《赤水玄珠》~ 第八卷 (4)
第八卷 (4)
1. 泄痢
生生子曰：仲景、河間、東垣諸公，多以泄、痢混同論治。究其源，皆本之於《難經·五十七難》五泄中來。云：小腸泄、大瘕泄，即是腸癖膿血也，故治法亦多相須。但初學之士未易尋繹，故予不揣庸腐，芟繁和簡，以經文列之於前，而諸賢次之，以見古人著方立法之意，然後發明泄、痢形狀，而以丹溪之見折而衷之。仍分泄痢為二門。
初不敢遽分者，以其有先痢而後泄，有先泄而後痢，有痢不因泄，有泄不因痢，治有次第，症有輕重也。以古論不可分者為綱，以今之名症者為目，使後學易以辨別，而難治之症，亦得以備參考也。
《難經》云：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄，名曰後重。
白話文：
生生子曰：仲景、河間、東垣等諸位醫家，多將泄瀉與痢疾混同論治。追根究底，都源自於《難經·五十七難》中所述的五泄。書中說：小腸泄、大瘕泄，即是指腸癖膿血，因此治療方法也多有相通之處。但初學者不易理解其中的關聯，所以我不揣淺陋，將繁雜的內容簡化，將經文列於前，而諸位賢達則在其後加以闡述，以表明古人著方立法的本意。然後再發明泄瀉與痢疾的病狀，並以丹溪的見解折中論述。同時將泄瀉與痢疾分為兩門。
一開始我不敢貿然將兩者分開，是因為有的病人先患痢疾再患泄瀉，有的先患泄瀉再患痢疾，有的患痢疾不因泄瀉而起，有的患泄瀉不因痢疾而起，治療有先後順序，症狀也有輕重之分。以古論不可分者為綱，以今之名症者為目，使後學更容易辨別，而難治的症狀，也能藉此作為參考。
《難經》中說：有胃泄、有脾泄、有大腸泄、有小腸泄、有大瘕泄，統稱為後重。
《保命集》曰：胃泄者飲食不化，色黃。（以大承氣湯下之。）脾泄者腹脹滿泄注，食即嘔吐逆。（建中、理中湯主之。）大腸泄者食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。（乾薑附子湯主之。）小腸泄者溲而便膿血，少腹痛。（承氣湯下之。）大瘕泄者，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。
（胃、大、小腸三症，皆清涼飲子主之，其泄自止，厥陰症，莖中痛加甘草，以陰症裡急後重加大黃。）
白話文：
《保命集》說：胃泄的人，飲食無法消化，面色發黃。（可以用大承氣湯治療。）脾泄的人，肚子脹滿，瀉泄不止，一吃東西就嘔吐逆流。（可以用建中湯、理中湯治療。）大腸泄的人，飯後感到腹脹難受，大便顏色發白，腸鳴腹痛。（可以用乾薑附子湯治療。）小腸泄的人，小便混濁帶有膿血，小腹疼痛。（可以用承氣湯治療。）大瘕泄的人，裡急後重，多次想大便卻排不出來，肛門疼痛。
（胃、大腸、小腸三種泄瀉，都可以用清涼飲子治療，泄瀉自然停止。如果是厥陰症，肛門疼痛，可以加甘草。如果是陰症裡急後重，可以加 大黃。）
滑伯仁曰：瘕，結也，謂因有凝結而成者也。裡急謂腹內急迫，後重謂肛門下墜，惟其裡急後重，故數至圊而不能便。莖中痛者，小便亦不利也。（出《難經本義》。）
謝堅白曰：小腸、大瘕二泄，今所謂痢疾也。《內經》曰腸澼，故下痢赤白者，灸小腸俞是也，穴在第十六椎下兩傍各一寸五分，累驗。（出《難經本義》。）
四明陳氏曰：胃泄即飧泄也，脾泄即濡泄也，大腸泄即洞泄也，小腸泄謂凡泄則小便先下而便血，即血泄也，大瘕泄即腸澼也。
《靈樞經》曰：腸中寒即腸鳴飧泄，腸中熱即出黃如麋。「脈要精微論」曰：胃脈虛則泄。
仲景曰：大腸有寒者多鶩溏，有熱者便腸垢。下痢脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。下痢有微熱而渴，脈弱者亦自愈。下痢脈數而渴者，合自愈，設不愈必清膿血，以有熱故也。下痢脈數有微熱，汗出，合自愈，設脈緊為未解。下痢脈反弦，身熱汗者自愈。下痢脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下痢清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。下痢脈沉弦者，下重。
白話文：
滑伯仁說：「瘕，是指結塊，因為有凝結而形成的。裡急是指腹內急迫，後重是指肛門下墜，由於裡急後重，所以常常想去上廁所卻無法順利排便。莖中痛，表示小便也不順暢。」
謝堅白說：「小腸、大瘕二泄，就是現在所說的痢疾。《內經》說腸澼，因此下痢赤白，可以用灸小腸俞來治療，這個穴位在第十六椎下兩旁各一寸五分，經過多次驗證。」
四明陳氏說：「胃泄就是飧泄，脾泄就是濡泄，大腸泄就是洞泄，小腸泄是指凡是泄瀉，小便先出來然後排血，也就是血泄，大瘕泄就是腸澼。」
《靈樞經》說：「腸中寒就會腸鳴飧泄，腸中熱就會排出黃色的糞便，像麋鹿的糞便一樣。」「脈要精微論」說：「胃脈虛就會泄瀉。」
仲景說：「大腸有寒的人，大便多稀溏，有熱的人，大便帶有糞垢。下痢脈微弱而數，表示要自行止住，即使發燒也不會致命。下痢有微熱而且口渴，脈弱的人也會自行痊癒。下痢脈數而且口渴的人，也會自行痊癒，如果沒有痊癒，一定會排出膿血，因為有熱的緣故。下痢脈數有微熱，出汗的人，也會自行痊癒，如果脈緊，表示病還沒好。下痢脈反弦，身體發熱，出汗的人會自行痊癒。下痢脈沉而遲，病人面色略微發紅，身體有微熱，下痢清穀的人，一定會發汗而解，病人會略微昏厥，原因是面戴陽氣，下虛的緣故。下痢脈沉弦的人，會下重。」
下痢寸口反浮數，尺中自澀者必清膿。溲病若腹大而泄者，脈當細微而澀，反緊大而實者，死。下痢脈大者為不止，下痢一日十餘行，脈反實者，死。
《素問》云：泄而脈大難治，病泄脈洪大者是逆也。
《靈樞》云：飧泄脈小者，手足寒，難已。飧泄脈小，手足溫易已。腹鳴而滿，四肢清，泄，其脈大是逆也，如是者不過十五日死矣。腹大脹，四末清，脫形，泄甚，是逆也，如是者不及一時死矣。
經云：五虛者，死。脈細，皮寒，氣少，泄痢前後，飲食不入，此謂五虛。其漿粥入胃，泄注止，則虛者活。丹溪嘗謂治數人，在下則泄瀉不止，上則吐痰不已，皆死，蓋氣脫無所管攝故也。若用參朮膏救之，早者十活二三。
白話文：
如果腹瀉時，寸口脈浮數，尺脈自澀，則必然是膿液排泄。小便不利，如果腹部腫大而排泄，脈象應該細微而澀，如果脈象反而緊大而實，就會死亡。腹瀉時脈象大的，表示腹瀉不止，如果一天腹瀉十多次，而脈象反而實，也會死亡。
《素問》說：腹瀉而脈象大，難以治療，因為腹瀉時脈象洪大是逆氣所致。
《靈樞》說：食物不消化而腹瀉，脈象小的，手腳冰冷，難以痊癒。食物不消化而腹瀉，脈象小，手腳溫暖則容易痊癒。腹部發出響聲而且飽滿，四肢清冷，腹瀉，脈象大，這是逆氣所致，這樣的患者最多十五天就會死亡。腹部腫脹，四肢清冷，形體消瘦，腹瀉嚴重，也是逆氣所致，這樣的患者不到一個時辰就會死亡。
經書中說：五虛之人，必死無疑。脈象細小，皮膚冰冷，氣息微弱，腹瀉前後飲食不入，這就是五虛。如果漿粥進入胃中，腹瀉停止，那麼虛弱的人就能活下來。丹溪先生曾經治療過許多患者，他們有的腹瀉不止，有的嘔吐痰液不止，都最終死亡，這是因為氣血虛脫，無法控制和收攝的原因。如果用參朮膏來救治，及時治療的，十人之中可以活二三人。
《病機機要》云：臟腑瀉痢，其症亦多，大抵從風濕熱論之。是知寒少熱多，寒則不能久也，故曰暴泄非陰，久瀉非陽。論曰：春宜緩形，形動則肝木乃榮，反靜密，則是行秋令，金能制木，風氣內藏，夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則飧泄，身熱脈洪，谷不能化；重則下痢膿血，稠黏，裡急後重，故曰：諸泄稠黏，皆屬於火。經云：溲而便膿血，知氣行而血止也，宜大黃湯下之，是為重劑；黃芩芍藥湯，是為輕劑。
是實則瀉其子，木能自虛而脾土實矣。故曰：春傷於風，夏必飧泄。此逆四時之氣，人所自為也。（此一節謂熱泄而滯下也。）有自太陰經，脾受濕而為水泄，虛滑微滿，身重不知穀味。假令春宜益黃散補之，夏宜泄之。法曰：宜補、宜泄、宜和、宜止。和則芍藥湯，止則訶子湯。
白話文：
《病機機要》中記載：臟腑出現瀉痢，症狀繁多，總體來說可以從風、濕、熱的角度去分析。
我們知道，寒性瀉痢發作時間較短，熱性瀉痢持續時間較長。寒性瀉痢發作迅速，不會持續很久，所以說「暴泄非陰」。熱性瀉痢持續時間較長，但不會是陽虛引起的，所以說「久瀉非陽」。
經書中提到：春季宜緩和身形，因為活動筋骨可以使肝木氣旺盛，如果反之靜止不動，就會違背秋季的氣候規律，因為金氣可以制約木氣。如果這樣做，就會使風氣內藏，等到夏至時，火氣旺盛，而金氣已經衰退，只剩下火氣和木氣旺盛，脾土就會受到損傷。
輕症表現為飯後腹瀉，身體發熱，脈搏洪大，消化功能失常。重症則會出現膿血便，稠黏，腹痛，裡急後重，所以說「諸泄稠黏，皆屬於火」。
經書中又說：如果小便混濁，大便帶有膿血，說明氣機運行暢通，血液已經止住，可以服用大黃湯來治療，這是重劑。可以用黃芩芍藥湯來治療，這是輕劑。
如果脾土虛弱，就要瀉掉其子，也就是木氣，這樣木氣就能自行虛弱，而脾土則會變得充實。所以說「春傷於風，夏必飧泄」。這是因為違背了四時之氣的運行規律，是人自身造成的。
（這一節說明的是熱泄導致的腹瀉。）
還有一種情況是太陰經受濕氣侵襲，脾氣虛弱導致的水泄，表現為虛弱滑利，腹部微脹，身體沉重，沒有食欲。如果春季應該用益黃散來補脾，夏季則應該瀉脾。
治療方法有補、泄、和、止四種。和則服用芍藥湯，止則服用訶子湯。
久則防變為膿血，是脾經傳受於腎，謂之賊邪，故難愈也。若先利而後瀉，謂之微邪，故易安。此皆脾土受濕，天之所為也，雖聖智不能逃。口食味，鼻食氣，從鼻而入，留積於脾，而為水泄也。（此一節濕泄，所謂泄瀉也。）
有厥陰經動，下利不止，其脈沉而遲，手足厥逆，涕唾膿血，此症難治，宜麻黃小續命湯汗之。法云：為有表邪縮於內，當散之而自愈。（此一節風泄，所謂久泄也。）
有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈遲，嘔吐，急以重藥溫之，漿水散是也。（此一節寒泄，所謂暴泄也。）
白話文：
長時間未治療可能會轉變為化膿性血癥，這是脾經的病徵轉移到腎，被稱為邪氣，因此較難痊癒。若先是通便後再排瀉，則被認為是輕微的邪氣，所以容易恢復。這都是因脾臟受到濕氣影響，由天氣所導致的現象，即使是聖賢和智者也無法避免。口中的食物味道，以及吸入的空氣，通過鼻子進入，積聚在脾臟，導致水滲漏。
如果厥陰經動脈出現問題，持續性地腹瀉不減，脈搏沈緩，手腳冰冷，鼻涕和唾液中混有膿血，這種症狀難以治療，適合使用麻黃小續命湯來發汗。按照方法，這是因為存在內部的外邪，應該疏散它以自行康復。（這一部分描述的是風洩，即長期的腹瀉。）
若突然腹瀉且無聲音，身體寒冷，自行出汗，小便清澈且頻繁，大便不受控制，呼吸困難，脈搏緩慢，伴有嘔吐，應緊急使用溫暖的強烈藥物治療，如漿水散等。（這一部分描述的是寒洩，即突然的腹瀉。）
故法云：後重則宜下，腹疼則宜和，身重則除濕，脈弦則去風。血膿稠黏，以重藥竭之。身冷自汗，以毒藥溫之。風邪內縮汗之，鶩溏為痢溫之。又云：在表者汗之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之。身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過者止之。兵法云：避其來說，擊其隋歸，此之謂也。
凡病泄而惡寒，是太陰傳少陰，是土來剋水也。用除濕白朮、茯苓安脾，白芍藥、桂枝、黃連破血也。火邪不能勝水，太陰不能傳少陰，而反火邪上乘肺經，而痢必白膿也，加芍藥、當歸之類。
白話文：
因此古人說：下肢沉重就應該瀉下，腹痛就應該和緩，身體沉重就應該祛濕，脈搏弦急就應該去風。血液膿液稠黏，就用重藥來竭除。身體冰冷自汗，就用毒藥來溫暖。風邪內縮導致出汗，就用發汗藥，腹瀉稀薄則用溫藥治療痢疾。又說：病在表面的就用發汗藥，病在裏面的就用瀉下藥，病在上面的就用涌吐藥，病在下面的就用竭除藥。身體表面發熱的就用內疏的藥物，小便澀滯的就用分利藥物。又說：病情盛的就要和緩它，病情要走的就要送它，病情過度的就要止住它。兵法說：避開它的來路，攻擊它的歸途，這就是這個道理。
凡是病症表現為泄瀉並且怕冷，這是太陰傳少陰，是土剋水。應該使用祛濕的藥物白朮、茯苓來安脾，白芍藥、桂枝、黃連來破血。火邪不能勝過水，太陰不能傳少陰，反而火邪上乘肺經，因此痢疾就會出現白色膿液，需要加用芍藥、當歸之類藥物。
又裡急後重，脈大而洪，實為裡實。痛甚者，是有物結墜也，宜下之。若脈浮大甚，不宜下。
雖裡急後重，而脈沉細弱者，謂寒邪在內而氣散也，可溫養而自愈。裡急後重閉者，大腸經氣不宣通也，宜加檳榔、木香宣通其氣。如痢或泄而嘔者，胃中氣不和也。上焦不和，治以生薑、橘皮；中焦不和，治以當歸、茯苓、桂；下焦寒不和，治以輕熱藥，甚者重熱藥。大便虛秘澀，久不愈，恐太陰傳少陰，多傳變為痢。
太陰傳少陰是為賊邪，先以枳實厚朴湯，以防其變。若四肢懶倦，小便少或不利，大便走，沉困，飲食減，宜調胃去濕，白朮、芍藥、茯苓三味，水煎服。以白朮之甘，能入胃而除脾胃之濕，芍藥之酸澀，除胃中之濕熱，四肢沉困，茯苓之淡泄，能通水道走濕，此三味泄痢須用此。
白話文：
如果肚子裡一直想上廁所，但又排不出來，脈搏有力且快速，說明是身體內部積熱。如果疼痛非常嚴重，可能是因為有東西阻塞在腸道裡，需要服用瀉藥。但如果脈搏浮大且過於有力，就不適合服用瀉藥。
即使有肚子裡一直想上廁所，但又排不出來的情況，但脈搏沉細微弱，則表示是寒邪入侵導致氣血不足，可以用溫暖的藥物調理，自然就會好轉。如果肚子裡一直想上廁所，但又排不出來，而且排便困難，說明是大腸經氣不流通，應該使用檳榔和木香來疏通氣血。如果腹瀉或嘔吐，說明胃氣不和。上焦不和可以用生薑和橘皮治療，中焦不和可以用當歸、茯苓和桂枝治療，下焦寒涼不和可以用溫熱的藥物治療，嚴重者可以用重熱的藥物治療。如果大便乾硬難排，長期不愈，可能發展成太陰傳少陰，最終演變成痢疾。
太陰傳少陰是邪氣入侵，應該先服用枳實厚朴湯來預防病情惡化。如果四肢乏力，小便量少或排尿困難，大便稀薄，精神萎靡，食慾減退，應該調理脾胃，祛除濕氣，可以用白朮、芍藥和茯苓三味藥水煎服用。白朮甘甜，能入胃，去除脾胃濕氣；芍藥酸澀，去除胃中濕熱；茯苓淡泄，能利水通濕，去除四肢沉重。這三味藥適合治療腹瀉。
如發熱惡寒，腹不痛加黃芩為主；如未見膿而惡寒，乃太陰欲傳少陰也，加黃連為主，桂佐之；如腹痛甚者，加當歸倍芍藥；如見血加黃連為主，桂、當歸佐之；如煩躁或先便白膿後血，或發熱，或惡寒，非黃芩不止，上部血也；如惡寒，脈沉，先血後便，非地榆不能除，下部血也；如惡寒，脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃連不除，此中部血也；如便膿血相雜，而脈浮大，慎不可以大黃下之，下之必死。謂氣下竭也，而陽無所收。
凡陰陽不和，惟以分陰陽藥治之。
又云：暴泄非陰，久泄非陽。大便完穀下，有熱者，脈疾身動聲亮，麻黃，此陽也。寒者，脈沉而細，身困鼻息微，姜附湯主之。身重不樂，朮附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入則自胸膈入胃中，胃本無熱，因不勝其水，名曰水恣。胃受水攻，故水穀一時下。此證當灸大椎三五壯，立已，乃督脈瀉也。
白話文：
如果出現發熱畏寒，腹部不疼痛的情況，主要使用黃芩；如果未見到膿液而仍畏寒，這是太陰經要傳至少陰經的徵兆，主要使用黃連，並配合桂枝；如果腹部疼痛嚴重，則在藥方中加入當歸，芍藥用量加倍；如果出現血液，主要使用黃連，並配合桂枝、當歸；如果煩躁或先排出白色膿液後出血，或發熱，或畏寒，如果不使用黃芩無法止住，這是上部出血的表現；如果畏寒，脈搏沈，先出血後排便，如果不使用地榆無法消除，這是下部出血的表現；如果畏寒，脈搏沈，或者腰痛，或者肚臍下方疼痛，如果不使用黃連無法消除，這是中部出血的表現；如果便中混有膿血，且脈搏浮大，不能隨意使用大黃進行通便，否則會導致死亡，因為這樣會導致體內氣息耗盡，陽氣無法收斂。
總的來說，對於陰陽失調的情況，只能使用分陰陽的藥物進行治療。
另外，快速腹瀉不一定是陰虛所致，長期腹瀉也不一定是陽虛所致。大便中只有未消化的食物，且伴有熱象，脈搏快速，身體震顫，聲音洪亮，使用麻黃可以治療，這是陽虛的表現。寒冷的情況，脈搏沈細，身體疲倦，鼻息微弱，使用姜附湯可以治療。身體沈重，不樂於活動，使用術附湯可以治療。口渴，喜歡喝水，這是胃中熱象，水多進入後會從胸膈進入胃中，胃原本沒有熱象，只是因無法承受水的侵襲，稱為水恣。胃受到水的攻擊，所以水和食物會同時排出。這種情況應當用艾灸大椎穴三到五次，就能馬上痊癒，這是督脈的洩法。
如用藥，使車前子、白朮、茯苓之類，五苓散亦可。
又有寒泄者，大腹滿而泄。又有鶩溏瀉者，是寒泄也。鶩者，鴨也，大便如水，其中有少結糞者是也。如此者當用天麻、附子、乾薑之類。
又法曰：泄有虛實寒熱。虛則無力，不及拈衣，未便已泄出，謂不能禁固也。實則數至圊而不便，俗云虛坐努責是也。裡急後重，皆依前法進退，大承氣湯主之。
〔按〕已上述泄利，寒熱虛實，脈證輕重，治法極為詳悉，最當深玩。
白話文：
如果需要用藥，可以使用車前子、白朮、茯苓等藥材，五苓散也可以。
如果出現寒泄，肚子會很脹，而且拉肚子。如果拉肚子像鴨子一樣，水樣便中帶有少量結塊的糞便，這就是寒泄。這種情況可以用天麻、附子、乾薑等藥材治療。
另外，拉肚子有虛實寒熱之分。虛者體力不足，連衣服都拿不起來，就會拉肚子，說明身體無法控制。實者則是經常想上廁所，卻排不出來，俗稱虛坐努責。裡急後重的情況，可以根據前面的方法調整藥物，大承氣湯可以治療。
需要注意的是，上面提到了拉肚子，包括寒熱虛實、脈象症狀的輕重、治療方法等，都非常詳細，應該仔細研讀。