《赤水玄珠》~ 第八卷 (5)
第八卷 (5)
1. 泄痢辨
丹溪云：泄瀉之症，水穀或化或不化，並無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆無裡急後重，逼迫惱人。
白話文：
丹溪先生說：在腹瀉的情況下，食物可能被消化也可能沒有被消化，而且不會有強烈的排便意願，只會感到疲憊。然而，如果是痢疾的話，情況就不一樣了，可能會有膿、血，或者膿血混雜，或者是腸垢，或者完全沒有食物殘渣，或者食物殘渣和上述物質混雜。雖然疼痛的程度可能有所不同，但是都沒有那種迫切需要排便，讓人煩惱的感覺。
2. 痢門
（已前諸公皆釋名滯下，經書又云腸澼。）
泄痢二症，前綱中《病機機要》論寒熱虛實治法甚詳，陳無擇、朱丹溪、劉宗厚、王節齋諸公又各有發明，今摘其緊要，逐一詮次，以便按治。
《內經》曰：飲食不節，起居不時者陰受之，陰受之則入五臟，䐜滿閉寒，下為飧泄，久為腸澼是也。
《內經》曰：腸澼便血，身熱則死，寒則生。腸澼下白沫，脈沉則生，浮則死。腸澼之屬，身不熱，脈不懸絕，滑大者生，懸澀者死，以臟期之。
《脈經》云：腸澼下膿血，脈沉小留連者，生；數疾且大有熱者，死。又腸澼筋攣，其脈小細安靜，生；浮大緊，死。
《脈訣舉要》曰：無積不痢，脈宜滑大、浮，弦急死，沉細無害。
《秘藏》云：假令傷寒，飲食䐜脹滿而傳飧泄者，宜溫熱之劑以消導之。傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。風邪下陷，升舉之。濕氣內勝者，分利之。裡急者下之。後重者調之。腹痛者和之。洞泄腸鳴，無力，不足拈衣，其脈弦細而弱者，溫之、收之。膿血稠黏，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，寒之、下之。
陳無擇云：滯下之症。《內經》所載血溢、血泄、血便、注下。古方則有清膿血，近世呼為痢疾，其實一也。多由脾胃不和，飲食過度，停積於腸胃不能化，又為風寒暑濕之氣干之，故為此疾。傷熱則赤，傷冷則白，傷風則純下清血，傷濕則下如豆汁。治法當先用通利之藥，疏調臟腑。
《原病式》曰：或言證痢白為寒者，誤也。若果為寒則不能消穀，何由反化為膿也？所謂下利，谷反化為膿血，如穀肉果菜，濕熱甚則自化腐爛漬發化為膿血也。其熱為赤，熱屬心火故也；其濕為黃，濕屬脾土故也；燥郁為白，屬肺金也。然諸瀉痢皆屬於濕，濕熱甚於腸胃之內，而腸胃怫鬱，以致氣液不得宣通而成。
腸胃之燥，使煩渴不止也。假如下痢赤白，俗言寒熱相兼，其說尤誤，豈知水火陰陽寒熱者，猶權衡也，一高則必一下，一盛則必一衰，豈能寒熱俱甚於腸胃之間，而同為痢乎？如熱生瘡瘍而出白膿者，亦可以白為寒歟？其在皮膚之分，屬金，故色白也。次血分，屬心火，故為血也。
在肌肉屬脾土，故作黃膿。在筋部屬肝木，故其膿色帶瘡。深至骨屬腎水，故紫黑血出也。各隨五臟而見五色，是其標也，本則一出於熱，但分淺深而已。大法下迫窘痛，後重裡急，小便赤澀，皆屬於燥熱，而下痢白者，必多有之，然則為熱明矣。
《玉機微義》云：河間謂赤白不當分冷熱，乃屬心火，肺金之化也。五色各屬五臟，本則一出於熱，其論甚當。緣心主血，肺主氣，白屬肺金，此氣受病也；赤屬心火，此血受病也；赤白相雜，氣血俱受病也。知此則肝青，脾黃，腎黑之說，亦可得而互明也。
丹溪謂赤自小腸而來，白自大腸而來。愚謂大小腸亦心肺之腑也，但不若劉宗厚以氣血言尤為明白。
《統旨》曰：河間發明痢本於濕熱，最為詳切，及行血則便膿自愈，調氣而後重自除，誠哉至言也。又謂痢雖有赤白，而一本之於熱，此足以破局方好行辛熱者之弊也。然痢之白者，不可盡歸之於熱，亦有因於寒者。痢如凍膠或如鼻涕，明是冷症，此緣多啖生冷，脾胃受傷，氣微而滯下生焉，非薑桂之辛熱不可也。
又其日久而不愈，腸胃氣虛，始為熱，而末變寒，或過服冷藥，以致脾胃中寒，此亦宜有以溫之也。
白話文：
[痢疾門]
以往的醫學家們都將痢疾稱為滯下，而醫書上也常稱之為腸澼。
關於腹瀉與痢疾這兩種病症，《病機十九條》中對寒熱虛實的治療方法有詳細的說明，陳無擇、朱丹溪、劉宗厚、王節齋等醫學家們也各自提出了不同的觀點。現在我們將其中重要的部分逐一闡釋，以便大家按照這些原則進行治療。
根據《內經》所述，如果飲食不節制，生活作息不規律，人體的陰氣就會受到影響。一旦陰氣受損，就會進入五臟，造成腹脹、寒閉，進而引發腹瀉，長久下來就會變成慢性腸澼。
《內經》還提到，如果腸澼病人出現便血並伴有高燒，那他可能就難以康復；相反，如果病人體溫正常，則有可能恢復健康。對於腸澼病人，如果排泄物中夾雜白色泡沫，脈搏沉穩，預示著生存機會較大；反之，如果脈搏浮動，則可能面臨生命危險。腸澼類病症，如果患者體溫正常，脈搏沒有突然斷絕，而且脈搏平穩、強壯，那麼存活率較高；反之，如果脈搏忽快忽慢，則可能危及生命，具體情況需根據臟器狀況來判斷。
《脈經》指出，如果腸澼病人排泄物中夾雜膿血，但脈搏沉穩、緩慢，則有較大的康復機會；反之，如果脈搏頻率快、強度大且伴有高燒，則可能無法康復。另外，如果腸澼病人出現肌肉抽搐，但脈搏細微、平穩，預示著生存機會較大；反之，如果脈搏浮動、強度大，則可能面臨生命危險。
《脈訣舉要》中提到，沒有積食的人通常不會患痢疾，因此痢疾患者的脈象應該是滑大或者浮動。如果脈象弦急，可能病情嚴重；反之，如果脈象沉細，則病情可能並不嚴重。
《祕藏》中指出，假如患者因感冒導致飲食消化不良，造成腹脹，並轉變為腹瀉，應使用溫熱的藥物來幫助消化。如果患者因食用濕熱食物而引發膿血，應使用苦寒的藥物來內調。對於風邪引起的下陷，應使用升提的藥物。對於濕氣過重的情況，應使用利尿的藥物。對於腹部緊張的情況，應使用通便的藥物。對於排便困難的情況，應使用調理的藥物。對於腹痛的情況，應使用止痛的藥物。對於洞瀉、腸鳴、無力、甚至連衣服都提不起來的情況，如果脈象弦細而弱，應使用溫補和收斂的藥物。對於膿血濃稠、頻繁排便卻排不出的情況，如果脈象洪大而有力，應使用寒涼和通便的藥物。
陳無擇認為，滯下的病症，《內經》中記載的血溢、血泄、血便、注下等，古代的方書中有清膿血的療法，而近世稱之為痢疾，實際上都是一回事。這些疾病大多是由脾胃不和、飲食過量、食物在腸胃中積聚不能消化，再加上風寒暑濕的侵襲所引起的。受到熱氣影響會排出紅色的分泌物，受到冷氣影響會排出白色的分泌物，受到風邪影響會純粹排出清澈的血液，受到濕氣影響會排出像豆汁一樣的分泌物。治療這種疾病的原則是先使用通利的藥物，以調理臟腑功能。
《原病式》中提到，有人認為痢疾中白色的分泌物表示寒涼，這是錯誤的。如果真的是因為寒冷，那麼消化功能應該會下降，怎麼可能反而會轉化為膿血呢？所謂的痢疾，食物反而轉化為膿血，就像穀物、肉類、水果和蔬菜，當濕熱過度時，它們自然會腐爛、發酵轉化為膿血。其中，熱氣會導致紅色分泌物，因為熱氣屬心火；濕氣會導致黃色分泌物，因為濕氣屬脾土；乾燥和鬱悶會導致白色分泌物，因為它們屬肺金。然而，所有的腹瀉和痢疾都與濕氣有關。當腸胃內的濕熱過度時，腸胃會感到鬱悶，導致氣液無法順利流通，從而形成疾病。
腸胃的乾燥會導致口渴不止。比如說，如果排泄物中夾雜紅色和白色分泌物，一般人會認為這是寒熱交錯的表現，這種說法是錯誤的。要知道，水火陰陽、寒熱是平衡的，一方面高了，另一方必然低；一方面旺盛，另一方必然衰退。怎麼可能在腸胃之間同時出現極端的寒熱，並且共同導致痢疾呢？就像熱病引發的膿包，如果出現白色膿液，難道就能說它是寒涼嗎？膿液在皮膚層，屬於金屬，所以呈現白色；在血液層，屬於心火，所以呈現紅色；在肌肉層，屬於脾土，所以呈現黃色；在筋膜層，屬於肝木，所以膿液會帶有綠色；深入到骨髓層，屬於腎水，所以會有紫色或黑色的血液。這些顏色分別代表不同臟器的特徵，但根本上都是由熱氣引起的，只是程度不同罷了。一般來說，如果病人感到肛門周圍緊迫疼痛、排便困難、腹部緊張、小便呈現紅色且排尿困難，這都表示體內存在燥熱。對於排泄物中夾雜白色分泌物的痢疾患者，這種情況很常見，這也表明他們體內存在熱氣。
《玉機微義》中提到，河間認為紅色和白色的分泌物不應單純地歸咎於寒涼或熱氣，而是與心火和肺金的運作有關。五種顏色分別與五臟相對應，根本上都源於熱氣，這個觀點非常正確。因為心臟主管血液，肺臟主管氣體，白色分泌物屬於肺金，表示氣體受到了影響；紅色分泌物屬於心火，表示血液受到了影響；紅白相間的分泌物表示氣血都受到了影響。瞭解這一點，我們就可以理解肝臟相關的問題會呈現青色，脾臟相關的問題會呈現黃色，腎臟相關的問題會呈現黑色，這些顏色之間的關係也能夠互相說明。
丹溪認為紅色分泌物來自小腸，白色分泌物來自大腸。我認為，小腸和大腸同樣是心臟和肺臟的附屬器官，但是劉宗厚從氣血角度來解釋更為清晰。
《統旨》中提到，河間在解釋痢疾源於濕熱方面做出了詳細的貢獻，並且指出只有調理血液才能使膿血停止，只有調理氣體才能消除排便困難，這些話語確實非常精確。他又提到，雖然痢疾可能有紅色和白色分泌物，但根源都是熱氣，這足以糾正一些醫生過度使用辛辣熱性藥物的偏見。然而，對於白色分泌物的痢疾患者，我們不能完全歸咎於熱氣，也有因為寒冷而引起的。例如，有些痢疾的分泌物像凍膠或鼻涕，明顯是寒冷的症狀。這是由於大量食用生冷食物，導致脾胃受損，氣息微弱，從而產生滯下的病症，必須使用辛辣熱性的薑桂才能治療。
此外，對於長期未能痊癒的痢疾患者，腸胃氣虛，最初可能是因為熱氣，但最終可能轉變為寒冷，或者因為過度服用冷性藥物，導致脾胃中寒，這種情況下也需要適度溫暖。
3. 滯下亦有挾虛挾寒
丹溪曰：或問河間之言滯下，似無挾虛挾寒者，然乎否乎？予曰：泄利之病，水穀或化或不化，並無努圊，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿、或血、或膿血相雜，或腸垢、或無糟粕，或糟粕相混。雖有痛、不痛、大痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人，似乎皆熱症、實症也。予近年涉歷，亦有大虛、大寒者，不可不知。
如治予從叔婁長官等，皆用參朮及乾薑、薑汁之類是也。
劉宗厚曰：按滯下之症，古人多與泄瀉同論，至《三因方》，始能另立條目。蓋實有不同，夫病有從外感而得者，須分六氣之異，外既受傷，腸胃鬱結，遂成赤白等症，當隨其寒熱濕涼以調之。有因臟氣發動，干犯腸胃而得者，須察其何臟相兼，以平治之。又有因飲食失節而得者，則又審其何物所傷，以消克之。
但其受病之後，腸胃怫鬱，膿血稠黏，裡急後重。諸方雖有寒熱虛實之論，劉河間則以為一出於熱，然考之《內經》，似亦熱多而寒少也。我丹溪先生，則以為亦有挾虛挾寒之症，深戒學者，須宜識此。世之局方，不辨三因，專用澀熱之藥，其失甚矣。至河間立說，專用苦寒疏下之藥，則亦未甚為當，何則？蓋病有虛寒，治有先後。
若病氣暴至，元氣壯實，積滯膠固，須宜下之。病久氣脫，腸胃虛滑不禁者，亦宜溫之、澀之。大抵治痢當從仲景、河間之法，可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，或待其自己。劉河間分在裡、在表，挾風、挾熱、挾寒等症，後之作者，無越於斯，但氣血一條，未嘗表出立論。其於芍藥湯下有曰：行血則便膿自愈，調氣而後重自除。
蓋謂便膿血是血之滯下也，故曰行血自愈；奔迫後重氣之實也，故曰調氣自除。誠哉是言，但膿血赤白，亦有氣病、血病之分，後重裡急，亦有氣實、血實之異。學者尤不可不察。
白話文：
丹溪先生說：有人問我，河間學派對於「滯下」(痢疾)的看法，好像沒有提及到虛弱或寒性的情況，這是真的嗎？我回答：對拉肚子這種病來說，食物有時候消化有時候不消化，且不一定會用力排便，只覺得疲倦。然而，如果是滯下，情況就不同了，可能是膿，可能是血，可能膿血交雜，可能像腸垢一樣，可能沒有食物殘渣，或者和食物殘渣混合在一起。雖然有痛、不痛、大痛的不同，但是都伴有裡急後重的感覺，讓人很不舒服，看似都是熱症或實證。但我近年來的經驗，也發現有大虛、大寒的情況存在，這一點不可不知。
例如我治療我的堂叔婁長官等人時，都使用了人參、白朮以及乾薑、薑汁等藥物。
劉宗厚先生說：查閱「滯下」的病症，古人大多與一般的拉肚子混為一談，直到《三因方》才開始單獨列項。因為兩者確實有所不同。有些病是外感所致，必須分辨六氣的不同，外感導致腸胃鬱結，形成赤白痢疾，應根據寒熱濕涼的不同來調理。有的是由臟腑功能失調侵犯腸胃而致病，需要辨別哪個臟腑參與，來進行平衡調理。有的是飲食失節所致，需要判斷是哪種食物傷害，來進行消化處理。
但無論如何，生病後，腸胃鬱悶，膿血粘稠，裡急後重。各種療法雖然有寒熱虛實之分，但劉河間認為這一切都源自於熱，然而參考《黃帝內經》，看來熱症多於寒症。我丹溪先生認為也有虛弱和寒性的病例，特別提醒學者，必須認識到這一點。世上的醫方，不分辨病因，專門使用收澀和清熱的藥物，這是很大的錯誤。河間學派的理論，專門使用苦寒疏下的藥物，這也不完全正確，為什麼呢？因為病情有虛寒，治療有先後順序。
如果病氣突然來襲，身體健康壯實，積滯牢固，需要使用下法。如果病程已久，腸胃虛弱滑脫，不能禁受，則應該溫補和收澀。總的來說，治療痢疾應該跟隨張仲景和河間學派的方法，可以溫補的就溫補，可以下法的就下法，或者解表，或者利尿，或者等待它自行康復。劉河間將病情分為在裡、在表，挾風、挾熱、挾寒等症狀，後人寫作的醫書，沒有超出這個範疇，但是對於氣血這一條，從未明確立論。在芍藥湯的描述下有這樣一句話：行血則便膿自愈，調氣而後重自除。
這句話的意思是，便膿血是血液的滯下，所以說行血自愈；後重的急迫感是氣實的表現，所以說調氣自除。這句話確實是真理，但膿血赤白，也有氣病、血病的區別，後重裡急，也有氣實、血實的不同。學者尤其不可不明辨。