，然後再治療厥逆，因為厥逆是邪氣深入的表現。都要先治水了，更何況病淺的呢。）

如果出現嘔吐、腹瀉、胸滿、氣衝胸，脈象沉緊，頭暈，（這是張仲景所說的誤下導致的症狀，是茯苓甘草湯證的變證。不僅僅是邪氣在胸膈作亂，脈象也會變得沉緊，說明水氣已經進入中焦了。）身體顫抖，這是發汗錯誤導致的，（表裡都受損。）要用甘草、雲苓、白朮、桂枝來治療。（也就是《金匱要略》的苓桂朮甘湯。這種情況是挾帶著痰飲，阻礙了胸中的陽氣，導致水精不能向上輸布，所以會頭暈。應該從小便將水排出，以消除中焦的水濕，這個方子是主治的。）