《景岳全書發揮》~ 卷二 (18)

1. 內傷咳證治

一、凡內傷之嗽，本於陰分，即五臟之精氣是也。而又惟腎為元精之本，肺為元氣之主，故臟氣受傷，病必自上而下，由肺由脾以極於腎；臟精受傷，病必自下而上，由腎由脾以極於肺，肺腎俱病，則他臟不免矣。前云肺為標，此處又言肺為本，何前後之不同耶？故欲治上者，不在上而在下；欲治下者，不在下而在上。知氣中有精，精中有氣，斯可言虛勞之嗽矣。

《內經》所謂上病療下，下病求諸上，非氣中有精，精中有氣。

凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈，宜一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、六味地黃丸之類。不必左歸、一陰也，六味丸、瓊玉膏、固本膏可矣。○其有元陽下虧，生氣不布，致脾困於中，肺困於上，而為喘促痞滿，痰涎嘔惡，泄瀉畏寒，凡見脈細弱，證虛寒而咳嗽不已者，不必治嗽，但補其陽而嗽自止。此等之證，皆脾虛也，當用六君子加減，不宜用新方凝滯之藥。

白話文：

內傷引起的咳嗽，源於陰分，也就是五臟的精氣。腎是元精的根本，肺是元氣的主宰，所以臟氣受損，病症會從上往下，由肺到脾，最後影響到腎；臟精受損，病症則會從下往上，由腎到脾，最後影響到肺。肺腎都生病了，其他臟器也難免受累。先前說肺是標，這裡又說肺是本，為什麼前後說法不同呢？這是因為想治好上部的病，關鍵不在上而在下；想治好下部的病，關鍵不在下而在上。明白氣中藏著精，精中也藏著氣，就能理解虛勞咳嗽的病理了。

《內經》說上病治下，下病求諸上，正是因為氣中有精，精中有氣。

治療勞損引起的咳嗽，一定要以壯水滋陰為主，這樣肺氣才能充盈，咳嗽才能逐漸好轉。可以用一陰煎、左歸飲、瓊玉膏、六味地黃丸等藥方。不一定非要用左歸、一陰煎，六味丸、瓊玉膏、固本膏也可以。

如果元陽不足，生氣不能布散，導致脾虛困於中，肺虛困於上，就會出現喘促、胸悶、痰多、嘔吐、腹瀉、怕冷等症狀，脈象細弱，虛寒咳嗽不止。這種情況不需要直接治咳嗽，只要補陽，咳嗽自然會停止。這些症狀都是脾虛造成的，應該用六君子湯加減治療，不適合用新方或凝滯的藥物。

用之恐噁心痞滿更甚矣。

一、咳嗽聲啞者，肺本屬金，蓋金實則不鳴，金破亦不鳴。金實者，以肺中有邪，非寒即火；金破者，真陰受損，非氣虛即精虛也。寒邪者，宜辛宜溫；火邪者，宜甘宜清；氣虛者，宜補陽；精虛者，宜補陰。咳嗽聲啞，此火爍金也。金破而聲不鳴，宜清金保肺，滋陰降火為主，未見有陽虛而聲啞，補陽而聲出者，此亦杜撰語耳。

一、外邪證多有誤認為勞傷而遂成真勞者，必其人氣體柔弱，醫家望之已有成心，見發熱認為火，見咳嗽認為勞，不明表裡，率用滋陰降火等劑。即如汝之外邪咳嗽而用歸地，豈不凝滯耶？俗云：傷風不愈變成勞。夫傷風豈能變勞？特以庸醫誤治耳。傷風咳嗽，而以歸地加入二陳湯治之，真庸醫也。

白話文：

一、如果咳嗽聲音沙啞，這是因為肺部屬金，肺金如果過於充實，那麼它就無法發出聲音；反之，肺金如果破損，同樣聲音也無法發出。肺金過於充實，可能是因為肺中有邪氣，這邪氣可能是寒邪，也可能是火邪；肺金破損，則是真陰受到損傷，可能是氣虛，也可能是精虛。對於寒邪，應使用辛溫之藥物；對於火邪，則需使用甘涼之藥物；若氣虛，則需補充陽氣；若精虛，則需補充陰液。咳嗽聲音沙啞，這可能是由於火氣灼傷了肺金。如果肺金破損但聲音仍無法發出，應該以清肺保肺、滋陰降火為主要治療策略。從來沒有見過因陽虛導致聲音沙啞，然後通過補充陽氣就能使聲音恢復的情況，這只是一種臆測性的表述。

二、許多外部病邪的症狀往往被誤判為勞累所造成的真正勞損，這種情況必定是因為該人的身體素質比較柔弱，醫生在診察時已經有了先入為主的觀念，看到發熱便認為是火邪，看到咳嗽便認為是勞損，忽略了辨別內外之症，隨意使用滋陰降火等藥方。例如你出現的外部病邪咳嗽，卻使用了當歸和熟地，這樣做不是會使病情更加凝滯嗎？俗話說：風寒感冒久治不愈，會轉變為勞損。風寒感冒怎麼能轉變為勞損呢？這只是庸醫誤治的結果。對風寒咳嗽，卻加入二陳湯進行治療，這確實是庸醫的做法。

故於此證，當察在表在裡，及新邪久病等因，脈色形氣等辨，辨得其真，則但以六安煎、金水六君煎，或柴陳煎之類，不數劑而可愈矣。此等之方，皆非切中病情之藥，尚宜細細斟酌。

一、乾咳嗽證，在丹溪云：火鬱之甚，乃痰鬱火邪在肺中，用苦梗以開之，下用補陰降火，不已則成勞，須用倒倉法。此證多是不得志者有之。愚謂既云不得志，則其憂思內傷，豈痰火病也？又豈苦梗倒倉所宜攻也？憂思則氣鬱結而為火，肺中鬱火升騰而為乾咳，故用苦梗開其鬱火，使之外達，然後滋陰降火，此先後之法也。若竟以津液乾涸而用滋陰凝滯，其火焉得宣散？蓋乾咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然。

白話文：

因此，遇到這種病症，要先辨別是表證還是裡證，是新發的邪氣還是久病，以及脈象、面色、身形、呼吸等方面，要準確診斷。如果診斷準確，只要使用六安煎、金水六君煎或柴陳煎等方劑，往往只需服用幾劑就能痊癒。不過，這些方劑雖然有效，但並不是完全針對病症的藥方，還是需要仔細斟酌使用。

乾咳的病症，丹溪先生說：由於火氣鬱結過度，導致痰火鬱結在肺中，可以用苦梗來疏通，然後用滋陰降火的方法治療，如果不及時治療就會發展成勞損，需要用倒倉法。這種病症多見於不得志的人。我认为，既然说是不得志，那么应该是忧思伤了内脏，怎么会是痰火病呢？又怎么会需要用苦梗和倒倉法来攻邪呢？憂思会造成气机郁结而化火，肺中鬱火上升而导致乾咳，所以要用苦梗疏通郁火，使其宣泄出来，然后滋阴降火，这是先後治疗的方法。如果直接用滋阴的药物，反而会凝滞火气，火气怎么能够宣泄呢？其实，乾咳的原因是肺中津液不足，枯竭所致。

內有鬱結之火。此係內傷虧損，肺腎不交，氣不生精，精不化氣，此二句，老生常談。所以乾澀如此。鬱火煎熬，所以乾澀。但其有火無火，亦當辨治。動輒言有火無火，未有無火而為乾咳嗽者。若臟氣微寒者，非辛不潤，故必先補陽，自可生陰。補陽氣可以生陰，非熱藥可以生陰。

不明大理，焉可立方治病？若兼內熱有火者，須保真陰，故必先壯水，自能制火。必宜清火，則肺不受爍。若以此證而但知消痰開鬱，將見氣愈耗，水愈虧矣。氣降則痰降，開鬱則火散而不爍肺。《內經》所謂諸氣膹郁，皆屬於肺。鬱火乾咳，先宜開鬱清火。若照景岳治法，殺人多矣。

白話文：

身體內部有鬱結的熱氣，這是由於內傷導致虧損，肺腎功能失調，氣無法生精，精也無法化氣，這都是老生常談的問題。因此才會出現乾燥的症狀。鬱結的熱氣煎熬著身體，所以才導致乾燥。但究竟有沒有火氣，也要仔細辨別。不能一味說有火氣或沒有火氣，因為也有人沒有火氣卻出現乾咳。如果臟腑氣虛寒，需要辛溫藥物來滋潤，所以必須先補陽氣，才能生陰。補陽氣可以生陰，但並不是用溫熱藥物就能生陰。

如果不清楚病情的根本原因，怎麼能隨便開藥治病呢？如果同時伴隨內熱火氣，就要保護真陰，因此必須先滋養腎水，才能控制火氣。一定要清熱，才能防止肺部受損。如果只知道消痰開鬱，卻忽略了滋養氣血，就會導致氣更加虛耗，腎水更加虧損。氣向下運行，痰也能向下排出；開鬱消火，就能防止火氣灼傷肺部。《黃帝內經》說，各種氣郁結在一起，都會影響肺部。鬱結火氣導致乾咳，首先要開鬱清火。如果按照景岳的治療方法，會造成很多病人死亡。

2. 辨古

河間曰：咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷於肺氣，動於脾濕，咳而嗽也。脾濕者，秋傷於濕，積於脾也。故經曰：秋傷於濕，冬必咳嗽。此咳嗽之大旨。大抵素秋之氣宜清肅，而反動之，氣必上衝為咳嗽，甚則動於濕而為痰也。濕生痰也。

愚觀河間此說，謂治嗽當先治痰，因以南星、半夏之屬為主，似得治嗽之法矣。此其意謂嗽必因痰，故勝其痰而嗽自愈，則理有不然也。王節齋言之，景岳述之，而今又云理有不然。河間因《內經》秋傷於濕，冬必咳嗽，故將《內經》之旨闡發而為治，不講外感風寒也。咳嗽而云痰，痰之生也，由於濕之故。

白話文：

河間認為，咳嗽指的是沒有痰卻有聲音，是肺氣受損、無法清除所致；嗽指的是沒有聲音卻有痰，是脾濕氣盛導致痰液產生；咳嗽則是有痰又有聲音，是因為肺氣受損、脾濕氣盛，同時出現咳嗽和嗽兩種情況。脾濕氣盛的原因是秋季受濕氣侵襲，濕氣積聚在脾臟。所以古籍中記載：「秋傷於濕，冬必咳嗽」，這是咳嗽的根本原因。一般來說，秋季的氣候應該清肅，但如果反常地濕氣盛行，氣就會向上衝，導致咳嗽，嚴重的話會導致濕氣轉化為痰。

我觀察河間的說法，認為治療嗽應該先治療痰，以南星、半夏等藥物為主，似乎找到了治療嗽的辦法。他的想法是認為嗽一定是因為痰，所以去除痰液，咳嗽自然就會好轉，但這種說法並不完全正確。王節齋曾經提出過這個觀點，景岳也曾經闡述過，現在我也認為這種說法並不完全正確。河間根據《內經》中「秋傷於濕，冬必咳嗽」的記載，闡發了《內經》的理論，卻沒有考慮外感風寒。咳嗽產生痰液，是因為濕氣導致的。

蓋外感之嗽，因風寒在肺，則肺氣不清，所以動嗽，動嗽然後動痰。此風邪痰嗽之本，本於外感，非外感本於痰也。內有痰，故得風而嗽。若無痰，竟頭痛發熱矣，焉得咳嗽？又如內傷之嗽，必因陰虛，陰虛則水涸金枯，所以動嗽，脾虛腎敗，所以化痰。此陰虛痰嗽之本，本於內傷，非內傷本於痰也。

河間但議咳嗽屬痰，未講陰虛。若治陰虛咳嗽，必不用半夏辛散之藥矣。然治外感之嗽者，誠惟二陳之屬為最效。豈非治痰之藥乎？蓋南星、半夏、生薑、陳皮、枳殼之類，其味皆辛，豈非河間治痰之藥乎？辛能入肺散寒，寒邪散則痰嗽自愈，此正所以治本，治本不知何藥。而實非以治痰也。

白話文：

外感引起的咳嗽，是因為風寒侵入肺部，導致肺氣不清，因此才會咳嗽，咳嗽之後才會咳出痰。這類風寒痰嗽的根源在於外感，而不是外感源於痰。身體內部如果有痰，才會因為風寒而咳嗽。如果沒有痰，就只會頭痛發熱，怎麼會咳嗽呢？再比如內傷引起的咳嗽，一定是因為陰虛，陰虛則津液不足，導致肺氣乾燥，因此才會咳嗽。脾虛腎虧，則痰液難以化解。這類陰虛痰嗽的根源在於內傷，而不是內傷源於痰。

河間先生只談咳嗽屬於痰證，卻沒有提到陰虛。如果要治療陰虛引起的咳嗽，一定不會使用半夏等辛散的藥物。但是治療外感引起的咳嗽，確實以二陳湯之類的藥方最有效。這不是治療痰證的藥嗎？南星、半夏、生薑、陳皮、枳殼等藥物，味道都辛辣，難道不是河間先生治療痰證的藥物嗎？辛味能入肺散寒，寒邪散去，痰嗽自然就會痊癒。這正是治本的方法，卻不知道用的是什麼藥。實際上，這並不是以治療痰證為目的。

非治痰何以用二陳？若內傷陰虛之嗽，則大忌辛燥。河間但言外感之嗽。若內傷陰虛之嗽，必不用此藥矣。河間何以不察，而謂南星、半夏之屬但能治痰，豈果治痰之標便能治嗽之本乎？河間未嘗將此藥治陰虛咳嗽，何必罪之？

此辨甚覺牽強。河間但論咳嗽，《內經》言五臟皆令人咳，非獨肺也，將一陰虛咳嗽以駁之。河間但言六氣所傷，未及陰虛耳，觀前論可知矣，故丹溪出而治陰虛之嗽，補河間之未及也。

白話文：

治療咳嗽不應該只用二陳湯，如果內傷導致陰虛咳嗽，就絕對不能使用辛燥的藥物。河間先生只提到了外感引起的咳嗽，並沒有提到內傷導致的陰虛咳嗽，因此他認為南星、半夏等藥物只能治痰，不適用於陰虛咳嗽。但治痰並非治咳嗽的根本，河間先生也沒有用這些藥物治療陰虛咳嗽，為何要責怪他呢？

這樣的辯論顯得牽強。河間先生只討論了咳嗽，但《內經》說五臟皆可引起咳嗽，不只是肺臟，用陰虛咳嗽來反駁他顯得無理。河間先生只提到了六氣所傷，沒有提到陰虛，從他之前的論述就可以看出來，因此丹溪先生才出來治療陰虛咳嗽，補足河間先生的不足。