《醫學三信編》~ 中卷（感證類要） (9)

1. 感證傳變病似相同治法有別

蓋人身陰陽相為依附者也。陰亡於下則諸陽之上聚於頭者，紛然而動，所以頭眩，時時自冒。陽脫於上而主死也。可見陽回利止者生；陰盡利止者則死矣。）

三五日後腹遂痛，便溏不止小便艱，若帶膿血桃花主，（恐陽明有開無合，陰氣下泄，故主此方固陰氣。）赤石乾薑粳米全。（此三味，即仲景桃花湯。仲景云：少陰病，二、三日至四、五日，腹痛小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。喻嘉言云：腹痛小便不利，少陰熱邪也。

而下利不止便膿血，則下焦滑脫矣。滑脫即不可用寒藥，故取乾薑、石脂之辛澀以散邪固脫。而加粳米之甘，以益中虛。蓋治下必先中，中氣不下墜，則滑脫無源而自止也。注家見用乾薑，謂是寒邪傷胃，欠清。蓋熱邪挾少陰之氣填塞胃中，故用乾薑之辛以散之，若混指熱邪為寒邪，寧不貽誤後人耶。

）

咽痛胸滿心煩苦，（少陰下利，必有見此諸證。仲景云：少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。喻嘉言云：下利，咽痛，胸滿，心煩、少陰熱邪充斥，上下中間無所不到，寒下之藥不可用矣。又立豬膚湯一法，以潤少陰之燥，與用黑驢皮之意頗同。若以為燖豬皮外毛根薄，膚則逆劣無力，且與熬香之說不符。

但用外皮，去其肉層之肥白為是，此藥大不可忽。陽微者用附子溫經，陰板者用豬膚潤燥，溫經潤燥中同具散邪之意。比而觀之，思過半矣。）白粉豬膚共蜜煎。（此三味，即仲景豬膚湯。）

厥陰之證初不利，忽然大下熱反劇，汗出不止近死期，腹脹身痛四逆理。（用四逆湯先救其里。）

次攻其表桂枝湯，此是前賢玄妙秘。（先里後表之法，須讀仲景全論自明。）

利後心煩按且軟，（胸膈必軟。）梔子淡豉病可轉。（此二味，即仲景梔子香豉湯。）

心下痞時醫誤攻，（痞是寒邪與無形之氣磐結。）下利不止與理中，（理中者，理中焦之氣，兼散寒邪。）反甚禹余加赤石，（禹餘糧，赤石脂二味，以飯丸服。）不應須將小便通。（金匿腎氣、五苓之類。）

喘滿直視譫語利，胃火焚心欲脫氣。（譫語者，心火亢極也，加以直視，則腎水垂絕，心火愈無制，故主死也。喘滿者，邪聚陽位而上爭，正不勝邪，氣從上脫，故主死也。下利者，邪聚陰位而下奪，正不勝邪，氣從下脫，故主死也。陳遠公云：喘滿，直視，譫語，下利，一齊同見者，故當主死。

若有一症未見者，猶可望生。宜投挽脫湯。）竹茹羔芍揀門冬，重配人參方克濟。（石膏五錢，人參一兩，麥冬一兩，白芍一兩，竹如三錢，名挽脫湯。此乃欲脫未脫之危症，故重用人參以救脫，石膏以平火，麥冬以定喘，芍藥止利，竹茹清心，服之自然氣不絕，而可得生也。蓋此方貧者，斷不能備，或豪貴之家，自可措辦，姑錄之。

白話文：

人體的陰陽是互相依存的。如果下焦的陰氣耗盡，陽氣就會上聚於頭部，導致頭暈目眩，時常感到昏沉。而如果上焦的陽氣脫失，人就會死亡。因此，可以看出陽氣恢復並且腹瀉停止，表示人能活下來；陰氣耗盡並且腹瀉停止，則表示人將死亡。

病發三五天後，腹部開始疼痛，腹瀉不止，小便困難，如果大便帶有膿血，像桃花一樣的顏色，這是因為陽明之氣有出無入，陰氣向下洩漏，所以要用赤石脂、乾薑、粳米這三味藥來固攝陰氣。這三味藥就是張仲景的桃花湯。張仲景說，少陰病二、三天到四、五天時，出現腹痛、小便不利、腹瀉不止且帶膿血的情況，就用桃花湯來治療。喻嘉言認為，腹痛、小便不利是少陰的熱邪導致的；而腹瀉不止、大便帶膿血，則是下焦滑脫的表現。滑脫的情況不能使用寒涼藥物，所以用乾薑、赤石脂的辛溫收澀來散邪固脫，再加入粳米來補益中虛。因為治療下焦的疾病必須先調理中焦，中焦之氣不下墜，滑脫的情況自然就會停止。注釋的人看到使用乾薑，就認為是寒邪傷胃，不夠清熱，這是錯誤的。實際上，是熱邪挾帶少陰之氣填塞胃中，所以才用乾薑的辛溫來散邪。如果把熱邪誤認為寒邪，豈不是會誤導後人嗎？

接著會出現咽喉疼痛、胸悶、心煩的症狀。少陰的腹瀉，常常會伴隨這些症狀。張仲景說，少陰病出現腹瀉、咽痛、胸悶、心煩時，要用豬膚湯來治療。喻嘉言認為，腹瀉、咽痛、胸悶、心煩，是少陰的熱邪充斥全身，上下內外無處不到，所以不能使用寒涼的瀉下藥。他創立了豬膚湯來滋潤少陰的燥熱，與使用黑驢皮的道理相似。如果認為豬皮的毛根太薄，表皮的效力太弱，而且與熬煮時要香的做法不符，那是不對的。應該只用豬的外皮，去除肉層的肥白部分才是正確的。這個藥非常重要，不能忽視。陽氣虛弱的人要用附子來溫經，陰液枯竭的人要用豬膚來滋潤燥熱。溫經和潤燥的藥物都具有散邪的功效。對比這些來看，就能理解一半的道理了。豬膚湯的組成是白粉、豬膚和蜂蜜一起煎煮。

厥陰病的初期表現可能不大順利，但如果突然出現劇烈腹瀉、發熱反而加重、汗出不止，接近死亡時，會出現腹脹、身體疼痛、四肢厥冷的症狀，這時候要先用四逆湯來救治體內。

然後再用桂枝湯來調理體表，這是前人留下的玄妙秘訣。先調理體內，後調理體表的方法，必須讀過張仲景的全部著作才能明白。

腹瀉之後如果出現心煩，而且胸部按下去柔軟，就用梔子、淡豆豉來治療，病情就可以好轉。這兩味藥就是張仲景的梔子豉湯。

如果心下痞塞不通，醫生誤以為是實證而攻下，就會導致腹瀉不止，此時要用理中湯來調理中焦之氣，同時驅散寒邪。如果情況反而加重，就要加入禹餘糧、赤石脂，做成藥丸服用。如果情況還沒有好轉，就要考慮用五苓散之類的藥物來通利小便。

如果出現氣喘、胸滿、眼睛直視、胡言亂語、腹瀉不止的症狀，這表示胃火太旺，心氣將要脫散。胡言亂語是心火亢盛到了極點的表現，加上眼睛直視，表示腎水已經枯竭，心火更加失去控制，所以會導致死亡。氣喘、胸滿，是邪氣聚集在陽位而向上爭奪，正氣無法抵抗邪氣，所以氣從上脫散，導致死亡。腹瀉不止，是邪氣聚集在陰位而向下侵奪，正氣無法抵抗邪氣，所以氣從下脫散，也導致死亡。陳遠公說，氣喘、胸滿、眼睛直視、胡言亂語、腹瀉不止同時出現時，就應該判斷為死亡。

如果這些症狀沒有同時出現，還可能有生還的希望。這時候要使用挽脫湯來治療。挽脫湯的組成是石膏五錢、人參一兩、麥冬一兩、白芍一兩、竹茹三錢。這是處於即將脫離卻還沒完全脫離的危急情況，所以要重用人參來救脫，石膏來平息火氣，麥冬來平定喘息，芍藥來止瀉，竹茹來清心。服下此藥，自然氣息不會斷絕，就可以活下來。這個藥方，貧窮的人家沒有辦法準備，但富貴人家，自然可以籌辦。在這裡先記錄下來。