《赤水玄珠》~ 第五卷 (24)
第五卷 (24)
1. 痞氣門
郁者則流滯不通，食難消化，宜撫芎、香附、蒼朮、枳實以開之。熱則煩渴溺赤，用黃連、黃芩、葛根、升麻以發之。便結者即而利之。痰則胸中窒塞，用半夏、瓜蔞、枳實、黃連以豁之。欲吐者，因而越之。飲食後，因冒風，不消而痞，宜吳茱萸、砂仁、草豆蔻、藿香，溫以化之。
脾胃弱而轉運不調為痞，宜四君子湯等甘以補之。飲食過傷，則腹飽噯氣而致痞塞者，又當以青皮、枳實、厚朴、山楂、曲糵以消導之。至於痰挾血成窠囊而痞者，用桃仁、紅花、香附、大黃之類。若脈右關多弦，弦而遲者，必心下堅，此肝木克脾土，鬱結涎閉於臟腑，氣不舒則痞，木香順氣湯。如下多則亡陰而痞者，四物加參、苓、白朮、升麻、柴胡，少佐以陳皮、枳殼監製。
或大病後元氣未復而痞，補中益氣湯加陳皮。凡此，痞滿不可執，全在活法，詳脈證虛實而治之也。
劉河間曰：三陰三陽之標本，治各不同，有用寒藥而為熱痞，大黃黃連之類也。有用寒熱藥者，陰與陽不和而痞，大黃黃連加附子之類也。有用辛熱藥多而寒藥少者，陰盛陽虛而痞，半夏生薑甘草瀉心三方之類。瀉心湯者，非瀉心火之熱，乃瀉心下之痞也。通而論之，其藥陽多而陰少。
蓋病發於陰而得之，有大黃黃連瀉心湯。獨為陰，心下痞而脈疾一證，桂枝後用，從太陽浮弱所變。余皆陰陽雜用。
《直格》云：傷寒里之陰分已受寒邪，是病發於陰也。或熱微而下證未全，誤下之早則裡熱除去，表熱乘虛入里而作痞也。故仲景攻痞，多用大黃黃連黃芩寒藥耳。後或加附子乾薑之類者，是以辛熱佐其寒藥，欲令開發痞之怫然結滯也，非攻寒耳。
劉宗厚曰：河間論瀉心湯，分陰陽寒熱多少，而用藥可謂詳切矣。而此論則專主於熱，二者似乎不同，要之各有所當，蓋《直格》是言其受病之本，河間是論其用藥之標，若以為痞有陰寒之症耶，則仲景瀉心五方，何皆用黃芩黃連之藥。若以為痞無陰陽之異耶，何瀉心湯又有兼用附子乾薑半夏生薑之類者也。一言其本，一言其標而已。
【治熱之劑】
仲景，大黃黃連瀉心湯，治心下痞，按之濡，其脈關上浮，或寸沉關浮，而有熱者。
大黃（二兩），黃連（一兩）
上銼，以麻沸湯漬之，須臾絞去渣，分溫再服。
（劉宗厚云：此少陰經藥也，出陽明例。成無己云：大黃黃連以導瀉心下之虛熱，以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱也。又按伊尹《湯液論》大黃黃連黃芩湯，共三味，今監本無黃芩，脫落之也。又《保命集》無黃芩，加甘草一兩。）
【散寒瀉熱之劑】
仲景，附子瀉心湯，治心下痞，而復惡寒，汗出脈沉遲也。
大黃（二兩），黃連，黃芩（各一兩），附子（一枚，炮去皮臍，別取汁）
白話文：
痞氣門
病因與症狀
當氣機鬱結不暢時，會導致氣血運行停滯不通，食物難以消化，這時候適合使用川芎、香附、蒼朮、枳實等藥材來疏通氣機。如果體內有熱，就會出現煩躁口渴、小便赤黃等症狀，應該用黃連、黃芩、葛根、升麻等藥材來清熱。如果出現大便乾燥，則需要使用通便的藥物。如果體內有痰，會感到胸悶窒塞，這時候可以用半夏、瓜蔞、枳實、黃連等藥材來化痰。如果想吐，則可以順勢讓它吐出來。
如果在飲食後，因為受風而導致消化不良，形成痞塞的感覺，可以用吳茱萸、砂仁、草豆蔻、藿香等溫性的藥材來幫助消化。
如果因為脾胃虛弱，導致運化失調而形成痞塞，應該用四君子湯等甘溫補益的藥方來調理。如果因為飲食過量而導致腹脹、打嗝、痞塞，應該用青皮、枳實、厚朴、山楂、神麴等藥材來消食導滯。如果是痰和血瘀結成團塊而導致痞塞，可以用桃仁、紅花、香附、大黃等藥材來活血化瘀。
如果把脈時，右關脈出現弦脈且脈象遲緩，通常代表心下有硬結，這是肝木剋脾土所導致，氣機鬱結，痰涎阻滯在臟腑，氣機不舒暢就會形成痞塞。可以用木香順氣湯來疏理氣機。如果大便次數多導致陰液虧損而出現痞塞，應該用四物湯，再加人參、茯苓、白朮、升麻、柴胡等藥材來補氣養陰，並少量搭配陳皮、枳殼來調和藥性。
有些人在大病初癒後，元氣尚未恢復而出現痞塞，應該用補中益氣湯加陳皮來補益元氣。總之，治療痞塞不能拘泥於一種方法，關鍵在於靈活運用，詳細診察脈象和症狀的虛實情況，再對症下藥。
劉河間的觀點
劉河間認為，治療三陰三陽的病症，要根據不同的情況來處理，不能一概而論。有時用寒涼藥物反而會導致熱痞，例如大黃、黃連之類的藥材。有時要寒熱並用，這是因為陰陽失調導致痞塞，例如使用大黃、黃連再加附子。有時要多用辛熱藥物而少用寒涼藥物，這是因為陰盛陽虛導致痞塞，例如半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯等。這裡的瀉心湯，並不是瀉心火的熱，而是瀉心下的痞塞。總體而言，這些藥方大多陽藥多而陰藥少。
大部分的痞塞都是從陰分開始發病的，所以需要用到大黃黃連瀉心湯。但如果是單純的陰虛，導致心下痞塞，而且脈搏急促，可以用桂枝湯來治療，這通常是從太陽經的浮弱證變化而來。其他的痞塞情況則需要陰陽藥物配合使用。
《直格》的觀點
《直格》認為，傷寒病如果體內陰分已經受到寒邪侵襲，是屬於陰分發病。如果體內熱象不明顯，下焦症狀不全，如果過早使用瀉下藥，會導致裡熱被清除，表熱趁虛而入，就會形成痞塞。因此，張仲景在治療痞塞時，多用大黃、黃連、黃芩等寒涼藥物。後來有時會加入附子、乾薑等藥材，是為了用辛熱藥來幫助寒涼藥發揮作用，疏散痞塞的鬱結，並不是為了攻散寒邪。
劉宗厚的觀點
劉宗厚認為，劉河間的瀉心湯理論，將陰陽寒熱的各種情況分析得非常詳細，而《直格》則專門強調熱邪，兩者好像不同，但其實各有側重。《直格》側重於說明病因，劉河間側重於說明用藥，如果認為痞塞都有陰寒症狀，那麼張仲景的五種瀉心湯為何都用黃芩、黃連等寒涼藥物？如果認為痞塞沒有陰陽之分，那為何瀉心湯又會兼用附子、乾薑、半夏、生薑等藥物？所以一個說的是病本，一個說的是治標而已。
【治療熱邪的藥方】
張仲景的大黃黃連瀉心湯，可以用來治療心下痞塞，按壓時感覺柔軟，脈象浮在關部，或是寸脈沉而關脈浮，並且伴有熱象。
藥方組成：
- 大黃（二兩）
- 黃連（一兩）
用法：將藥材切碎，用剛燒開的熱水浸泡，稍後濾去藥渣，分兩次溫服。
（劉宗厚認為，這個藥方屬於少陰經的藥，但是出自治療陽明經病症的例子。成無己認為，大黃、黃連是用來瀉心下的虛熱，用開水沖泡服用，是為了取其輕清之氣，來疏泄虛熱。根據伊尹的《湯液論》，大黃黃連黃芩湯本應有三味藥，現在的版本少了黃芩，可能是遺漏了。《保命集》中也沒有黃芩，而是加了甘草一兩。）
【疏散寒邪兼瀉熱邪的藥方】
張仲景的附子瀉心湯，可以用來治療心下痞塞，同時又怕冷，出汗，脈象沉遲的情況。
藥方組成：
- 大黃（二兩）
- 黃連（一兩）
- 黃芩（一兩）
- 附子（一枚，炮製後去除外皮和尖端，另取汁）