《赤水玄珠》~ 第八卷 (4)
第八卷 (4)
1. 泄痢
生生子曰：仲景、河間、東垣諸公，多以泄、痢混同論治。究其源，皆本之於《難經·五十七難》五泄中來。云：小腸泄、大瘕泄，即是腸癖膿血也，故治法亦多相須。但初學之士未易尋繹，故予不揣庸腐，芟繁和簡，以經文列之於前，而諸賢次之，以見古人著方立法之意，然後發明泄、痢形狀，而以丹溪之見折而衷之。仍分泄痢為二門。
初不敢遽分者，以其有先痢而後泄，有先泄而後痢，有痢不因泄，有泄不因痢，治有次第，症有輕重也。以古論不可分者為綱，以今之名症者為目，使後學易以辨別，而難治之症，亦得以備參考也。
《難經》云：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰後重。
《保命集》曰：胃泄者飲食不化，色黃。（以大承氣湯下之。）脾泄者腹脹滿泄注，食即嘔吐逆。（建中、理中湯主之。）大腸泄者食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。（乾薑附子湯主之。）小腸泄者溲而便膿血，少腹痛。（承氣湯下之。）大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。
（胃、大、小腸三症，皆清涼飲子主之，其泄自止，厥陰症，莖中痛加甘草，以陰症裡急後重加大黃。）
滑伯仁曰：瘕，結也，謂因有凝結而成者也。裡急謂腹內急迫，後重謂肛門下墜，惟其裡急後重，故數至圊而不能便。莖中痛者，小便亦不利也。（出《難經本義》。）
謝堅白曰：小腸、大瘕二泄，今所謂痢疾也。《內經》曰腸澼，故下痢赤白者，灸小腸俞是也，穴在第十六椎下兩傍各一寸五分，累驗。（出《難經本義》。）
四明陳氏曰：胃泄即飧泄也，脾泄即濡泄也，大腸泄即洞泄也，小腸泄謂凡泄則小便先下而便血，即血泄也，大瘕泄即腸澼也。
《靈樞經》曰：腸中寒即腸鳴飧泄，腸中熱即出黃如麋。「脈要精微論」曰：胃脈虛則泄。
仲景曰：大腸有寒者多鶩溏，有熱者便腸垢。下痢脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。下痢有微熱而渴，脈弱者亦自愈。下痢脈數而渴者，合自愈，設不愈必清膿血，以有熱故也。下痢脈數有微熱，汗出，合自愈，設脈緊為未解。下痢脈反弦，身熱汗者自愈。下痢脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下痢清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。下痢脈沉弦者，下重。
下痢寸口反浮數，尺中自澀者必清膿。溲病若腹大而泄者，脈當細微而澀，反緊大而實者，死。下痢脈大者為不止，下痢一日十餘行，脈反實者，死。
《素問》云：泄而脈大難治，病泄脈洪大者是逆也。
《靈樞》云：飧泄脈小者，手足寒，難已。飧泄脈小，手足溫易已。腹鳴而滿，四肢清，泄，其脈大是逆也，如是者不過十五日死矣。腹大脹，四末清，脫形，泄甚，是逆也，如是者不及一時死矣。
經云：五虛者，死。脈細，皮寒，氣少，泄痢前後，飲食不入，此謂五虛。其漿粥入胃，泄注止，則虛者活。丹溪嘗謂治數人，在下則泄瀉不止，上則吐痰不已，皆死，蓋氣脫無所管攝故也。若用參朮膏救之，早者十活二三。
《病機機要》云：臟腑瀉痢，其症亦多，大抵從風濕熱論之。是知寒少熱多，寒則不能久也，故曰暴泄非陰，久瀉非陽。論曰：春宜緩形，形動則肝木乃榮，反靜密，則是行秋令，金能制木，風氣內藏，夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則飧泄，身熱脈洪，谷不能化；重則下痢膿血，稠黏，裡急後重，故曰：諸泄稠黏，皆屬於火。經云：溲而便膿血，知氣行而血止也，宜大黃湯下之，是為重劑；黃芩芍藥湯，是為輕劑。
是實則瀉其子，木能自虛而脾土實矣。故曰：春傷於風，夏必飧泄。此逆四時之氣，人所自為也。（此一節謂熱泄而滯下也。）有自太陰經，脾受濕而為水泄，虛滑微滿，身重不知穀味。假令春宜益黃散補之，夏宜泄之。法曰：宜補、宜泄、宜和、宜止。和則芍藥湯，止則訶子湯。
久則防變為膿血，是脾經傳受於腎，謂之賊邪，故難愈也。若先利而後瀉，謂之微邪，故易安。此皆脾土受濕，天之所為也，雖聖智不能逃。口食味，鼻食氣，從鼻而入，留積於脾，而為水泄也。（此一節濕泄，所謂泄瀉也。）
有厥陰經動，下利不止，其脈沉而遲，手足厥逆，涕唾膿血，此症難治，宜麻黃小續命湯汗之。法云：為有表邪縮於內，當散之而自愈。（此一節風泄，所謂久泄也。）
有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈遲，嘔吐，急以重藥溫之，漿水散是也。（此一節寒泄，所謂暴泄也。）
故法云：後重則宜下，腹疼則宜和，身重則除濕，脈弦則去風。血膿稠黏，以重藥竭之。身冷自汗，以毒藥溫之。風邪內縮汗之，鶩溏為痢溫之。又云：在表者汗之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之。身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過者止之。兵法云：避其來說，擊其隋歸，此之謂也。
凡病泄而惡寒，是太陰傳少陰，是土來剋水也。用除濕白朮、茯苓安脾，白芍藥、桂枝、黃連破血也。火邪不能勝水，太陰不能傳少陰，而反火邪上乘肺經，而痢必白膿也，加芍藥、當歸之類。
又裡急後重，脈大而洪，實為裡實。痛甚者，是有物結墜也，宜下之。若脈浮大甚，不宜下。
雖裡急後重，而脈沉細弱者，謂寒邪在內而氣散也，可溫養而自愈。裡急後重閉者，大腸經氣不宣通也，宜加檳榔、木香宣通其氣。如痢或泄而嘔者，胃中氣不和也。上焦不和，治以生薑、橘皮；中焦不和，治以當歸、茯苓、桂；下焦寒不和，治以輕熱藥，甚者重熱藥。大便虛秘澀，久不愈，恐太陰傳少陰，多傳變為痢。
太陰傳少陰是為賊邪，先以枳實厚朴湯，以防其變。若四肢懶倦，小便少或不利，大便走，沉困，飲食減，宜調胃去濕，白朮、芍藥、茯苓三味，水煎服。以白朮之甘，能入胃而除脾胃之濕，芍藥之酸澀，除胃中之濕熱，四肢沉困，茯苓之淡泄，能通水道走濕，此三味泄痢須用此。
如發熱惡寒，腹不痛加黃芩為主；如未見膿而惡寒，乃太陰欲傳少陰也，加黃連為主，桂佐之；如腹痛甚者，加當歸倍芍藥；如見血加黃連為主，桂、當歸佐之；如煩躁或先便白膿後血，或發熱，或惡寒，非黃芩不止，上部血也；如惡寒，脈沉，先血後便，非地榆不能除，下部血也；如惡寒，脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃連不除，此中部血也；如便膿血相雜，而脈浮大，慎不可以大黃下之，下之必死。謂氣下竭也，而陽無所收。
凡陰陽不和，惟以分陰陽藥治之。
又云：暴泄非陰，久泄非陽。大便完穀下，有熱者，脈疾身動聲亮，麻黃，此陽也。寒者，脈沉而細，身困鼻息微，姜附湯主之。身重不樂，朮附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入則自胸膈入胃中，胃本無熱，因不勝其水，名曰水恣。胃受水攻，故水穀一時下。此證當灸大椎三五壯，立已，乃督脈瀉也。
又有寒泄者，大腹滿而泄。又有鶩溏瀉者，是寒泄也。鶩者，鴨也，大便如水，其中有少結糞者是也。如此者當用天麻、附子、乾薑之類。
又法曰：泄有虛實寒熱。虛則無力，不及拈衣，未便已泄出，謂不能禁固也。實則數至圊而不便，俗云虛坐努責是也。裡急後重，皆依前法進退，大承氣湯主之。
〔按〕已上述泄利，寒熱虛實，脈證輕重，治法極為詳悉，最當深玩。