《醫學三信編》~ 中卷（感證類要） (10)

1. 感證傳變病似相同治法有別

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結胸

結胸痞滿要分明，結是陽兮痞屬陰。

脈若浮來休誤下，（仲景云：結胸證，其脈浮大者不可下，下之必死。）汗過痞脹氣虛增，津液搏塞惟疏滌，（津液搏結，陰氣內動，壅而為滿。主以益胃和脾，降氣滌飲為治。）厚朴生薑及夏參。

少陽證具痞不痛，（寒熱必有。）嘔熱還宜夏瀉心。（人參、甘草、半夏、黃芩、黃連、乾薑、大棗，即仲景半夏瀉心湯。）服後不和煩渴躁，（仲景云：本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。）小水如無用五苓。（茯苓、豬苓、澤瀉、白朮、肉桂。）

汗出熱來痞不解，（仲景云：傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，以大柴胡主之。）嗢嗢吐利大柴行。（喻嘉言云：外邪不解轉入於裡，心下痞硬，嘔吐，下利，攻之則礙表，不攻則里症已迫，計惟主大柴胡一湯，合表裡通解之耳。）

小結胸，按則痛，（喻嘉言曰：胸既結矣，本當下以開其結，然脈浮大，則表邪未盡，下之是令其結而又結也，所以主死。此尤一病，不堪再誤也脈來浮滑小陷胸。（黃連，瓜蔞、半夏、薑、棗，即仲景小陷胸湯。）

熱實結胸脈沉緊，按之如石大陷攻。（大黃、芒硝、甘草、即仲景大陷胸湯。）

無熱結胸名水結，頭汗微微治亦同。（桂枝茯苓白朮湯主之。）

不能臥，但欲起，心下痞結嘔短氣。（此未經攻下之痞結。仲景云：脈微弱者，本有寒分也。）

濈濈汗出里未和，痰阻清陽十棗諦。（膈以上象天，清陽所聚。膈以下象地，濁陰所聚。故心下結硬，其病尚在膈上，皆由痰飲阻滯清陽之氣使然，非食物停滯也。十棗湯方，芫花熬甘遂、大戟等，分別搗為散，以水升半，大棗肥者十枚，煎取八合，去渣納藥末。壯者一錢，弱者五分，平旦溫服。若下少，病不除者，明日再服，加半錢，得快利後，糜粥調養。）

身發熱，微惡寒，肢節煩疼略嘔看，心下偏旁渾是痞，名為支結桂柴參。（仲景傳解條云：傷寒六、七日，發熱微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之。）

如果下早成結胸，桂枝加參合理中。（未經下者，症雖滿悶，尚為在表，非結胸也。此因下後，虛逆寒氣獨結，而毒復上攻，氣毒相搏結於胸者，雖痛而無煩躁等症，宜理中湯加枳實、茯苓。）

太陽結胸煩躁悶，（陳遠公云：太陽結胸證，具煩躁者，主死。言不可下，即下而亦死也。夫結胸而加煩躁，此胃氣之將絕也，胃氣將絕，津液枯涸，心無所養，故見是症，為不可治也，雖然津液之竭，非五臟之自絕，亦因結胸之故耳。是必攻其中堅，使結胸症愈而津液自生，死症可望重蘇矣。

白話文：

結胸

結胸和痞滿這兩種病症，要清楚區分。結胸屬於陽證，痞滿屬於陰證。

如果脈象是浮的，就不要輕易用攻下的藥，（張仲景說過：結胸病，脈象浮大的，不能用攻下藥，用了會死。）如果發汗過多，反而會導致痞脹加重，出現氣虛。這是因為津液堵塞，應該用疏通和清除的方式來治療，（津液結成團塊，陰氣在體內躁動，阻塞形成脹滿。治療上要用益胃、調和脾胃、降氣、清除痰飲的方法，）可以用厚朴、生薑、夏枯草這些藥。

如果出現少陽病的症狀，像是胸口痞滿但不痛，（通常會有寒熱往來。）還會有噁心發熱，應該用半夏瀉心湯來治療。（藥方包含人參、甘草、半夏、黃芩、黃連、乾薑、大棗，這是張仲景的半夏瀉心湯。）如果吃藥後還是不舒服，出現煩躁口渴，（張仲景說：本來就應該用攻下藥，所以心下痞滿，才用瀉心湯。如果痞滿沒好，又出現口渴煩躁，小便不利的，就用五苓散。）小便不利的話，就要用五苓散。（藥方包含茯苓、豬苓、澤瀉、白朮、肉桂。）

如果發汗後，發熱沒有減退，痞滿也沒有消失，（張仲景說：傷寒發熱，發汗後沒好，心下痞硬，噁心嘔吐，還拉肚子的，要用大柴胡湯。）還會持續嘔吐拉肚子，就要用大柴胡湯來治療。（喻嘉言說：外邪沒有解除就轉移到體內，心下痞硬，噁心嘔吐，拉肚子，用攻下的藥會阻礙表邪，不用攻下的話，裏證又已經很嚴重，所以只能用大柴胡湯，表裏一起治療。）

小結胸，用手按壓會疼痛，（喻嘉言說：胸部已經結住了，本來應該用攻下藥來開結，但是脈象浮大，表示表邪還沒解除，用攻下藥反而會讓結胸更嚴重，所以會導致死亡。這是一個特殊情況，不能再用錯藥。）這時脈象會是浮滑的，可以用小陷胸湯。（藥方包含黃連、瓜蔞、半夏、薑、棗，這是張仲景的小陷胸湯。）

如果熱邪實在太盛導致結胸，脈象會是沉緊的，按壓胸部感覺像石頭一樣硬，就用大陷胸湯來攻下。（藥方包含大黃、芒硝、甘草，這是張仲景的大陷胸湯。）

沒有發熱的結胸，叫做水結，頭部會微微出汗，治療方法也類似。（可以用桂枝茯苓白朮湯。）

患者不能躺下，只想坐起來，心下痞結，嘔吐，呼吸短促。（這是還沒用攻下藥的痞結。張仲景說：脈象虛弱的，本身就是因為體內有寒邪。）

如果不斷地出汗，體內還沒調和，痰阻礙了清陽之氣，就要用十棗湯。（橫膈膜以上像天，是清陽之氣聚集的地方。橫膈膜以下像地，是濁陰之氣聚集的地方。所以心下結硬，病在橫膈膜上方，都是因為痰飲阻礙了清陽之氣，而不是食物停滯。十棗湯的藥方，是用芫花、甘遂、大戟等藥，分別搗成粉末，用水半升，加上肥大的大棗十枚，一起煮成八合，去掉藥渣，再放入藥粉。體質強壯的用一錢，體質弱的用五分，早上空腹溫服。如果效果不好，第二天再服，劑量加一半，等到腹瀉後，要用粥來調養。）

如果身體發熱，稍微怕冷，肢體關節疼痛，稍微噁心，心下偏旁的地方都是痞滿的，這叫做支結，要用桂枝柴胡湯來治療。（張仲景傳解篇說：傷寒六七天，發熱稍微怕冷，肢體關節疼痛，稍微噁心，心下有支結，外證還沒完全解除的，要用柴胡加桂枝湯。）

如果過早地使用攻下藥，會導致結胸，就要用桂枝加人參和理中湯。（還沒用過攻下藥，症狀雖然滿悶，但還是在表，不是結胸。如果因為用了攻下藥，導致虛寒之氣結在胸部，而且毒素上攻，氣和毒素互相搏擊，結在胸部，雖然會疼痛，但是沒有煩躁等症狀，就要用理中湯加枳實、茯苓。）

如果是太陽經的結胸，出現煩躁，（陳遠公說：太陽經的結胸，如果有煩躁，就會死亡。意思是說不能用攻下藥，用了也會死。結胸還加上煩躁，表示胃氣快要耗盡了，胃氣快耗盡，津液枯竭，心沒有營養，就會出現這種症狀，這是沒辦法治療的。雖然津液的枯竭，不是五臟自身耗盡，也是因為結胸造成的。一定要攻破結胸，讓結胸痊癒，津液自然會產生，原本以為死定的病症，也可能起死回生。）