《赤水玄珠》~ 第一卷 (22)
第一卷 (22)
1. 論雜病發熱惡寒與傷寒不同
許學士曰：仲景云：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發熱也。此謂元氣受病而然也。又云：陽微則惡寒，陰弱則發熱。此醫發其汗，使陽氣微，又大下之，令陰氣弱。此謂醫所病而然也。大抵陰不足，陽往從之，故陽內陷，則發熱。
陽不足，陰往乘之，故陰上入陽中，則惡寒。陰陽不歸其分，故寒熱交爭，是以發熱而惡寒也。
《原病式》曰：身熱惡寒，熱在表也。邪熱在表而淺，邪畏其正，故病熱而反惡寒也。或言惡寒為寒在表，或言身熱惡寒為熱在皮膚，寒在骨髓，皆誤也。仲景法曰：無陽病寒，不可發汗。又言身熱惡寒，麻黃湯汗之，汗泄熱去，身涼即安。然則豈有寒者歟！大法煩躁多渴，欲寒惡熱，為病熱也。
亦有亢則害承乃制之，則病熱甚而反覺其冷者也。雖覺其冷，而病為熱，實非冷也。其病熱鬱甚而反惡寒，得寒轉甚，而得暖少愈者，謂暖則腠理疏通，而陽氣得散，怫熱稍退，故少愈也。其寒則腠理固密，陽氣怫鬱，而熱轉甚，故病加爾。上下中外，周身皆然，俗因之妄謂寒病，誤以熱藥投之，為害多矣。
劉宗厚曰：按此數論，並言雜病陰陽相乘，及火熱甚，反兼水化為病，亢則害承乃制之例。但河間所引傷寒身熱寒熱，與仲景及《明理論》義不相合。詳趙嗣真《明理論》云：往來寒熱者，邪正分爭也。邪氣之入也，正氣不與之爭，則但熱而無寒；若邪正分爭，於是寒熱作矣。
蓋以寒邪為陰，熱邪為陽，里分為陰，表分為陽。邪之客於表也，為寒，邪與陽爭則為寒矣；邪之入於裡也，為熱，邪與陰爭則為熱矣；若邪在半表半裡之間，外與陽爭而為寒，內與陰爭而為熱，表裡之不拘，內外之無定，由是寒熱且往且來，日有至於三五，甚者則數發也。若以陰陽相勝，陽不足則先寒後熱，陰不足則先熱後寒。
此特論雜病，陰陽二氣自相乘勝然也，非不可以語傷寒。斯論為甚精切，深合仲景之意，蓋不惟釋疑於《活人書》而已。
又按河間言，惡寒為寒在表，或身熱惡寒為熱在皮膚寒在骨髓，皆誤也。而《活人書》亦以此為表裡言之。故趙氏曰：詳分皮膚骨髓，而不曰表裡者，蓋以皮、脈、肉、筋、骨五者，《素問》以為五臟之合，主於外而充於身者也。惟曰臟，曰腑，方可言里。可見皮膚即骨髓之上，外部浮淺之分。
骨髓則皮膚之下，外部深沉之分。與經絡屬表，臟腑屬裡之例不同。況仲景出此症於太陽篇首，其為表症明矣。是知虛弱素寒之人，感邪發熱，熱邪浮淺，不勝沉寒，故外怯而欲得近衣。此所謂熱在皮膚，寒在骨髓，用辛溫。至於壯盛素熱之人，或酒客輩，感邪之初，寒未變熱，陰邪閉於伏熱，陰凝於外，熱鬱於內，故內煩而不欲近衣，此所謂寒在皮膚，熱在骨髓，用辛涼必矣。一發之餘，表解正和，此仲景不言之妙。
白話文：
許學士說：張仲景提到，如果寸口脈搏微弱，這表示陽氣不足，陰氣侵入到陽氣之中，就會使人感到寒冷戰慄。尺脈弱，代表陰氣不足，陽氣進入陰氣之中，就會導致發燒。這是在描述元氣受到影響的情況。他又說，陽氣衰弱會讓人感到寒冷，陰氣衰弱會引起發熱。這是因為醫生治療不當，讓陽氣更微弱，又過度下瀉，使陰氣更弱。總的來說，當陰氣不足，陽氣就會跟隨，因此陽氣內陷，身體就會發熱。
當陽氣不足，陰氣就會佔據陽氣的位置，所以陰氣進入陽氣之中，就會讓人感到寒冷。陰陽兩氣不能各自保持在自己的位置，所以寒熱交替，因而出現發熱和寒冷的症狀。
《原病式》提到，身體發熱卻怕冷，這是表面有熱的表現。邪熱在表面，且程度較輕，邪氣畏懼正氣，所以身體熱卻反而怕冷。有人認為怕冷表示表面有寒，也有人認為身體發熱卻怕冷表示熱在皮膚，寒在骨髓，這些都是錯誤的觀念。根據仲景的法則，沒有陽氣的病，不能發汗。他還說，身體熱卻怕冷，可以使用麻黃湯發汗，汗出熱退，身體涼快就會舒服。然而，怎麼可能有寒呢！大體而言，煩躁多渴，想要冷卻怕熱，這是熱病的表現。
也有過度亢奮會導致抑制，因而病熱嚴重卻感覺到冷的情況。雖然感覺冷，但疾病是熱性的，實際上並不是冷。疾病熱度高卻反而怕冷，接觸冷空氣病情會加重，得到暖氣病情會稍微緩解，這是因為暖氣可以使皮膚毛孔打開，陽氣得以擴散，悶熱稍微退去，所以病情稍微好轉。當冷空氣使皮膚毛孔緊閉，陽氣被抑制，熱度會增加，所以病情會更加嚴重。這種情況全身上下都有，一般人會誤以為是寒病，錯誤地使用熱性藥物治療，造成很多危害。
劉宗厚說：根據這些討論，都談到了雜病中的陰陽相剋，以及火熱過度，反而伴隨著水化的情況，過度亢奮會導致抑制的例子。但是河間所引用的傷寒病發熱和寒熱交替，與仲景以及《明理論》的觀點不合。仔細閱讀趙嗣真的《明理論》，他說：來回交替的寒熱，是邪氣和正氣在互相抗爭。邪氣進入身體，如果正氣不與之抗爭，就只有熱而沒有寒；如果邪氣和正氣互相抗爭，那麼就會出現寒熱。
寒邪被視為陰氣，熱邪被視為陽氣，體內被視為陰氣，體表被視為陽氣。邪氣在體表時，會產生寒感，邪氣和陽氣抗爭就會產生寒感；邪氣進入體內時，會產生熱感，邪氣和陰氣抗爭就會產生熱感；如果邪氣在半表半裡之間，外與陽氣抗爭產生寒感，內與陰氣抗爭產生熱感，體表和體內沒有固定界限，內外也沒有固定界限，因此寒熱交替，每天可能會有三到五次，嚴重的可能會頻繁發作。如果以陰陽相剋來看，陽氣不足的人會先寒後熱，陰氣不足的人會先熱後寒。
這只是在討論雜病，陰陽兩種氣體自然相剋的情況，但並不是不能用來解釋傷寒。這個理論非常精確，深刻符合仲景的意圖，不僅僅是在《活人書》中解決疑問而已。
再看河間所說，怕冷表示表面有寒，或者身體熱卻怕冷表示熱在皮膚，寒在骨髓，這些都是錯誤的觀念。而《活人書》也將此視為表裡問題。因此趙氏說：詳細區分皮膚和骨髓，而不是說表裡，這是因為皮膚、脈絡、肌肉、筋腱和骨頭這五者，在《素問》中被視為五臟的結合，主管外部並且滋養全身。只有臟器和腑器才能稱為裡。可以看出皮膚就在骨髓上面，是外部淺層的部分。
骨髓則在皮膚下面，是外部深層的部分。這和經絡屬於表，臟腑屬於裡的情況不同。況且仲景將這個症狀放在太陽篇的開頭，這明顯是一個表面症狀。由此可知，體質虛弱且經常寒冷的人，感染邪氣發熱，熱邪淺薄，無法抵抗深層的寒冷，因此外面感到膽怯，想要靠近衣物保暖。這就是所謂的熱在皮膚，寒在骨髓，需要使用辛溫的藥物。對於體質健壯且經常熱的人，或者嗜酒的人，感染邪氣的初期，寒氣尚未轉為熱氣，陰邪封閉在潛藏的熱氣中，外面陰冷，裡面熱氣鬱積，因此內部煩躁，不想靠近衣物，這就是所謂的寒在皮膚，熱在骨髓，需要使用辛涼的藥物。一旦發病，表面解開，正氣和諧，這就是仲景不言而喻的妙處。
如果將皮膚視為表面，骨髓視為裡，那麼麻黃湯的症狀，如骨節疼痛，能稱為表面和裡部同時存在的症狀嗎？然而，仲景的傷寒書籍，人們只知道他是方劑學的始祖，但未能理解他是秦漢時期的文學家，因此對於大經大法的意涵，反而存在疑惑。後世依賴他的遺澤的人，常常編輯傷寒方論，其中失去原意和牽強附會的情況也是有的。更何況將雜病作為討論，只引用例子呢？現在趙氏解釋疑問，可以說是把握了其中的精髓。
此外，《黃帝針經》中有關於皮膚寒熱、肌肉寒熱、骨頭寒熱等例子。由此可見，仲景所討論的，區分邪氣在皮膚和骨髓的不同，雖然想盡量涵蓋所有症狀的例子，但確實有其基礎依據。