《雜病源流犀燭》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 噎塞反胃關格源流
噎塞，脾虛病也。反胃，胃虛病也。經云：三陽結謂之膈。三陽者，大腸、小腸、膀胱也。結者熱結也。小腸結則血脈燥，大腸結則後不便，膀胱結則津液涸，三陽俱結，前後秘澀，下既不通，必反而上行。所以噎食不下，即下而復出，乃陽火上行而不下降。據此，則噎塞、反胃，二者皆在膈間受病，故通名為膈也。
潔古分吐症為三，云上焦吐者，皆從於氣，食則暴吐，此即噎塞病也；中焦吐者，皆從於積，或先吐而痛，或先痛而吐，此病在中脘者，另詳嘔吐條內；下焦吐者，皆從於寒，朝食暮吐，暮食朝吐，此即反胃病也。王太僕亦以噎塞為食不得入，是有火，屬熱；反胃為食入反出，是無火，屬寒。
然其屬寒屬熱，不可盡拘。士材云：脈大有力，當作熱治；脈小無力，當作寒治。色黃而枯者為虛寒；色紅赤而澤者為實熱。以色合脈，以脈合症，庶乎無負，斯為通論。蓋二症由於脾胃，均有寒熱，各異陰陽。或陰傷火旺，法宜養血；或脾傷陰盛，法當溫補；或健脾理痰，不得偏任辛燥，有妨津液；或滋陰養血，不得偏任清潤，有害中州。此臨症權衡之要也。
茲試為分列之，噎塞原於脾家氣血兩虛，而多半由血液枯乾，蓋人臟腑之津液流行，灌溉百脈，皆賴脾胃運行，稍不運行，即津液壅滯，而陰血不榮，故患噎塞。推其原，或起憂鬱，至氣結胸中而生痰，痰久成塊，膠於上焦，道路窄狹，飲可下，食難入，病之初起有如此者（宜香砂寬中丸）；又或有脾氣虧敗，血液俱耗，胃脘乾枯，小便閉，大便如羊糞，隧道澀而成病（宜參用補氣運脾丸、滋血潤腸丸）。此皆病之所由來也。
至有由火熱之氣衝逆者（宜酌用四生丸），脈必數大；有由痰飲阻滯者，脈必結澀（宜先用來復丹控其痰，再用大半夏湯加茯苓，枳殼、竹瀝等）；有由七情鬱結者，脈必沉澀（宜香砂寬中丸）；有由瘀血積滯，陽無陰不能施化，陰失位，陽伏其中，傳化不變，反行上者，脈必芤澀（宜滋血潤腸丸）；有因噎而聲不出者（宜竹茹、五味、生薑）；有挾寒者，脈必沉遲（宜加用附、桂）；有挾熱者，脈必洪數（宜黃連、木通）；有飲食才下，痰涎聚住不得入，或雖入而涎沫隨出者（二症皆宜先用來復丹控去痰涎，再用大半夏湯加茯苓、枳殼、竹瀝、皂角、枯礬，以薑汁為丸）；有大便燥結，糞如慄塊者（宜開關利膈丸）。惟噎而白沫大出，糞如羊屎，為不治之症。
總之，因氣從氣治，因血從血治，因痰導之，因火壯水制之，不可專投辛香燥熱之品，以火濟火，至津液愈耗，大便愈結，甚而幽門不通，上衝吸門，便不可救矣。惟有一種胃陽火衰，不能運化者，可暫以辛溫開其結滯，繼仍以益陰養胃為主。
又有一等酒徒，日日狂飲，以致酒發熱，熱生痰，痰因火煎，膠結不開，阻塞道路，水飲下咽，亦覺痛澀，此便不得如液槁津枯之病，投以當歸地黃濡潤之品，恐血未必潤，反助痰而難愈也。其餘無論血液耗，胃脘枯，遂道閉，津液結為痰，臟腑不得津液之潤而成噎症者，治法始終以養血潤燥為主，而辛香燥熱之品，概勿輕下，且噎必兼塞。東垣云：堵塞咽喉，陽氣不得上出者名曰塞。
五藏之所生，陰也、血也，陰氣不得下降者名曰噎。六府之所生陽也、氣也，夫咽塞於胸膈之間，令諸經不行，口開目瞪，氣悶欲絕，當先用辛甘氣味升陽之品（宜人參、黃耆、升麻、柴胡、當歸、益智仁、草豆蔻），引胃氣以治其本，加通塞之藥以治其標（宜木香、麥芽，青皮、陳皮）。
寒月盛陰當瀉陰寒之氣（宜乾薑、吳萸），暑月盛陽當散寒氣，泄陰火之上逆（宜益智仁、川柏、青皮、陳皮）。冬三月，陽氣內藏，外助陽氣，不得發汗，內消陰火，勿令泄瀉，此閉藏固密之大要也（宜以吳萸湯）。夏三月，陽氣在外，陰氣在內，噎病值此時，天助正氣而挫其邪氣，不治自愈，或不愈者，陰氣太盛。正氣不伸耳（宜以四君子湯送利膈丸）。
凡飲食入胃，便吐涎沫如雞子白，蓋脾主涎，脾虛不能約束津液，故涎沫自出，非參朮益智不能攝也。有梅核膈音，喉中如有物，膈間痛死，血居多（宜昆布、當歸、桃仁、韭汁、童便，甚加大黃），亦或因痰結（宜滌痰丸）。《醫鑑》謂或結於咽喉，時覺有所妨凝，吐之不出，咽之不下，由氣鬱痰結而然者，正指此也。然此症總屬有形之物，故非血即痰，若氣則無形，其非梅核膈可知矣。
反胃原於真火衰微，胃寒脾弱，不能納穀，故早食晚吐，晚食早吐，日日如此，以飲食入胃，既抵胃之下脘，復返而出也（宜理中湯，甚加附子）。若脈數為邪熱不殺穀，乃火性上炎，多升少降也（宜異功散加連、沉、歸、地）。若口吐白沫。糞如羊屎則危，必須養氣扶陽，滋血益陰，則肺無畏火，腎漸生水，津液自能榮潤腸胃，而上亦能納，下亦能通矣。
如咽喉閉，胸膈滿，暫宜開疏結滯，然亦忌破氣過多，中氣至不能運（宜異功散加香、砂、枳、樸）。痰涎壅滿胸膈急先控之（宜來復丹），然後從中治之（宜滌痰丸）。亦有瘀血阻滯者（宜代抵當湯作丸，如芥子大，每三錢，去枕仰臥，細嚥之）。亦有蟲聚而反出者（宜牽牛丸）。
亦有火衰不能生土，其脈沉遲者（宜八味丸加沉香、砂仁）。李絳治反胃久閉不通，攻補兼施，每用小青龍丸，漸次加之，關局自透，再用人參利膈丸，然或服通劑過多，血液耗竭，轉加閉結，宜另治之（宜豬脂丸）。此外又有翻胃，或痰或熱壅阻隔間，故食入即翻而出，非如反胃之早食必晚吐，晚食必早吐也（宜清熱二陳湯）。
【脈法】《脈經》曰：趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨食，朝食暮吐，暮食朝吐，完穀不化，名曰胃反。《醫鑑》曰：噎膈反胃脈，浮緩者生，沉澀者死，沉澀而小血不足，脈大而弱氣不足。《入門》曰：大小腸膀胱三陽結熱，脈必洪數有力。
【噎膈反胃症治】丹溪曰：血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃相近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘少，若羊屎然，名雖不同，病出一體，其槁在賁門。食入則胃脘當心而痛，須臾吐出，食出痛乃止，此上焦之噎膈也。
或食物可下，難盡入胃，良久復出，其槁在幽門，此中焦之噎膈也。其或朝食暮吐，暮食朝吐，其槁在闌門，此下焦之噎膈也。又曰：張雞峰云，噎當是神思間病，惟內觀有養可以治之，此言深中病情。《醫林》曰：噎膈之症，不屬虛，不屬實，不屬冷，不屬熱，乃神氣中一點病耳。
《綱目》曰：噎病皆生於血枯，血枯則燥矣，得病情，合經旨者，丹溪一人而已。《醫鑑》曰：噎膈俱有五，五膈者，憂、恚、寒、食、氣也，在心脾之間，上下不通或結咽喉，時覺有所妨礙，吐不出，咽不下。五噎者，憂、食、勞、氣、思也，飲食卒然阻滯而不下。丹溪又曰：胃脘乾枯，古方用人參以補肺，御米以解毒，竹瀝以消痰，乾薑以養血，粟米以實胃，蜜以潤燥，姜以去穢，正是此意。
又曰：噎膈反胃藥，必和以童便竹瀝薑汁韭汁，多飲牛羊乳為上策，但不可用人乳，以有七情烹飪之火也，切不可用香燥藥，宜薄滋味，飲酒人加砂糖驢屎入內服，以防生蟲。
鰲按：噎塞反胃病，雖服藥痊愈，一年內切禁房欲，若犯之，必復發舊症而死，此所屢見者，非虛言也。
【噎膈反胃宜通大便】丹溪曰：嘔吐而大小便不秘，利藥所當忌也。若大小腸膀胱熱結不通，上為嘔吐膈食，若不用利藥，開通發泄，則嘔吐何由止乎。古人用三一承氣湯正是此意。
【噎膈反胃不治症】丹溪曰：噎膈反胃，年高者不治；下如羊屎者不治；不淡飲食，不斷房室者不治；氣血俱虛者，則口中多出沫但見沫多出者，必死。
鰲按：反胃病但吐白沫猶可治也，若吐黃沫必不可治矣。
【噎膈導引】《保生秘要》曰：行功宜帶飢，以雙手系梁，將身下墜，微納氣數口，使氣衝膈盈滿，兩腳踏步二九一度之數，郁膈氣逆，胃口虛弱，不藥而愈。
【運功】《保生秘要》曰：此症始行調息而坐，按周天計籌，咽神水一斤，意墜丹田，次守艮背，斡運絛胸，或捘或散，坐臥可行，有動有靜百日成功。
關格，即內經三焦約病也。約者不行之謂，謂三焦之氣不得通行也。惟三焦之氣不行故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰關。其所以然者，由寒氣遏絕胸中，水漿不得入，格因以成，熱氣閉結丹田，二便不得出關，因以成也。若但為寒遏而吐逆，病止曰格，以下不為熱秘也。
但為熱秘而無便，病止曰關，以上不為寒遏也。若寒既在上，熱又在下，病則曰關格，以上下俱病也。此症危急，法難緩治，宜先投辛香通竅下降之藥以治其上（宜沉香、丁香、藿香、蘇合香、蔻仁、蘇子、冰片、生薑、陳皮），次用苦寒利氣下泄之藥以通二便（宜大黃、黃柏、知母、牛膝、木通、滑石、車前子）。蓋症既危急，縱有裡虛，亦須通後再補也。
而潔古、云岐、士材輩，則又單以不得小便為關。夫不得小便且為關，大小便俱不得，非關病之尤甚者乎（宜調中益氣湯加檳榔以升降之）。宜丹溪兢兢於此，而以為此症多死也。然而古人竟用盪滌下行之法，誠為盡善（宜芒硝湯、大承氣湯）。其或元氣素虛，當於補益中以升降之（宜調中益氣湯加檳榔）。
其有痰涎壅塞者，又當於滲利中開散之（宜枳縮二陳湯）。此皆當細察而酌治之者也。
【脈法】《內經》曰：人迎脈大於氣口四倍，名曰格。氣口脈大於人迎四倍，名曰關。又曰：關格宜吐瀉。
【關格原由】《靈樞》曰：邪在六腑則陽脈不和，陽脈不和，則氣留之而陽脈盛矣。邪在五臟，則陰脈不和，陰脈不和，則血留之而陰脈盛矣。陰氣太盛，則陽氣不得相營，故曰格。陽氣太盛，則陰氣不得相營，故曰關。陰陽俱盛，不得相營，故曰關格。關格者，不得盡其命而死矣。