《景岳全書發揮》~ 卷二 (34)

1. 內傷咳證治

一、凡內傷之嗽，本於陰分，即五臟之精氣是也。而又惟腎為元精之本，肺為元氣之主，故臟氣受傷，病必自上而下，由肺由脾以極於腎；臟精受傷，病必自下而上，由腎由脾以極於肺，肺腎俱病，則他臟不免矣。前云肺為標，此處又言肺為本，何前後之不同耶？故欲治上者，不在上而在下；欲治下者，不在下而在上。知氣中有精，精中有氣，斯可言虛勞之嗽矣。

《內經》所謂上病療下，下病求諸上，非氣中有精，精中有氣。

凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈，宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、六味地黃丸之類。不必左歸、一陰也，六味丸、瓊玉膏、固本膏可矣。○其有元陽下虧，生氣不布，致脾困於中，肺困於上，而為喘促痞滿，痰涎嘔惡，泄瀉畏寒，凡見脈細弱，證虛寒而咳嗽不已者，不必治嗽，但補其陽而嗽自止。此等之證，皆脾虛也，當用六君子加減，不宜用新方凝滯之藥。

用之恐噁心痞滿更甚矣。

一、咳嗽聲啞者，肺本屬金，蓋金實則不鳴，金破亦不鳴。金實者，以肺中有邪，非寒即火；金破者，真陰受損，非氣虛即精虛也。寒邪者，宜辛宜溫；火邪者，宜甘宜清；氣虛者，宜補陽；精虛者，宜補陰。咳嗽聲啞，此火爍金也。金破而聲不鳴，宜清金保肺，滋陰降火為主，未見有陽虛而聲啞，補陽而聲出者，此亦杜撰語耳。

一、外邪證多有誤認為勞傷而遂成真勞者，必其人氣體柔弱，醫家望之已有成心，見發熱認為火，見咳嗽認為勞，不明表裡，率用滋陰降火等劑。即如汝之外邪咳嗽而用歸地，豈不凝滯耶？俗云：傷風不愈變成勞。夫傷風豈能變勞？特以庸醫誤治耳。傷風咳嗽，而以歸地加入二陳湯治之，真庸醫也。

故於此證，當察在表在裡，及新邪久病等因，脈色形氣等辨，辨得其真，則但以六安煎、金水六君煎，或柴陳煎之類，不數劑而可愈矣。此等之方，皆非切中病情之藥，尚宜細細斟酌。

一、乾咳嗽證，在丹溪云：火鬱之甚，乃痰鬱火邪在肺中，用苦梗以開之，下用補陰降火，不已則成勞，須用倒倉法。此證多是不得志者有之。愚謂既云不得志，則其憂思內傷，豈痰火病也？又豈苦梗倒倉所宜攻也？憂思則氣鬱結而為火，肺中鬱火升騰而為乾咳，故用苦梗開其鬱火，使之外達，然後滋陰降火，此先後之法也。若竟以津液乾涸而用滋陰凝滯，其火焉得宣散？蓋乾咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然。

內有鬱結之火。此係內傷虧損，肺腎不交，氣不生精，精不化氣，此二句，老生常談。所以乾澀如此。鬱火煎熬，所以乾澀。但其有火無火，亦當辨治。動輒言有火無火，未有無火而為乾咳嗽者。若臟氣微寒者，非辛不潤，故必先補陽，自可生陰。補陽氣可以生陰，非熱藥可以生陰。

白話文：

[內傷咳嗽的治療]

1. 內傷引起的咳嗽，主要源於體內的陰分，也就是五臟的精氣。其中，腎是元精的根本，肺則主宰元氣，因此，當臟腑氣血受損時，疾病通常會從上到下，從肺到脾，最後影響到腎；而如果臟腑精氣受損，則疾病會從下至上，從腎到脾，最終影響肺部。一旦肺和腎都受到影響，其他臟腑也難以倖免。要治好這種咳嗽，不能單看表面，而要從根本入手。要明白氣中有精，精中有氣，這樣才能理解虛勞型咳嗽的本質。

2. 治療勞損引起的咳嗽，應該以滋養腎水，滋陰為主，這樣肺氣得以充盈，咳嗽纔有可能逐漸好轉。可以使用一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、六味地黃丸等藥物。但是，如果元陽虛弱，生氣無法擴散，導致脾胃功能受阻，肺部運作困難，出現喘息急促、脹滿、嘔吐、腹瀉、畏寒等症狀，且脈搏細弱，證明身體虛寒，咳嗽持續不止，這時就不應該專門治療咳嗽，而是要補足體內的陽氣，咳嗽自然就會停止。這種情況下，通常都是脾虛，應使用六君子湯加減，避免使用新的、可能造成腸胃負擔的藥物。

3. 咳嗽聲音沙啞，因為肺屬金，金實則不鳴，金破亦不鳴。金實是指肺中有邪氣，可能是寒邪或是火邪；金破則是真陰受損，可能是氣虛或是精虛。對於寒邪，宜用辛溫藥物；對於火邪，宜用甘涼藥物；對於氣虛，宜補陽；對於精虛，宜補陰。咳嗽聲音沙啞，多是由於火燒金所致，應該以滋陰保肺，降火為主，未見有陽虛而聲音沙啞，補陽而聲音恢復的情況。

4. 有許多外感病會被誤診為勞損，結果成為真正的勞損病。這種情況通常發生在體質柔弱的人身上，醫生在診斷時就已經有了預設的想法，看到發燒就認為是火氣，看到咳嗽就認為是勞損，並沒有真正區分表裡，隨便使用滋陰降火的藥物。例如，你有外感咳嗽，卻使用歸地，這不是會造成腸胃負擔嗎？俗話說：傷風不愈變成勞。傷風怎麼可能變成勞損？只是因為庸醫的錯誤治療罷了。傷風咳嗽，卻用歸地加入二陳湯治療，這就是庸醫的做法。

5. 對於這種咳嗽，應該先判斷是在表還是裡，以及新病還是舊疾等病因，通過脈象、面色、形態、氣色等來辨別，一旦確定病因，就可以使用六安煎、金水六君煎，或者柴陳煎等藥物，不用幾次就能痊癒。然而，這些藥方未必能對症下藥，還需要仔細斟酌。

6. 乾咳，根據丹溪的說法，這是火鬱過重，痰鬱火邪在肺中，應該使用苦梗來開鬱，再用滋陰降火的藥物，否則會發展成勞損，必須使用倒倉法。這種病症多見於心情不佳的人。但既然說是心情不佳，那麼，這是不是痰火病？又是否適合使用苦梗和倒倉法呢？憂慮思慮過多，會導致氣鬱結，產生火氣，肺中的鬱火上升，引發乾咳。因此，首先應該使用苦梗開鬱，讓火氣散出，然後再滋陰降火，這是治療的順序。如果只看到津液乾燥，就一味滋陰，那麼火氣怎麼可能散出？乾咳的原因通常是肺中津液不足，乾涸所致。

7. 如果體內有鬱結的火氣，這通常是內傷虧損，肺腎功能失調，氣不生精，精不化氣。這種情況下，乾澀難受。鬱火煎熬，導致乾澀。但是，是否有火氣，也需要辨別治療。總說有火氣或無火氣，但實際上，沒有火氣的人不會出現乾咳。如果臟腑氣血微寒，必須使用辛溫藥物才能滋潤，因此，首先要補足陽氣，才能生成陰氣。補陽氣可以生成陰氣，但這並不是說熱性藥物可以生成陰氣。如果不明白這個道理，怎麼能開出正確的藥方來治病呢？如果同時有內熱和火氣，必須保護真陰，因此，首先要壯水，才能抑制火氣。應該清火，以免肺部受到進一步的傷害。如果只顧著化痰開鬱，可能會讓氣血更加消耗，津液更加虧損。氣血下降，痰也會下降，開鬱可以讓火氣散去，不再灼傷肺部。《內經》說：所有氣血鬱結，都與肺有關。鬱火乾咳，首先應該開鬱清火。如果按照景嶽的治療方法，可能會害死很多人。