《赤水玄珠》~ 第十九卷 (20)
第十九卷 (20)
1. 代脈
或問時人言下不厭遲，汗不厭早，斯言若何？曰：凡汗證固宜早，仲景謂不避晨夜者，此也。夫下證須從宜定奪，當急則急，當緩則緩，安可一概而論。假如陽明病已有可下之理，但合面赤，其在後之熱尤未斂。又如嘔多，雖有陽明證，謂熱在上焦，未全入府，皆言不可攻。凡此之類，固宜遲也。
或問傷寒論中，有證同而藥異，有藥同而證異，皆非愚陋之可知也，且如小青龍與小柴胡證，皆治嘔而發熱，表裡之病，大概彷彿，何故二方用藥之不同？誠為可疑也。曰：治病之要，當究病源。夫傷寒表不解，裡熱未甚而渴欲飲水，飲不能多，不當與之。以腹中熱尚少而不解消，水飲停蓄，故作諸證。
然水寒作病，非溫熱不能解，故用小青龍湯發汗散水，其水氣內漬，則所搏不一，故有或為之病，因隨證增損以解化之。原其理初無里證，自水寒以然也。其小柴胡證，系傷寒發熱之邪傳裡，在乎半里間，熱氣內盛，故生或為諸證，緣二證雖曰表裡俱病，其中寒熱不同，故用藥有薑桂柴芩之異。苟能循理以推之，其事之異同，自然明矣！更復何疑。
或問煩躁不得眠與虛煩不得眠，皆汗下後之餘證。夫煩躁，以理言則為熱也，虛煩者，既言虛字，非實熱也。何故煩躁反與姜附湯，虛煩仍用梔子豉湯，二藥天壤之隔，其理何如？曰；煩躁本為熱，分晝夜，則知陽虛虛煩不得眠無間斷，故為裡熱。經曰：下之後復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱，乾薑附子湯，退陰復陽。其虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯以吐胸中之邪。
雖曰二證俱煩而不得眠，卻有寒熱之異，故不同然。
或問經言脈浮而緊，法當身痛，宜用汗解之。又曰發汗後身疼痛，脈沉遲，新加湯主之。夫身疼痛皆系表邪不盡，固宜汗解，何故復加人參、生薑、芍藥以益血也？曰：表邪盛則身疼，血虛則身亦痛。其脈浮緊者，邪盛也，其脈沉遲者，血虛也。盛者宜損之則安，虛者宜益之則愈。
或問經言服桂枝湯或下之，仍頭項強，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓、白朮湯主之。夫頭項強痛，為邪氣仍在表也。雖經汗下而未解，猶宜解之，何故去桂加茯苓、白朮，是無意於解表也？曰：此非桂枝證，乃屬飲家也。夫頭項強痛，既經汗下而不解，心下滿而微痛，小便不利，此為水飲內蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓、白朮，若得小便利，水消，腹滿減而熱自除，則頭項強痛悉愈矣。
或問經言結胸證其脈浮大者不可下，下之則死。既不可下，復作何術以治之？曰：夫陽沉浮關沉，乃結胸不可下之脈，浮大，心下雖結，其表邪尚多，未全結也，若輒下之，重虛其里，外邪復聚而必死矣。仲景言此為箴戒，使無踵其弊也。其脈既不可攻，當以俟其變而待其實。
白話文：
[代脈]
有人問：「現在的人說，用藥『瀉下』不嫌遲，而發汗不嫌早，這說法如何？」我說：「一般來說，發汗的病症確實應該及早處理，就像張仲景說的，發汗不必避開早晚時間，就是這個意思。至於瀉下的病症，就必須根據情況來決定，該急的時候要趕快，該緩的時候要慢，不能一概而論。比如說，陽明病的確有可以瀉下的道理，但如果臉色發紅，表示體內的熱還沒有完全散去；又或者嘔吐很嚴重，雖然有陽明病的症狀，但表示熱氣還在上焦，還沒完全進入腸胃，這些情況都不能馬上用瀉下藥。像這些情況，就應該稍微延遲用藥。」
有人問：「《傷寒論》中，有些症狀相同，但用的藥卻不同；有些藥相同，但症狀卻不同，這些我實在搞不懂。比如小青龍湯和小柴胡湯，都是治療嘔吐和發燒，病都在表和裡之間，症狀也差不多，為什麼這兩個方子用的藥不一樣呢？實在讓人困惑啊！」我說：「治療疾病的關鍵，在於探究病源。如果外感風寒沒有解除，體內熱度不嚴重，卻又想喝水，但喝不多，這就不應該立刻給水喝。因為腸胃裡的熱氣還沒散去，喝下的水會停留在體內，反而產生其他症狀。
這種情況是寒冷的水氣造成的疾病，不用溫熱的藥物是不能解決的，所以要用小青龍湯來發汗、散水。水氣在體內停留的部位不固定，所以可能引起各種不同的病症，要根據具體情況來調整藥方。但最初病因並沒有內在的病症，而是水寒引起的。至於小柴胡湯證，是風寒邪氣侵入體內，傳到半表半裡之間，熱氣在體內積聚，所以也會出現各種症狀。雖然這兩種病都說是在表裡之間，但一個是寒，一個是熱，所以用藥有薑桂和柴芩的差異。只要能依照這個道理去推斷，症狀和用藥的不同自然就清楚了，還有什麼可疑惑的呢？」
有人問：「煩躁睡不著和虛煩睡不著，都是發汗或瀉下後留下的症狀。煩躁，按道理來說是屬於熱，虛煩既然有『虛』字，就不是實熱。為什麼煩躁反而要用乾薑附子湯，虛煩卻用梔子豉湯？這兩種藥的性質截然不同，是什麼道理呢？」我說：「煩躁本來屬於熱證，但如果分白天和夜晚來看，就能知道是陽虛導致的。虛煩睡不著，是沒有間斷的，所以是裡熱。經文說：『瀉下之後又發汗，白天煩躁睡不著，晚上安靜不嘔吐不口渴，沒有外表症狀，脈象沉微，身體沒有大熱。』這是陰氣衰退、陽氣不能恢復的表現，所以要用乾薑附子湯。至於虛煩睡不著，嚴重的會反覆翻來覆去，心裡煩悶，梔子豉湯是用來清除胸中的邪氣。
雖然這兩種症狀都是煩躁睡不著，但一個是寒證，一個是熱證，所以治療方法不同。」
有人問：「經文說，脈象浮而且緊，應該是身體疼痛，要用發汗的方法來治療。又說發汗後身體疼痛，脈象沉而且遲，要用新加湯來治療。身體疼痛都是外邪沒有清除，應該用發汗的方法，為什麼還要加上人參、生薑、芍藥來補血呢？」我說：「外邪盛就會身體疼痛，血虛也會身體疼痛。脈象浮緊，是外邪盛；脈象沉遲，是血虛。邪氣盛要瀉，血虛要補，這樣才能痊癒。」
有人問：「經文說，吃了桂枝湯或瀉下後，仍然頭頸僵硬，身體微微發熱，沒有汗，心下脹滿微微作痛，小便不順暢，要用桂枝去桂加茯苓白朮湯來治療。頭頸僵硬疼痛，是邪氣還在表，雖然發汗或瀉下但沒有好，應該要用發汗的方法來治療，為什麼要去掉桂枝，加上茯苓白朮？這不是放棄了解除外表症狀嗎？」我說：「這不是桂枝湯證，而是體內有停水的症狀。頭頸僵硬疼痛，已經發汗或瀉下卻沒有好，又加上心下脹滿微微作痛，小便不順暢，這是體內水液停滯。邪氣不在表，所以要去掉桂枝，加上茯苓白朮。如果小便順暢了，水液排出，腹部脹滿減輕，熱自然就會消退，頭頸僵硬疼痛自然也就會好了。」
有人問：「經文說，結胸證脈象浮大的不能用瀉下藥，用了會死。既然不能用瀉下藥，要用什麼方法治療呢？」我說：「脈象陽沉浮關也沉，是結胸不能瀉下的脈象，脈象浮大，雖然心下有結胸，但表示外面的邪氣還很多，還沒有完全結在一起。如果貿然用瀉下藥，會使體內更虛弱，外邪又會聚在一起，必定會死。張仲景說這些是告誡，不要犯這樣的錯誤。脈象既然不能用瀉下藥，就應該觀察病情變化，等待時機再治療。」